（医学课件）基层抗生素的临床合理应用幻灯片PPT课件

抗菌药物的临床合理应用 1 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素 即在安全的前提下确保有效 这就是合理使用抗生素的基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择抗菌作用强 血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症特别是联合用药指针 2 有关抗菌药物使用的法规与规范 中华人民共和国卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法 已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过 现予以发布 自2012年8月1日起施行 部长陈竺二 一二年四月二十四日 不合理使用抗生素完全可能构成医疗事故 3 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4 规范用药包括哪些方面 四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订1 品种选择 菌种及药敏2 给药剂量 治疗剂量范围内3 给药途径 口服 肌注或静脉 局部应用4 给药次数 按药代 药动学5 疗程 体温正常 症状消退后72 96h6 联合应用要有明确指征 单一有效则不联合原则 5 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本 必要时可多次连续采样送检 进行细菌计数 细胞学检查 革兰氏染色检查 涂片镜检 等 有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用 对于致病原中特殊种类 如 军团菌属 支原体 衣原体等 还应配合血清学检查进行诊断 基层医院条件所限一般采用经验用药但是必要的血尿常规胸片等仍不可缺 与抗生素应用相关的临床检查 6 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗生素使用理想目标 1 有效控制感染 达到最佳疗效 2 有效预防和减少抗生素的毒副作用 3 剂量和疗程合理 防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 选药 给药途径 给药方式合理 7 细菌耐药现象日趋严重 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 革兰阴性杆菌 8 滥用误区 抗菌药 消炎退热药抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染新 贵品种的疗效优于老 廉品种个人老经验就是真理 9 发热患者肯定存在感染 应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染 应使用抗生素只要有炎症 就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染 应使用抗生素使用激素患者 应使用抗生素 抗生素应用过程中的某些误区 10 例如上呼道感染要用抗生素吗 上呼吸道感染有80 以上由病毒引起 包括鼻病毒 冠状病毒 腺病毒 流感和副流感病毒 呼吸道合胞病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒等 另有2不到20 的上感由细菌引起 细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后 以溶血性链球菌为最常见 其次为流感嗜血杆菌 肺炎球菌 葡萄球菌等 偶或为革兰阴性细菌 也就是大部分情况下不要用 11 抗生素不是万能的 最近几年观察到我科出现脑出血或脑外伤术后多例几乎全耐鲍氏不动杆菌感染或只对多粘菌素E敏感的感染患者 外院携入和本院院内感染均有 难以控制的肺部感染 表现为持续性发热 在停用全部抗生素后逐渐痊愈 也有耐甲氧西林金葡菌 MRSA 在不用抗生素情况下自愈的例子 12 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 过去基层医院临床抗生素使用情况 普遍 大量 长时间 不规范地预防性使用抗菌药物 药物资源浪费巨大不重视 不了解抗生素药物的药动学 药效学 随意制订给药剂量 途径 分配方案和疗程 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用 不但是造成医药费用增加的重要原因 同时还可引发大量耐药菌产生 对社会造成危害 13 基层医院药物真的 不行 吗 有点老百姓说基层医院药物效果不好 还是你们 大 医院药真 但是真的有点冤枉了 同样是正规渠道的药品 就算是不同厂家怎么可能效果差别这么大 一部分与疾病的自然发展过程有关 但是我们没有正确选择和合理应用抗生素确实会影响治疗效果 下面内容比较枯燥希望大家共同学习首先来比较下给药方式不同 14 青霉素400万u bid青霉素200万u q6h 西力欣1 5g Bid 3 0g qd西力欣1 5g q8h 凯福隆2 0g Bid凯福隆2 0g q8h 头孢拉定6 0g qd 3 0 Bid头孢拉定2 0g q6h Bid q12h Tid q8h 医护人员认知不足 各种药物的特性规范用药的重要性 如果医生完全规范给药 实际上有阻力 造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物 方便 有效 经济 15 基层医院药物真的 不行 吗 以上两种用药方式总量是一样的但是 效果肯定是不一样的 同样品种不同给药途径副作用不一样同样品种不同的药物联用副作用不一样如头孢菌素类 特别是第一代头孢菌素 不可与高效利尿药 如速尿 联合应用 防止发生严重的肾损害 同样剂量不同浓度给药速度效果不一样 16 基层医院药物真的 不行 吗 同样剂量配置方法不一样效果也不一样比头孢类抗生素溶解后要尽早滴注 时间太长药物会引起分解反应 使药效降低 影响疗效及产生不良反应 一般酯配药后不要超过4小时不同的配制使用作用效果也不一样 青霉素适合在PH5 0到7 0PH之间使用在5 糖水中两小时青霉素含量仅剩67 而在盐水中4小时含量仍有99 17 抗菌药物 按杀菌活性分类 时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 18 抗菌药物 按杀菌活性分类 第一大类 时间依赖杀菌作用持续后效应 无或轻 中度b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 氨曲南 碳烯类 克林和大环 红 克 四环 链 万古在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间 T MIC 是与临床疗效相关的主要参数 PAE post antibioticeffect PAE也称抗生素作用后效应 是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 19 抗菌药物 按杀菌活性分类 第二大类 浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑投药目标达到最大药物接触 药物浓度越高 杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC 浓度时间曲线下面积 MIC 峰浓度 MIC是疗效相关的主要参数 20 比较空洞的理论 但是建议大家耐心看看 时间依赖性 非浓度依赖性 抗菌药物该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC 最低抑菌浓度 的时间而其峰浓度并不很重要 特点 1当血药浓度超过对致病菌的MIC 最低抑菌浓度 以后 起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强 而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关 2PAE 抗菌后效应 较短或没有PAE 抗菌后效应 主要包括 青霉素及半合成青霉素类 头孢菌素类 单胺类 碳青霉烯类 万古霉素 大环内酯类 林可霉素类等最佳给药方式 小剂量均匀分次给药 甚至持续给药浓度依赖性药物该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性 血药峰值浓度越高 对致病菌的杀伤力越强 杀伤速度越快 特点 1抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强 当血药峰浓度大于致病菌MIC的8 10倍时 抑菌活性最强 2有较显著的PAE 主要包括 氨基甙类 喹诺酮类和硝唑类等 最佳给药方式 采用分次给药 或联合应用其他抗生素 21 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 T MIC 血药浓度超过MIC的维持时间T MIC 血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值 即 MIC90 时间 浓度 22 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 内酰胺类 血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICT MIC 30 40 起效T MIC 40 50 保证有效细菌清除 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 23 临床常见抗生素药动学 药效学特点以及主要药效学参数 24 主要临床表现 用药期间饮酒 或接触酒精 表现为胸闷 气短 喉头水肿 口唇紫绀 呼吸困难 心率增快 血压下降 四肢乏力 面部潮红 多汗 失眠 头痛 恶心 呕吐 眼花 嗜睡 幻觉 恍惚 甚至发生过敏性休克 血压下降至60 70 30 40mmHg 并伴有意识丧失 容易误诊为急性冠脉综合征 心力衰竭等 另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量 饮酒量呈正比 饮用白酒较啤酒 含酒精饮料等反应重 用药期间饮酒较停药后饮酒反应重 25 主要抗菌药物的药效学参数 26 临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2 1 CraigWAetal PediatrInfectJ 1996 15 2562 CraigWARespirMed 95SupplA S12 19 discussionS26 272001 27 细菌学治疗失败 63 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌耐药菌 不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 30 40 临床显效不等于细菌学治愈 28 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 对于临床医生的潜在威胁 病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降 临床治疗的有效率下降实施医师法及 新条例 后 不规范用药易所造成的医疗纠纷 为了保护病人利益 医生切身利益 避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方 并督促护士严格执行医嘱 29 抗菌药物联合用药的指征 目的 发挥药物的协同抗菌作用 提高疗效 对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围 降低药物的毒副反应 延缓或减少细菌耐药性的发生 30 联合用药的适应症 病因未明的严重感染混合感染和多重耐药菌感染特殊感染 如细菌性脑膜炎 感染性心内膜炎和骨髓炎需长期用药 但细菌易产生耐药性的感染比如结核感染可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用 31 一 内酰胺类 青霉素类窄谱 广谱 耐酶 抗酮绿 抗G 头孢菌素类第一代 第二代 第三代 第四代其它 内酰胺类头霉素类碳青霉烯类单环 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 32 青霉素类 作用细菌细胞壁 杀菌剂 1 青霉素G 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 长效 青霉素V作用于溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌 消化链球菌 脑膜炎球菌等引起的各种感染对白喉 炭疽 破伤风 气性坏疽 鼠咬热 钩端螺旋体病 流脑 梅毒等由杆菌 螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效 33 2 耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林等 甲氧西林不用于临床 仅实验用 耐青霉素酶 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 这类药物的抗菌效果较差 3 广谱青霉素 1 氨苄西林 阿莫西林对革兰阳性球菌 上述各类球菌部分G 杆菌 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌 耐药株 85 2 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 替卡西林铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 G 球菌 34 头孢菌素类 1 第一代头孢 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 头孢乙晴 头孢硫脒等对青霉素酶稳定 因而对G 球菌 除外MRS 肠球菌 有良好作用 对大肠 奇异变形 肺炎 伤寒 志贺等杆菌属亦有较好作用 治疗敏感菌所致的呼吸道 尿路 肝胆系 妇科感染 败血症 感染性心内膜炎等总有效率达90 但为许多G 杆菌产生的 内酰胺酶所破坏 因此一般不用于G 杆菌感染 如其它肠杆菌科 不动杆菌 铜绿假单孢菌等 35 2 第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢孟多 头孢克洛 头孢丙烯等对革兰阳性球菌同第一代 对肠杆菌科细菌优于第一代 逊于第三代 对 内酰胺酶稳定性增加 头孢呋辛可透过血脑屏障 治疗化脓性脑膜炎 用于预防手术切口感染 肾毒性低 36 3 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢地嗪等对G 球菌作用较第一 二代头孢弱 对G 杆菌 肠杆菌科与非发酵菌 作用强大 头孢他啶 头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用对 内酰胺酶稳定 部分透过血脑屏障 无肾毒性 37 4 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢克定 头孢噻利抗菌谱和适应症同第三代 但明显优于第三代 对G 和G 菌均有较强的作用 对酶稳定 对肠杆菌科中的肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强 对超广谱酶 ESBLs 具有低亲和性 可透过血脑屏障 头孢匹罗 38 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 临床常见头孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射 小时 T Knotheetal 1984 头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素 6 10小时平均8小时 39 关于血脑屏障 血脑屏障是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障 这些屏障能够阻止某些物质 多半是有害的 由血液进入脑组织 血液中多种溶质从脑毛细血管进入脑组织 有难有易 有些很快通过 有些较慢 有些则完全不能通过 这种有选择性的通透现象使人们设想可能有限制溶质透过的某种结构存在 这种结构可使脑组织少受甚至不受循环血液中有害物质的损害 从而保持脑组织内环境的基本稳定 对维持中枢神经系统正常生理状态具有重要的生物学意义 40 关于头孢菌素必须要提双硫仑反应 双硫仑样反应 又称戒酒硫样反应 是由于应用药物 头孢类 后饮用含有酒精的饮品 或接触酒精 导致的体内 乙醛蓄积 的中毒反应 酒精进入体内后 首先在肝细胞内经过 乙醇脱氢酶 的作用氧化为 乙醛 乙醛在肝细胞线粒体内经过 乙醛脱氢酶 的作用氧化为 乙酸和乙醛酶A 乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外 由于某些化学结构中含有 甲硫四氮唑侧链 抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性 使乙醛产生后不能进一步氧化代谢 从而导致体内乙醛聚集 出现双硫仑样反应 41 主要临床表现 用药期间饮酒 或接触酒精 表现为胸闷 气短 喉头水肿 口唇紫绀 呼吸困难 心率增快 血压下降 四肢乏力 面部潮红 多汗 失眠 头痛 恶心 呕吐 眼花 嗜睡 幻觉 恍惚 甚至发生过敏性休克 血压下降至60 70 30 40mmHg 并伴有意识丧失 容易误诊为急性冠脉综合征 心力衰竭等 另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量 饮酒量呈正比 饮用白酒较啤酒 含酒精饮料等反应重 用药期间饮酒较停药后饮酒反应重 42 主要临床表现 用药期间饮酒 或接触酒精 表现为胸闷 气短 喉头水肿 口唇紫绀 呼吸困难 心率增快 血压下降 四肢乏力 面部潮红 多汗 失眠 头痛 恶心 呕吐 眼花 嗜睡 幻觉 恍惚 甚至发生过敏性休克 血压下降至60 70 30 40mmHg 并伴有意识丧失 容易误诊为急性冠脉综合征 心力衰竭等 另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量 饮酒量呈正比 饮用白酒较啤酒 含酒精饮料等反应重 用药期间饮酒较停药后饮酒反应重 43 除了头孢菌素哪些药物可以引起双硫仑样反应 引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物 包括头孢哌酮 头孢哌酮舒巴坦 头孢曲松 头孢唑林 先锋 号 头孢拉啶 先锋 号 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢 头孢甲肟 头孢孟多 头孢氨苄 先锋 号 头孢克洛等 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多 最敏感 使用后吃酒心巧克力 服用藿香正气水 甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应 头孢噻肟 头孢他啶 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢克肟 因不含甲硫四氮唑基团 不会引起双硫仑样反应 另外甲硝唑 甲硝唑可抑制酒精的代谢 服药后饮酒可能出现腹痛 呕吐 头痛等症状 替硝唑 酮康唑 呋喃唑酮 氯霉素 甲苯磺丁脲 格列本脲 苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应 44 怎么处理 使用头孢菌素类 呋喃唑酮等前述药物时 应了解患者是否饮酒 用药期间及用药后1周内避免饮酒 或使用含有酒精的注射剂 酏剂 糖浆剂和强壮剂 避免使用酪胺食物和含有酒精的食品如调味汁 发酵的食醋等 二 该反应一般可自行消退 不需特殊处理 停用酒精后症状即减轻或消失 三 出现严重戒酒硫样反应时 要采取相应治疗 如维持血压 抗休克等 必要时吸氧 应用大剂量维生素C 麻黄素和抗组织胺药物 及时测定血钾并纠正低钾血症 45 其他 内酰胺类 1 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦等抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同 对肠杆菌科产ESBLs株有效 对厌氧菌 包括脆弱类杆菌 有效 对铜绿假单胞菌耐药 适宜于外科 妇产科手术预防用药 46 2 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南等抗菌谱极广 对革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌均有较强作用 最大特点为适用于多重耐药或产ESBLs菌株引起的严重感染 多种耐药革兰阴性杆菌感染 混合菌感染 病原菌未明的免疫缺陷者感染 有一定肾毒性 可诱发癫痫发作 47 3 单环 内酰胺类 氨曲南 卡芦莫南对革兰阴性杆菌的作用强 对革兰阳性球菌无效 金葡菌 肺炎球菌 A组溶血性链球菌 草绿色链球菌 粪肠球菌等对本品全部耐药 过敏反应少 可用于青霉素类或头孢类过敏者 二重感染少 48 4 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦 克拉维酸 他唑巴坦不单独应用 与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用 可作为产ESBLs菌株感染的选用药 阿莫西林 克拉维酸钾氨苄西林 舒巴坦钠头孢哌酮 舒巴坦钠 对酮绿假单孢菌作用未增强 替卡西林 克拉维酸钾 更适于嗜麦芽窄食菌感染 哌拉西林 他唑巴坦钠后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效 但头孢哌酮 舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强 49 各种抑酶复方制剂的比较 50 头孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 他唑巴坦 肠杆菌科 产ESBLs 铜绿 拟杆菌属厌氧菌 替卡西林 克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌感染哌拉西林 三唑巴坦 对各种G 菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强 可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染 51 二 氟喹诺酮类 药理特点 1 抗菌谱广 尤其对革兰阴性杆菌活性强 2 体内分布广 痰 胆汁 前列腺等浓度高 3 细胞内浓度高 对军团菌 沙门菌 分枝杆菌 支原体 衣原体等作用良好 4 半衰期较长 每日给药次数少 5 第4代抗菌谱更广 提高了对厌氧菌的抗菌活性 性质更稳定 半衰期更长 Q D给药 毒副反应低 几乎没有光敏反应 52 氟喹诺酮类的研究进展张石革等 抗感染药物临床应用指南 53 氟喹诺酮类主要治疗范围 1 泌尿生殖感染 单纯性 复合性尿路感染 细菌性前列腺炎 淋球菌性尿道炎或宫颈炎 2 肠道感染 包括细菌性痢疾 中性粒细胞减少症并发胃肠炎 3 伤寒及其他沙门菌属感染 4 呼吸系统感染 5 骨骼系统感染 包括G 杆菌骨髓炎或关节炎 6 G 菌所致的皮肤软组织感染 五官科感染和外科伤口感染 7 性传播疾病 54 注意事项 1 孕妇及哺乳期 18岁青少年避免应用 2 耐药性增长迅速 尤其对大肠埃希菌 其次是MRSA 铜绿假单胞菌等 3 有明显交叉耐药性 4 可能引起过敏反应 心电图QT间期延长 5 可出现中枢神经系统不良反应 有癫痫史者慎用6 与抗酸剂合用可减少其肠道吸收 7 肾功不全者应用本类药物时应减量 55 喹诺酮 安全性与耐受性 皮肤 光毒 潮红 LOM SPX 跟腱 跟腱炎 跟腱撕裂 all GAT 加替沙星 GRX 格帕沙星 LOM 洛美沙星 LVX 左氧氟沙星 OFX 氧氟沙星 SPX 司帕沙星 TVA 曲伐沙星BreenJ etal JRespirDis 1999 20 suppl11 S70 S76 CNS 眩晕 TVA11 GAT3 失眠 OFX 中风 LOM 头痛 GAT4 Heart QT间期延长 SPX GRX 胃肠道 恶心 GAT8 LVX1 3 腹泻 GAT4 56 三 大环内酯类 大环内酯类抗生素是一类具有12 16碳元环结构的抗菌药 该类药物作用于细菌核糖体50S亚基 通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成 从而阻断细菌的繁殖 为快速抑菌剂 57 14 15 16 元环内酯类抗生素 58 第1代 红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素 白霉素等第2代 90年代后上市 生物利用度高 血药浓度高而持久 半衰期长可Q D给药 胃肠道反应轻 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 氟红霉素 地红霉素等 59 药物特点分析 1 抗菌谱与青霉素相似 2 对支原体 衣原体 军团菌有良好作用 3 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强 消化道反应少 半衰期长 有抗生素后效应 4 对细菌生物膜有抑制与破坏作用 5 是社区肺炎的第一选择 6 红霉素酯化物易发生肝毒性 肝功能减退者不宜应用 包括依托红霉素 即无味红霉素 和红霉素琥珀酸乙酯 即琥乙红霉素 60 大环内酯类抗菌素的合理应用 通常仅适用于轻中度感染 或急性 严重性感染在 内酰胺类 氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗 避免与 内酰胺类繁殖期杀菌剂联用 可能发生拮抗 需扩大抗菌范围时可酌情联用 孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物 61 四 氨基糖苷类药物 来自链霉属 链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素等 来自小单胞菌属 庆大霉素 西索霉素 半合成 阿米卡星 卡那霉素衍生物 奈替米星 西索米星的衍生物 62 链霉素 卡拉霉素 核糖霉素对肠杆菌科 葡萄球菌属作用较好 对铜绿假单胞菌无效 庆大 妥布 小诺霉素 奈替米星 阿米卡星 异帕米星 依替米星对肠杆菌 铜绿假单胞菌等G 杆菌作用强大 对葡萄球菌亦有良好作用 巴龙霉素 新霉素 大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用 大观霉素仅用于单纯性淋病 所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌 溶血链球菌几无作用 63 作用特点 水溶性好 性质稳定 属静止期杀菌剂抗菌谱较广 对球菌 需氧G 杆菌有良好作用 作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合 抑制蛋白质合成 同类药物间有交叉耐药性 口服吸收差 一般肌注或静注 大部分以原形由肾脏排泄 主要不良反应为肾毒性 耳毒性 神经肌肉阻滞细胞内浓度低 但有后效作用 属剂量依赖型药物 每日给药1 2次即可 64 使用氨基糖苷类药物注意事项 密切注意肾毒性 耳毒性 神经肌肉毒性 社区获得性呼吸道感染一般不用 多为肺炎链球菌 溶血性链球菌等感染 新生儿 婴幼儿 老年患者避免使用 孕妇 哺乳期避免应用 肾功不良者使用时应减量 不可用于眼内或结膜下给药 可引起黄斑坏死 65 肝肾功能障碍时抗生素的选择 某些药物虽然主要由肝脏清除 但肝功能减退时 并无明显毒性反应发生 这些药物仍可应用 必要时减量 如红霉素 林可霉素 某些药物主要经肝清除 肝功能减退时 有明显毒性反应发生 应避免使用这类药物 如氯霉素 利福平 异烟肼 磺胺类 两性霉素B 四环素类 药物经肝 肾双途径排泄 同时有肾功能损害时 需减量应用 如哌拉西林 头孢曲松 药物主要由肾排泄 肝功能减退时不需调整剂量 如氨基糖甙类 青霉素 万古霉素 66 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 注 活动性肝病时避免应用 67 肝功能减退时适用的抗菌药 b 内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类 比较安全 68 肾功能损害时抗生素的选择 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间 对肾有毒的药物 如两性霉素B 万古霉素及氨基甙类等 宜避免使用 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下 可按常规给药 但要求肝功能必须正常 肾功能轻 中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2 3 1 2 1 2 1 5和1 5 1 10 69 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 一 基本原则 1 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 确有应用指征时 必须调整给药方案 2 根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 3 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 70 二 给药方案及调整 1 主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者 维持原治疗量或剂量略减 2 主要经肾排泄 但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者 剂量适当调整 3 肾毒性抗菌药物避免使用 如确有指征使用该类药物时 需进行血药浓度监测 据以调整给药方案 达到个体化给药 71 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 注 需进行血药浓度监测 或按内生肌酐清除率 也可自血肌酐值计算获得 调整给药剂量或给药间期 72 减量法 轻度肾功能损伤2 3 1 2中度1 2 1 5重度1 5 1 10 73 非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸 腹 心包 脑脊液 关节等浆膜腔穿刺 无需常规应用预防性用药 为预防新生儿眼炎 孕妇菌血症 感染性心内膜炎 风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎 结核病 百日咳 霍乱 布氏杆菌病等密切接触的易感染人群 应预防应用抗生素 74 治疗时间 对于急性 无并发症的感染 治疗应持续到病人退热或病情明显好转至少72小时后 某些部位的感染 如心内膜炎 骨髓炎 化脓性关节炎等 需要长期治疗 定期进行细菌培养对于判断疗效有一定帮助 75 抗菌药物在特殊状态患者中的应用 强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷 76 老年人抗生素的合理使用 老年各个组织器官都在发生退行性变化 体内各组成成分 血流量和生理功能均有较大改变 导致出现各种衰老表现 老年人除脂肪组织增多外 其他方面如肝 肾 脑等的血流量 全身含水量 心排出量 血浆蛋白 肾功能等均见减低或减退 对药物的吸收 分布 代谢 排泄及其作用和中青年人有着显著差别 因而在使用药物常量情况下不良反应有所增加 77 老年人感染特点 易发生细菌感染或耐药菌感染常见感染菌有G 杆菌 金葡 肺链 肠球 真菌常见有肺部感染 慢支 尿感 胆道感染 败血症自身免疫差 感染控制相对困难 78 老年人抗菌药物药理特点 肾功能减退 半衰期长 血浓度高肝解毒功能降低 药物代谢减慢组织退化 胃液 肠液 胆汁等常影响药物代谢 或吸收增多 或吸收减少体液减少 药物在脂肪中浓度高白蛋白减少 游离药物多常需服用多种药物 可能产生相互作用 79 老年患者抗生素的合理使用方法 首选头孢类和青霉素类 如果有明确的联合用药指征 病情来势迅猛或病人危急时 可考虑联合使用抗生素 应尽可能减少不必要的联合用药 这可减少药物不良反应的发生 首选对胃肠影响小的头孢类和青霉素类抗生素用药剂量宜选取较低剂量安全 有效是老年人合理用药的目标 首先要在全面了解老年人整体健康水平及药物治疗史的基础上对症下药 其次严格地遵循个体化原则 寻求合适剂量 对许多药物要在治疗过程中密切观察调整 用药时间长短视病情及个体反应而定 一般来说 老年人在对症使用抗生素时 用药的剂量宜选取较低剂量 即按照药品说明书上推荐的剂量取较低值 从50岁开始 每增加1岁应减少成年人用量的1 用量一般可为成人的1 2 3 4 有条件的医院应积极开展血药浓度监测 以便更准确地根据个体差异调整用药剂量 80 孕妇合理使用抗生素 抗生素很多人平时都有用 许多抗生素在怀孕期间使用也是安全的 那么 哪些抗生素孕妇可放心的吃呢 目前使用的抗生素非常多 常见的抗生素中 被认为孕期使用安全的包括青霉素 如阿莫西林和氨比西林 头孢菌素类 如头孢氨苄 和红霉素 不包括无味红霉素可能导致血清转氨酶升高和淤胆 林可霉素和磷霉素不易透过胎盘屏障 也无明显对孕婴损害报道 必要时可以考虑运用 在动物实验中 尚未见这些抗生素对胎仔产生不良影响 有时虽然发现有一些副作用 但这些副作用并未在妊娠3个月的妇女中得到证实 也没有妊娠后6个月的危险证据 所以你可在医生指导下选用这些药物 专家们曾经怀疑 甲硝哒唑 用于治疗阴道毛滴虫病 细菌性阴道炎等感染 会引起出生缺陷 最新的研究并没有支持这一疑似关联 因此目前在大多数病例中甲硝哒唑被认为是安全的 81 孕妇合理使用抗生素 不致畸期 受精后一周内 受精卵尚未种植于子宫膜 一般不受孕妇用药影响 致畸不易感期 受精后8 14天内 受精卵刚植入子宫内膜 胚层尚未分化 并不致畸 致畸高度易感期 受精后3 8周是胚胎发育的重要阶段 各器官的萌芽都在这阶段分化发育 最易受药物和外界的影响而致畸 致畸易感相互交叉性 由于许多器官发育时间有交叉 其致畸易感期也相互交叉 这就是同一种有害药物可导致多个器官发生畸形 受精后第9周至足月 大多数器官分化已基本完成 此时用药可引起中枢神经系统损害 肝 肾毒性 核黄疸及出血倾向等围生儿并发症 82 孕妇不宜运用抗生素 庆大霉素 阿米卡星 四环素 米诺环素 土霉素 金霉素等 据研究 前两种对胎仔有致畸作用 后四种对人类胎儿有一定危险 故一般情况下孕妇不宜使用 喹诺酮类抗生素影响软骨发育 不宜运用于孕妇关于孕产妇抗生素运用还有许多需要注意的情况如无必要尽量不用 如需运用尽量选择头孢菌素和青霉素类 83 哺乳期的抗菌药应用注意 乳母口服常规剂量的四环素 乳汁中的浓度约为血清浓度的70 可引起乳儿牙齿染黄 影响骨骼发育 常规剂量的氯霉素 乳汁中的浓度约为血液中的50 可影响乳儿的造血系统功能 乳母内服红霉素时 特别是通过静脉滴注时 它在乳汁中的浓度比在血液中的浓度高4 5倍 可严重损害婴儿的肝功能乳母肌注常规剂量卡那霉素时 可导致婴儿卡那霉素中毒 发生耳鸣 听力减退及蛋白尿等 乳母内服磺胺类药物也要注意 特别是初产妇 在服用磺胺异恶唑后两周内哺乳时 可使婴儿发生新生儿黄疸 乳母患感染性疾病使用上述抗生素和磺胺类药物治疗期间 应暂停哺乳 暂以牛乳代哺 84 外用抗菌药物 别长时间 大面积外用抗菌药物在选择外用抗菌药物时 首先应该选择不经常或不作为全身使用的抗菌药物 其次 要对症下药 细菌有很多种类 不同细菌造成感染的表现不一样 所选用的药物也就不一样 另外不要长时间 大面积外用抗菌药物 一是因为药物可以经皮肤吸收 产生全身性的毒性作用 如长期外用庆大霉素 吸收后可能产生耳毒性和肾毒性 二是长期 大面积外用可诱发耐药菌株的出现 以后使用就不再有效了 85 抗菌药的局部应用 治疗全身性感染和脏器感染时应避免局部运用抗菌药物避免主要供全身运用抗菌药物作为局部用药局部用药选用刺激性小 不易吸收 不易产生耐药性不易导致过敏反应药物 排除青霉素和头孢菌素 氨基糖甙类药物不宜滴耳 86 儿童抗生素的错误做法 1无论感染还是非感染疾病 只要有病就用抗生素 1 2无论什么感染 都用广谱抗生素 1 3无论疾病性质 大都用静脉注射 而