有创心血管监测并发症

有创心血管监测的并发症 第二军医大学附属长海医院麻醉教研室 麻醉科邓小明 围手术期经常应用直接血管内测压监测 包括直接动脉压 中心静脉压和肺动脉压等 这些监测技术对于评价病人心血管功能以及药物治疗效果方面具有重要的作用 但是它们属有创监测 可能带来一些严重的甚至威胁生命的并发症 动脉导管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症肺动脉导管监测 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 目前尚无明确的试验用于预测远端肢体是否发生缺血 人们广泛采用Allen试验 Allen试验并没有明确指出手部驱血后释放尺动脉多长时间手部颜色应该恢复 Bedford认为15秒时间太长 5秒比较理想 侧枝循环 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 对于无意识或不能合作的病人很难进行Allen试验 但是可选用其它评价侧枝循环的方法 如用手指压住桡动脉使其暂时闭合 然后用超声探查手部的逆向血流 脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估拇指搏动性血流情况 另外一个方法是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动 如果不能扪及逆行的动脉搏动 则建议采用其它动脉或另一侧手 如果两手侧枝循环都很满意 那么宜选用非优势侧的手行桡动脉插管 侧枝循环 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 桡动脉插管导致血栓形成的发生率与留置导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关 导管的材料亦影响血栓形成的发生率 引起导管相关性动脉血栓形成发病率升高的因素包括 留管时间大于20h 聚乙烯导管 而非聚四氟乙烯导管 间歇冲洗 而非持续冲洗 18G导管 而非20G导管 女性患者 导管逐渐变细 而不是平直的 Allen试验异常 手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危险 血栓形成 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 动脉置管后为保持导管通畅 防止动脉血栓形成 有必要应用肝素化盐水溶液冲洗 有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动脉导管的间歇性冲洗有关 而应用连续冲洗装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发生率 研究证实推注3ml冲洗溶液可引起血凝块逆行栓塞脑循环的危险 因此桡动脉插管宜应用少量 1 3ml 溶液缓慢冲洗 右臂及近心端部位 如肱动脉 腋动脉 留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大 这是由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位 冲洗 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严重后果之一 其中插管处远端皮肤缺血的发生率最高 掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发生率为0 5 3 而在桡动脉血栓形成患者中的发生率为10 血管造影和尸体解剖均证实 在桡动脉插管引起的血栓形成时桡动脉向皮肤供血的穿支可发生闭塞 Johnson认为在冲洗溶液推注过程中 皮肤穿支如果剧烈开放就特别容易发生该并发症 应用较小动脉导管降低这种并发症发生率 皮肤缺血 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 动脉插管引起桡动脉血栓形成需要一定的时间 Kim等研究认为 该动脉闭塞时间平均为13天 桡动脉闭塞后短期内不能通过插管再通方法使远端末稍血流再通 如果患者在桡动脉留置导管期间出现远端血管缺血 则应试着拔出导管 取出血栓 有时 也可在拔出动脉导管的同时用注射器抽吸导管 以试图吸出血栓 动脉导管取出后 则需行动脉切开术 清除血管中血凝块 处理 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 尺动脉亦可用作直接动脉测压的穿刺部位 Husum和Palm认为 只有12 的手是以尺动脉供血为主 所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小 但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管 另外 尺动脉在手腕部有尺神经伴行 因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 肱动脉较粗 其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压 肘部侧枝循环丰富 肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血 当然 与桡动脉置管测压一样 肱动脉导管留置时间越长 并发症发生率就越高 Comstock等在29例患者应用20G导管行肱动脉穿剌置管测压 结果仍有41 患者发生肱动脉闭塞 其中有3例桡动脉闭塞和5例尺动脉闭塞 他们认为桡动脉插管造成的损伤小于肱动脉 这可能由于清醒病人难以保持肘关节不动 而更易保持腕关节不动 因而肱动脉内膜更易被导管损伤 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 腋动脉相对更粗 报道的血栓形成发生率很低 腋动脉内径粗 血栓不易形成 而且它接近主动脉弓 在低血压时比外周动脉更容易插管 这也要求操作时绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内 否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞 也因此常用左侧腋动脉插管 左侧腋动脉插管时导管的尖端有可能进入头臂动脉 腋动脉插管引起血液从腋动脉中渗到周围神经血管鞘内从而造成神经血管的损伤比血栓形成更为常见 所以 选择合适的最小导管 常用20G的小儿中心静脉导管 和采用无损伤插管术可减少这种血液外渗而造成的术后血肿形成及可能的神经损伤 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 由于创伤 以往曾插过导管或烧伤等不能应用上肢动脉进行穿剌插管测压时 亦可选用足背动脉 但是它相对较细 血栓闭塞的发生率为8 25 可能导致脚和足趾的缺血性损伤 Husum等研究认为 压迫足背动脉后大拇趾灌注障碍 即收缩压 40mmHg 的发生率为21 因此 为避免缺血性并发症 动脉插管前应保证存在侧枝循环 用手指同时压住足背动脉和胫后动脉 直到大拇趾颜色变白 然后放开胫后动脉 如果足趾颜色在5秒钟内不能恢复 则说明其侧枝循环不良 应选用其它部位作动脉插管 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 该动脉位于外踝近端 也可用于插管 此血管较细 约12 的患者触及不到该血管 43 患者该血管不太明显 所以需要有经验者进行操作方可成功 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉 利用股动脉进行动脉插管尚有诸多争议 股动脉用于动脉造影时 该动脉管腔闭塞和假性动脉瘤的发生率高 需要手术治疗以防止末梢血管缺血 但是 股动脉仅仅用于心血管监测时 主要并发症明显降低 值得注意的是股动脉易出现粥样斑块性损害 这有时使动脉插管困难 并且加速血管闭塞以及远端血管栓塞 股动脉插管后发生缺血性病变 并且需要取栓术进行治疗的发生率为0 5 而短暂性自限性血管供血不足的发生率亦是0 5 14G 20G导管的缺血性损害发生率无显著差异 这提示动脉粥样硬化在股动脉插管后血栓形成中可能较其他外周动脉起到更为重要作用 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 局部感染全身感染 用于动脉监测的导管可以成为局部和全身感染的来源 尤其是放置时间较长时 留置导管数天后 穿刺点局部感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌 用于控制表面感染的抗生素越来越受到重视 但是结果却很不明确 碘呋和三联抗生素 多粘菌素 杆菌肽 新霉素 软膏可将局部感染率从6 5 分别降至3 6 和2 2 很多应用碘伏后发生的感染是非致病性葡萄球菌 而应用三联抗菌素软膏后的感染则倾向于G 病原菌 因此 该项研究推荐血管内穿刺部位宜应用碘呋软膏 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 局部感染全身感染 全身感染也是留置导管的一个潜在危害 通常是由于细菌通过不清洁的三通或压力换能器进入体内 偶而也是无菌操作不严格所致 减少动脉置管后感染并发症的方法包括 插管时戴无菌手套 应用碘呋消毒 铺无菌巾单 尽可能采取经皮插管术 局部应用碘呋软膏 保留三通帽 每日检查穿刺部位 有下列情况时拔管 局部变色 疼痛或有脓液形成 病人有败血症表现 需进行导管培养 留管时间超过三日 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 动脉内注射硫喷妥钠可产生的严重并发症 足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前侧与外侧皮肤严重坏死 导管本身可能堵塞动脉管腔 使得氯胺酮在进入微血管前逆血流而行 这种损害需要5周左右时间才能痊愈 如果外周动脉导管形成血栓 则逆行血流可发生更严重的后果 包括中央及脑部循环栓塞 使远端血管或脑部缺血 因此 动脉留置导管内注射时应小心缓慢 并且动脉导管的三通都应明确标记 以防被人误当作静脉通道使用 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 许多临床医师都认为动脉内直接测压是精确测量血压的 金标准 不少临床医师希望外周动脉插管不仅可以显示精确的收缩压 平均压和舒张压 而且可以通过计算脉搏压力曲线下面积显示心排出量 通过脉搏曲线的上升支估计心肌收缩力 以及通过二波脉切迹的形态或 和 舒张期压力下降的斜率反映外周血管阻力 尽管这些参数都可由主动脉弓的微换能器估算出来 但是外周动脉插管中唯一能可靠测量的数据是平均动脉血压 从主动脉弓到临床所测压力的未梢动脉 动脉脉搏 压力波呈现一系列连续变化 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 主动脉根部的脉搏 压力波其实是以下三种现象的结果 左心室的每搏量 主动脉的舒张 血液进入主动脉分支的流量 事实上 主动脉血流是心室泵血后主动脉弹性回缩的结果 而并非主动脉压力波的作用 这样 血流就比脉搏 压力波慢很多 0 5vs10m s 足背动脉甚至在心室收缩完成前就出现脉搏压力波 外周观察到的脉搏 压力波与左室心搏量的关系甚小 片面依赖外周脉搏压力波形曲线下面积估计心室作功可能产生严重错误 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 波形演变脉搏 压力波自主动脉根部传出后渐窄 并呈进行性收缩压上升和舒张压下降 多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的 所以理解这一现象非常重要 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 换能器的高度电子标定与静态标定一次性塑料圆顶持续冲洗装置衰减共振频率的反应 现代压力换能器是精密的电子仪器 它能对变化超过100Hz速率的变化压力做出相应的反应 但是 用塑料圆顶 延长管 三通和冲洗装置连接压力换能器与插管动脉时 换能器冲洗系统的频率反应就会降至动脉脉搏压力波中所见的数据 腋动脉脉搏压力波的峰频率为15 19Hz 而尺动脉和足背动脉的该峰值可能较高 因为收缩压力波在这些部位急剧上升 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 换能器的高度电子标定与静态标定一次性塑料圆顶持续冲洗装置衰减共振频率的反应 当监测系统的固有频率接近动脉分支部位的频率时 监测系统就会开始出现共振 结果是将动脉脉搏压力波中的频率进一步放大到最高水平为使监测系统固有频率最大 应使用尽可能短的延长管 为使监测系统的顺应性最小 应排除所有气泡并使用非常硬的导管 监测系统中的气泡可增加衰减 但是也会降低该系统的固有频率 从而加强收缩压的放大 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 换能器的高度电子标定与静态标定一次性塑料圆顶持续冲洗装置衰减共振频率的反应 与共振不同 衰减是波形逐渐减弱 典型的衰减系统 衰减系数 1 0 表现为一种缓慢振荡的平均压力波形 最佳的衰减系数通常为0 6 0 7 此时 波形精确地重复出现 超射最小 然而 大多数监测系统的衰减系数只有0 2 此时 系统只能在接近其固有频率的1 5时才能准确地测量快速波动的压力 因此 固有频率为30Hz的监测系统从6Hz才开始表现收缩压放大 而动脉分支上的频率正好与之相同 结果收缩压超射 不准确 由收缩压计算而得到的血流动力学参数亦不准确 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 换能器的高度电子标定与静态标定一次性塑料圆顶持续冲洗装置衰减共振频率的反应 采用持续冲洗装置有助于避免衰减 或避免导管尖端血栓引起的远端栓塞等并发症 同时也可用于检查动脉压监测系统的共振和衰减特性 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 换能器的高度电子标定与静态标定一次性塑料圆顶持续冲洗装置衰减共振频率的反应 一次性塑料圆顶是利用一层塑料薄隔膜盖住压力换能器膜 正因为如此特点而可能产生数据误差 最明显是当圆顶可能没有紧密地安装好 而常规监测过程中稍许移动 则可能造成血压突然明显地下降 而脉搏压力波型可能不变 这如同于手术床突然下降 而换能器仍留在固定架上 此时压力会突然下降 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 换能器的高度电子标定与静态标定一次性塑料圆顶持续冲洗装置衰减共振频率的反应 现代血压监测系统所采用的电子标定方法方便 所以许多医生可能会在错误的信息基础上做出错误的判断 所有压力换能器都应该至少每天一次用水银压力计进行静态标定 只有用这种方法才能排除临床监测系统中零点误差 动脉导管的并发症 血栓栓塞 感染 动脉注射有害物质 压力数据的误解 误解的原因主动脉根部脉搏压力的测定波形演变人为的误差 换能器的高度电子标定与静态标定一次性塑料圆顶持续冲洗装置衰减共振频率的反应 应当认真地注意压力换能器的高度 病人仰卧时 通常腋中线与左心房的水平一致 并常作为校零的指示位置 换能器比心脏水平每低13cm 血压读数就会上升10mmHg 相反 换能器高于或校零时高于心脏水平 血压读数就会下降 必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压 因此 当病人处于极端的体位时 血压换能器就应当放置在循环系统的最高水平 以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压 如坐位或截石位 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤空气栓塞 锁骨下静脉穿刺并发症的发生是与操作人员的经验成一定反比 经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片 特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过 这样必须推迟手术开始时间 正压通气情况下有张力性气胸的危险 尤其是在应用笑气时 锁骨下动脉误穿后不易压迫止血 并且往往难以诊断手术中发生的纵隔大量出血 但是该导管可以固定在胸前壁上 是长期胃肠外营养的最好途径 另外 严重低血容量情况下 由于锁骨下静脉周围组织对该静脉起到牵拉支持作用 使其不会象其它静脉那样塌陷而能保持开放 此时锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部位 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤空气栓塞 与其它静脉插管技术一样 避免插管并发症发生的基本措施是尽可能使静脉变粗大 因此 在进行静脉穿刺时 应常规给予头低位和Valsalva动作 尽管前斜角肌将锁骨下静脉与锁骨下动脉分开 但是误穿动脉和血肿形成的发生率仍有1 3 锁骨下静脉插管病人血胸或误伤胸导管而引起乳糜胸的发生率达2 其它少见的穿剌所致并发症包括臂丛神经麻痹 纵隔出血和动静脉瘘形成 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤空气栓塞 开始时锁骨下静脉是经粗大的穿刺针内置入导管 这种方法还可引起空气栓塞和导管栓塞 空气栓塞是在静脉压低于大气压 且穿刺针尖在静脉内而针尾却没有被导管或注射器堵住的情况下发生的 此时 标准14G穿刺针每秒钟可有100ml空气被吸入 该数值大于平均致死量 预防措施包括 病人头低位 与穿剌针连接的注射器拔去同时进行Valsalva动作 直至置入导管或导丝 有呼吸困难的心力衰竭病人危险性更大 因为这些病人不能长时间摒住呼吸或 和 保持头低位 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 误穿颈动脉气胸神经损伤胸导管损伤静脉空气栓塞 18G或16G中心静脉穿刺针误穿颈总动脉并不象7F肺动脉导管鞘误插入颈总动脉那样严重 但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有经验者穿剌时误穿颈总动脉的发生率约为4 7 颈内静脉置管引起的其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤 椎动脉或头臂动脉损伤 有人建议应用超声技术确定颈内静脉及其与颈总动脉的关系 仅用手指触摸颈总动脉可能帮助不大 因为这可压迫颈内静脉而使得穿剌插管更为困难 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 误穿颈动脉气胸神经损伤胸导管损伤静脉空气栓塞 颈内静脉穿剌置管时气胸的发生率较低 接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为0 3 从理论上说 环状软骨水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低 后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套囊的可能 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 误穿颈动脉气胸神经损伤胸导管损伤静脉空气栓塞 颈动脉鞘深处有诸多神经 这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫 这些神经包括喉返神经 交感神经干 颈丛和膈神经 一般来说 反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经 应再次强调的是 最好预防办法是插管前使静脉尽可能充盈 患者应处于能忍受的头最低位 并且穿刺插管时进行Valsalva动作 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 误穿颈动脉气胸神经损伤胸导管损伤静脉空气栓塞 有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管 胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉 因此左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查 高位入路 前路 行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 误穿颈动脉气胸神经损伤胸导管损伤静脉空气栓塞 正如锁骨下静脉穿刺可能发生空气栓塞一样 颈内静脉穿刺置管亦有空气栓塞的危险 另外 如果在患者站立位时颈内静脉导管连接处脱开 又没有对病人进行持续监测 则空气就可迅速地进入该静脉 并突然发生心脏失代偿 颈外静脉和肘前静脉易于萎陷 在导管接口意外脱开后造成空气栓塞的机会很小 因此 中心静脉穿刺置管时 都应该用锁定式连接装置或 和 缝线固定 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 应用柔韧的J 导丝有利于经颈外静脉进行中心静脉置管 其成功率约为90 而应用J 导丝以前 其成功率仅有50 70 应确认选用的颈外静脉清晰可见 一般采用交替捻转与送入J 导丝的方法可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与锁骨下静脉交汇处的锐角 然后再将中心静脉导管通过J 导丝导入上腔静脉 如果J 导丝插入过深 20cm 它就可能碰到右心房或右心室 引起心律失常 如果遇到阻力后仍要硬往里送 或进入了非中心性静脉部位 则J 导丝有可能打折或打结 送导丝遇到阻力时 导丝必须轻柔地退出和 或 旋转 然后小心地再往前送导丝 如果退导丝有阻力 则导丝可能已打折或打结 此时可经导丝置入8F的血管扩张器 在轻柔地后退导丝的同时 将血管扩张器小心地往里送 这有可能将导丝打结松开 如果该方法无效 则需摄胸片或作荧光镜检查以确定问题所在 颈外静脉表浅 且易显露 其周围仅为皮下脂肪所包绕 与其它重要结构的距离较远 为中心静脉置管的一条安全途径 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 经肘前静脉 即贵要静脉 入路可能是中心静脉置管技术时创伤最小的方法 利用柔韧的J 导丝 其成功率为90 不用J 导丝 导管往往会不能通过腋部 其成功率仅为50 60 置管前插入J 导丝可在较细的肘前静脉导入较粗的中心静脉导管 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 导管尖端可能戳穿中心静脉或右心房 引起血胸或心包压塞 新型的多孔导管较硬 越靠近尖端越细 其侧孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液 并能传递静脉波形 因此有时不易发现该并发症 锁骨下静脉和颈内静脉导管一般不应置入20cm以上 从肘前静脉置入的中心静脉导管可能更危险 因为在上臂活动时 该导管尖端位置可移动10cm以上 一般来说 导管尖端越软越钝 插入深度越浅 导管腔越少 则穿孔的可能性就越小 导管尖端戳伤多孔导管左侧颈外静脉置管静脉穿孔和心包压塞感染预防措施导管相关性败血症其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 左侧颈外静脉置管从左侧颈外静脉置入中心静脉导管可以引起对侧 右侧 血胸 当该导管自左锁骨下静脉向右行时 尖端可能损伤上腔静脉右后壁 并造成穿孔 应用15cm长的导管时 这种可能性更大 因为该导管尖端不能向右心房方向打弯 而20cm长的导管则可在该部位弯向右心房的方向 离体研究表明 导管尖端与血管壁的夹角 40 时 则导管尖端穿孔的危险就会增加 如果胸片上出现这种情况 就应将导管定位或重新放置 导管尖端戳伤多孔导管左侧颈外静脉置管静脉穿孔和心包压塞感染预防措施导管相关性败血症其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 死亡率高达80 95 病人常在穿刺置管1天后才开始出现临床表现 有时诊断很困难 一般来说 自导管近心腔易于回抽静脉血 并可显示中心静脉压数据和中心静脉波形 则表明该导管在静脉内 如果静脉压迅速上升和 或 回抽静脉血困难 则提示导管已经漂移至静脉腔外 治疗方法是及时有效地引流 包括心包腔内与胸腔内的引流以及拔出导管 大多数病例并不需要手术探查 导管尖端戳伤多孔导管左侧颈外静脉置管静脉穿孔和心包压塞感染预防措施导管相关性败血症其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 感染是中心静脉导管另一严重的并发症 严格的无菌操作下 中心静脉导管可保持无感染 长期用于胃肠外营养 但是2 4 的危重病人置入的导管可在2 4日后即成为感染病灶 皮肤微生物 通常是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常见的导管感染病原体 当然 这些微生物可以来源于病人或进行穿剌置管操作的医务人员 因此 静脉穿刺置管过程中以及穿刺置管后都应严格无菌技术 导管尖端戳伤多孔导管左侧颈外静脉置管静脉穿孔和心包压塞感染预防措施导管相关性败血症其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 大多数权威机构建议无菌穿刺技术 放置中心静脉导管后 在穿刺部位使用碘呋软膏 并贴上无菌的不透水敷料 还建议每日都必须严格无菌操作换敷料 并且除非无其它部位可用于中心静脉穿刺置管 否则留置导管时间最多不超过2 4日 在实际工作中往往留置导管时间较长 重要措施是相对制动 不洁净的三通或静脉输入液体中的细菌可污染中心静脉导管和肺动脉导管 为减少这种危险 尽量不要通过这两条导管输入含脂类的液体和血制品 亦应避免经连接管注射药物 每24小时应该更换冲洗液和连接管 导管尖端戳伤多孔导管左侧颈外静脉置管静脉穿孔和心包压塞感染预防措施导管相关性败血症其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 患有感染率低的疾病患者出现菌血症时 则应怀疑导管相关性败血症 如果停止输液就可立即终止临床表现 那么应考虑所输液体污染 尤其是克雷白杆菌属 这类微生物对含葡萄糖的液体具有特殊的亲和力 从远端感染灶如尿路感染的细菌而引起的中心静脉导管继发性感染并非少见 如果应用敏感抗生素治疗后仍然存在菌血症 则应拔去中心静脉和所有其它血管内的导管 并留作定量培养 导管尖端革兰氏染色为诊断导管相关性感染的一个快速而准确的方法 导管尖端戳伤多孔导管左侧颈外静脉置管静脉穿孔和心包压塞感染预防措施导管相关性败血症其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 中心静脉穿刺置管时其它少见的危险并发症包括 导管插入右心室时心脏早搏 中心静脉长导管在肩部或肘部移动时漂入右心室 颈内静脉和锁骨下静脉导管与冲洗灌注管子脱掉时可能导致空气栓塞 而三通连接管能降低这种危险 另一个并发症是置入导管的静脉血栓形成 轻者肘前静脉不适 重者颈内静脉或上腔静脉闭塞 后者一般需经过一定时间才发生 所以病人病情有相关变化时应拔去中心导管 导管尖端戳伤多孔导管左侧颈外静脉置管静脉穿孔和心包压塞感染预防措施导管相关性败血症其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 长时间以来人们采用水柱测压计测定中心静脉压 其零点在腋中线 由一根充满液体的延长管与中心静脉插管相连 虽然该装置可反复在心脏水平测压 但是它不能连续读数 也不能持续冲洗以保持导管通畅 并且该测压单位是cmH2O而非mmHg 这就难以将之与肺循环和体循环的血流动力学指标联系起来 另外 水柱测压时不会显示压力波型 从而影响某些并发症的诊断 如导管尖端位于右心室 结性节律时逆行 V波 引起的中心静脉压增高 房室分离时出现的 佳能A波 以及导管尖端漂至血管外所造成的出血或心包压塞 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 静脉压通常较低 3 2mmHg 因此为了保证所测得压力数据精确 换能器应始终准确地定标在零点 监测系统所测得的数据没有漂移 监测系统在零点与空气相通时 应始终显示压力为零 当手术床升高或降低时 如果换能器或水柱测压仪零点位置不随病人一起升降 则中心静脉压会发生更加明显的突然改变 在零点位置不变的情况下 病人每升高或降低10cm 中心静脉压就会升高或降低7 4mmHg 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 气道压的改变也可影响所测得的中心静脉压 正压通气和呼气末正压时平均气道压升高可使中心静脉压增高 后者不能误解为血容量或 和 心肌作功方面的变化 反之 病人在手术后由正压通气恢复至自主呼吸时 其中心静脉压可突然下降 此时不可误解为突然发生低血容量 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉贵要静脉导管并发症数据转换换能器的位置气道压左右心室的差异 解释中心静脉压时最严肃的问题也许是中心静脉压是否能真正反映左室作功 在诸如急性心肌梗死和肺心病的情况下 左 右心室的功能有着显著的差别 中心静脉压的变化可能并不反映血容量状态或左室收缩功能 尤其是该参数在决定临床治疗中起到最重要的作用时必须认识到这一点 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 导管鞘位置错误空气栓塞心血管的应激反应 多数肺动脉导管置入错误均与针尖位置不在静脉内有关 包括误入颈总动脉 纵膈和胸膜腔 甚至蛛网膜下腔 大多数权威机构建议导丝插入前应确认在预定静脉中 简单的方法是回抽出暗红色血液 另外 在置入导丝前应测定静脉压 以排除插入动脉的可能 扩张器或导管鞘误入颈总动脉或锁骨下动脉是一个非常严重的并发症 往往需要急症修补血管缺损 如果只是简单地外部加压来阻止血肿形成 就很可能形成动静脉瘘 即使导丝顺利地置入预定的静脉 锐利的扩张器或导管鞘仍可能造成大静脉或上腔静脉穿孔而形成大血肿 尽管导管尖端可能顺利地置入右心室或肺动脉 但是通过监测导管近端和远端侧孔压力亦可怀疑导管放置位置是否错误 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 导管鞘位置错误空气栓塞心血管的应激反应 最好的预防方法是在中心静脉与大气相通时保持头低位和Valsalva动作 空气栓塞可能更容易发生在术后导管鞘侧孔用于输液时 当患者处于头高位或其静脉压低于大气压时 空气可通过隔离空气与导管鞘的防漏破损膜而进入静脉 因此有人建议肺动脉导管拔出后宜用导管鞘帽关闭导管鞘开口以防止空气栓塞 导管鞘可能导致术后致命性静脉空气栓塞 且其坚硬性可能造成上腔静脉戳伤 所以宜尽早拔出 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 导管鞘位置错误空气栓塞心血管的应激反应 导管鞘置入时 病人往往有不同程度的紧张和不适 表现为心率压力乘积明显上升 可能引起病人一些不良反应 如心绞痛或冠状动脉缺血等 有人认为加大术前用药量 再静脉内给予硝酸甘油后经皮穿刺插管并不增加心肌氧耗量 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 导管鞘置入时 病人往往有不同程度的紧张和不适 表现为心率压力乘积明显上升 可能引起病人一些不良反应 如心绞痛或冠状动脉缺血等 有人认为加大术前用药量 再静脉内给予硝酸甘油后经皮穿刺插管并不增加心肌氧耗量 心律失常导管扭曲预防性应用利多卡因束支传导阻滞完全性心脏阻滞导管打结 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 导管在右心室内扭曲可造成心室异位节律 但是如果发现导管插入的长度超过了测定肺动脉闭合压 PAOP 所需长度 则很容易地处理该问题 心律失常导管扭曲预防性应用利多卡因束支传导阻滞完全性心脏阻滞导管打结 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 肺动脉导管致心律失常的发生率很高 这就要求预防性地应用抗心律失常的药物 如静脉内给予利多卡因 然而 应用利多卡因对所有病人的心室兴奋性影响不大 机械因素诱发的心律失常一般只需去除刺激因素或拔除导管即可 采取5 头高位右侧倾斜位可显著地降低恶性心律失常的发生率 同时 该方法亦有利于导管漂入 其他可降低心室应激性的方法还有 导管到达右心室后迅速插进导管并将气囊充盈以减少坚硬的导管尖端与右心室壁的接触 心律失常导管扭曲预防性应用利多卡因束支传导阻滞完全性心脏阻滞导管打结 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 束支传导阻滞亦是在肺动脉置管过程中的常见心律失常 约5 患者可发生右束支传导阻滞 一般无临床意义 但是当肺动脉导管触及右心室壁 且刺激到右束支传导系统时 原有左束支传导阻滞患者就可能出现完全性心脏阻滞 肺动脉导管触及希氏束亦可引起左束支传导阻滞 心律失常导管扭曲预防性应用利多卡因束支传导阻滞完全性心脏阻滞导管打结 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 原有传导阻滞患者在肺动脉置管过程中有发生完全性心脏阻滞的危险 因此 插管前就必须放置起搏电极 或应用起搏导管 或准备好起搏导线与起搏途径 如果插管前2周内放置过起搏导线 就应在X线引导下置入肺动脉导管 以尽量避免起搏导线移位 心律失常导管扭曲预防性应用利多卡因束支传导阻滞完全性心脏阻滞导管打结 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 导管打结亦是肺动脉插管时的严重并发症 导管打结一般发生在右心房或右心室 因为肺动脉导管插入过程中很容易在该部位扭曲 如果导管打结没有涉及心脏结构 则最多经静脉切开可取出 如果牵涉到心脏腱索或乳头肌 就必须在X线检查下评估具体情况 并尽可能用导丝和经股静脉向上插入的勒除器解开打结 很少需手术处理 但是 退出导管时应轻柔 同时气囊放空 以避免导管打结或伤及心内结构 如果退管有阻力 则进一步处理前必须摄胸片检查 心律失常导管扭曲预防性应用利多卡因束支传导阻滞完全性心脏阻滞导管打结 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 肺动脉破裂一般发生于肺动脉导管气囊放置或漂移至肺血管太远端 每根导管置入体内都会在因体温加热而从起始位置向远端漂移 并变得更加柔软 此时气囊充气就可能使远端肺动脉壁破裂 另外 此时气囊在肺小动脉充气 可能迫使导管尖端穿透血管壁 肺动脉穿孔原因预防措施危险因素处理气囊充气的其他问题血栓栓塞感染心脏创伤 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 由于体外循环结束后肺动脉穿孔的发生率高 所以一般认为导管尖端在体外循环期间向肺血管远端方向漂移了 因此 有人认为在体外循环开始时应常规地将导管退出5 7cm 降低肺动脉穿孔发生率的其它方法包括 尽量减少测定PAOP次数与气囊充气次数 尤其当肺动脉舒张压接近PAOP水平时 除测定PAOP外 保持气囊处于放气状态 气囊内注气时只注入1 5ml 肺动脉穿孔原因预防措施危险因素处理气囊充气的其他问题血栓栓塞感染心脏创伤 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 应注意肺动脉高压 老年患者和女性患者 肺动脉高压可促使导管向远端漂移 老年人血管往往呈退行性硬化 耐受气囊膨胀压力的能力下降 女性个体往往小于男性 因此肺动脉导管漂移至最有可能发生血管穿孔的远端部位的距离要短如果肺动脉导管置入过程中气囊没有按常规充气至1 5ml 则该导管放置的部位偏远 同样 导管放置于适当位置后气囊充气超过1 5ml 也可能造成血管穿孔 许多肺动脉穿孔都是由于不正确地操作导管及气囊所致 肺动脉穿孔原因预防措施危险因素处理气囊充气的其他问题血栓栓塞感染心脏创伤 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 肺动脉插管术引起的肺内出血的处理包括 抗凝病人使用鱼精蛋白 应用尽可能高的呼气末正压以压塞肺动脉裂口 利用纤维支气管镜和肺动脉造影确诊出血部位 如大量出血 可用气管内插管来隔离出血肺叶 必要时进行呼吸支持和心血管支持 如果以上措施无效 可考虑手术切除受累部位 肺动脉穿孔原因预防措施危险因素处理气囊充气的其他问题血栓栓塞感染心脏创伤 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 只要在充气时空气不多 单纯气囊破裂并不会造成严重后果 如果测不到PAOP波型 气囊充气时无阻力 则一般应怀疑气囊破裂 气囊注射器回抽到血液即可证实气囊破裂 过楔入压力波型有时亦提示气囊破裂 对于肺叶切除术后患者 肺动脉内气囊充气可能减少左心充盈 甚至引起血压突然降低 一些病人不能耐受肺动脉关闭 这可能是严重肺栓塞的体征 此时导管可用作注射溶栓药物 肺动脉穿孔原因预防措施危险因素处理气囊充气的其他问题血栓栓塞感染心脏创伤 肺动脉导管监测 肺动脉导管鞘有关的并发症置入肺动脉导管时的并发症肺动脉导管置入后的并发症数据误差 肺动脉导管插入后数小时内 导管尖端即可形成血凝块 如果该导管放置在肺动脉过深 或在颈内静脉 锁骨下静脉 上腔静脉或右心房的血凝块脱落时 该血栓即可能阻断肺血管灌