定义及中西医治疗比较及其他方法.doc

咳嗽变异性哮喘(C v A) , 又称咳嗽型哮喘,是指以持续性咳嗽为主要或唯一临床表现的不伴有明显喘息的一种特殊类型哮喘. 1g7 2 年Gl us er首先报道了该病并命名为咳嗽变异性哮喘, 它以持续性刺激性咳嗽为主要症状, 多发生在夜间或凌晨, 是慢性咳嗽的重要病因之一. 据赖克方.统计, 在成人慢性咳嗽的病因中, C V A 约占10 % 一50 % . 为了提高咳嗽变异性哮喘的诊疗水平, 医学工作者们做了大量的研究工作, 本文就近年来有关咳嗽变异性哮喘的诊疗进展综述如下. l 病因病机1 .1 西医学认识:咳嗽变异性哮喘的发病机制和哮喘病相同, 与气道高反应性.气道的神经调节.炎症.免疫学和遗传学.环境.感染等因素有关. 以上的各种致病因素最终引起气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的过敏反应性炎症及气管重塑等病理生理改变而导致的咳嗽变异性哮喘的发生. 1 .2 中医学认识:咳嗽变异性哮喘的临床症状以咳嗽为特点. 根据不同的辩证属于中医学的. 咳嗽. . 肺痉. . 肺痹. . 哮证. . 喘证.等范畴. 由于咳嗽变异性哮喘反复发作,其病机常涉及多个脏腑. 在外因和内因的作用下, 引起人体气血阴阳失调, 使本病多表现为本虚标实.虚实夹杂. 多数医家认为肺脾肾气虚为本病的基本病机,而痰.虚.癖为主要病理因素. 2 西医诊疗2 .1 咳嗽变异性哮喘的诊断:因C V A 症状不典型, 临床上将C V A 误诊为慢性气管支气管炎的比例很高, 约有30 % 的C V A 患者因误诊而最终成为典型哮喘. 明确CV A 的诊断, 是控制C V A 发展为典型哮喘的重要步骤, 肺功能检查是诊断C V A 的重要检查方法. 祈海珍对500例持续性干咳的患者(临床体格检查及胸片检查不能明确诊断)进行支气管激发试验, 阳性结果为402 例, 结合临床治疗效果及其他引起的慢性咳嗽的原因, 最后确诊咳嗽变异性哮喘( C V A )328 例, 阳性率为61 .4 % . 研究显示支气管激发试验( BPr ) 诊断C v A 的特异性为g4 .12 % . 叶伶.龚颖川通过测定慢性咳嗽患者的呼出气一氧化氮(Fe N o) 水平及支气管激发试验两种方法, 以评估Fe N O 检测在慢性咳嗽患者中诊断咳嗽变异性哮喘的价值. 43 例慢性咳嗽受试中, 支气管激发试验阳性者18 例, 依据指南被诊断为咳嗽变异性哮喘. 阴性者25 例, 为非哮喘性咳嗽, 哮喘组患者Fe N O 水平显著高于非哮喘组. 研究表明使用Fe N O 作为诊断指标的准确性较高. 取15 .85 pPb 作为Fe N O 诊断咳嗽变异性哮喘的阔值, 其灵敏度和特异度分别可达38 .3% 和2g .0% . 范丽娟. 根据临床疗效及哮喘防治指南将80 例慢性咳嗽患者分成对照组30 例, 哮喘组13 例, 咳嗽变异性哮喘组37 例, 分别给予3 一s d 抓化钠雾化吸人,诱导痰产生, 取诱导痰称重, 加人4 倍体积的0 .1 % 的二硫苏木糖醇(D Tr )充分混合, 37 . 水浴10 而n , 离心沉淀细胞,计数细胞数. 结果表明CvA 组及哮喘组的诱导痰嗜酸性粒细胞显著增高,按哮喘防治常规治疗后,有半数以上C VA 患者经数周至数月随访, 症状得到控制. 研究表明诱导痰中嗜酸性粒细胞或肥大细胞比例增高是CvA 的有力佐证, 对疑似CV A 患者进行常规防治哮喘治疗, 可收到良好效果. 2 .2 药物治疗:. 支气管扩张剂及吸人型糖皮质激素的应用: 支气管扩张药物可分为短效一速效阶受体激动剂(如沙丁安醇气雾剂) .长效一速效受阵受体激动剂(如福莫特罗干粉吸人剂) .短效抗胆碱药物(如异丙托澳胺气雾剂) .长效抗胆碱药物(如唾托澳胺) .甲基黄嗦吟类药物(如茶碱缓释片) ;吸人型糖皮质激素主要有布地奈德.二丙酸倍氯米松.丙酸氟替卡松气雾剂剂型. 在咳嗽变异性哮喘的治疗中, 选择支气管扩张剂与吸人型搪皮质激素的联合使用可以获得较好的临床疗效. 杨艳娟.郑西卫5 将c v A so 例患者随机分成对照组与实验组各40 例, 试验组40 例给予吸人布地奈德福莫特罗, 对照组40 例给予吸人布地奈德,早晚各一次,两组患者吸人药物后肺功能几vl .PE F 比治疗前明显增加( 尸 0 .05 ) ;试验组兀vl .咫F 改善程度较对照组更明显. 研究显示,不管是应用布地奈德福莫特罗还是单用布地奈德, 多数患者在用药1 一3 周症状即有不同程度的缓解或消失, 肺功能亦得到改善, 但吸人布地奈德福莫特罗缓解临床症状更快;在肺功能改善方面, 布地奈德福莫特罗改善肺功能更明显, 表现为兀Vl .PE F 改善, 与单用布地奈德相比, 上述指标改善程度更明显. 吸人糖皮质激素和糖皮质激素的复合制剂均可以改善CV A 患者的气道炎症,但复合制剂能快缓解患者临床症状. 刘淑英.6 选择118 例14 一8 岁咳嗽变异性哮喘患者, 随机分为试验组(6 0 例, 吸人SM /即, 1 泡/ 次,每泡含沙美特罗s ou g .氟替卡松干粉剂lo ug , 2 次/ d) 和对照组(5 8 例, 吸人B D P , 25 0u 岁次, 2 次/d) . 其结果显示晨间呼气峰流速(PE Fa m ) :试验组60 例患者在治疗第l 周末全部恢复正常, 而对照组只有70 .7 % (4 1/58) 的患者恢复正常, 4 周时仍有6 例(6/58 , 10 .3 % )PE Fam 低于正常, 但大于预计值的80 % ( p 0 .01 ) ;研究表明联合吸人低剂量氟替卡松干粉剂的和长效阶受体激动剂沙美特罗是控制咳嗽变异性哮喘的较好方法, 加人低剂量的长效阶受体激动剂的疗效优于单一糖皮质激素. . 抗组胺药物的应用:抗组胺类的药物如酮替芬.抓雷他定等H I 受体拮抗剂具有抗过敏反应, 尤其适合于伴有变应性鼻炎的c v A 患者. 赵昆.赵长久川将咳嗽变异性哮喘患者120 例随机分为治疗组(抓雷他吮联合丙酸倍抓米松喷雾剂治疗)和对照组(丙酸倍抓米松喷雾剂治疗)各60 例治疗. 具体用法:级雷他吮片10 m 岁次, 每日1 次, 丙酸倍抓米松喷雾剂2 喷/ 次, 每日3 次, 用药1 周后复查. 结果显示治疗组有效率为g0 .0 % , 对照组为61 .5 % ,研究表明抓雷他吮为长效三环类抗组胺药, 可选择性地拮抗外周H I 受体,缓解季节性过敏性症状. . 白三烯受体拮抗剂的应用:最常用的白三烯受体拮抗剂如孟备司特.扎奋司特和异丁司特. 白三烯是引发支气管哮喘的主要介质,与受体结合后可产生嗜酸性粒细胞聚集, 局部组织水肿, 猫液分泌增多与支气管痉挛, 从而引发哮喘. 孟鲁司特钠是一种强效的选择性的白三烯受体拮抗剂, 是新一代非甾体抗炎药物, 能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肤的活性, 并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加, 气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛, 能抑制变应原激发的气道高反应性. 李彬s 等将确诊的80 例咳嗽变异性哮喘(c v A ) 患者随机分为观察组和对照组各4 0 例, 两组每天均予吸人型糖皮质激素布地奈德20 一40 u岁d 治疗, 并于必要时加用阶激动剂沙丁胺醇气雾剂, 每次Zo ug ;观察组给予孟每司特10 m 岁天, 睡前一次口服,治疗8 周观察疗效. 结果两组在咳嗽频率评分.夜间咳醒次数及阶激动剂使用次数均显著减少;肺功能指标M v v . 几们.几v1 / FV c 等参数及晨间和夜间的PE F 均明显提高,且观察组优于对照(P 0 .01 ) ,研究表明孟奋司特联合小剂盘吸人型糖皮质激素较单一使用激素能更有效控制哮喘发作,并改善肺功能. .其它药物:肥大细胞膜稳定剂如色甘酸钠和奈多罗米钠, 可以抑制I薛介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放. 血栓烷A2 受体拮抗剂塞曲司特也应用于C V A 的治疗, 经过殷凯生,1 等对塞曲司特与扎鲁司特治疗支气管哮喘的随机双盲多中心临床研究表明塞曲司特与对照药扎鲁司特具有类似的疗效和安全性. 如果咳嗽变异性咳嗽由肺炎衣原体感染所诱发可选用大环内醋类抗生素进行治疗. 3 中医诊疗咳嗽变异性哮喘属于中医的. 咳嗽. . 肺痉. . 肺痹. . 哮证. . 喘证.等范畴. 根据其发病的病位.病势.病程及邪正盛衰的程度, 中医辩证也不尽相同. 但采取分型论治.辨证用药. 随证加减的原则治疗本病, 均取得了显著的治疗效果. 林朝亮.蔡元培. !等认为风邪犯肺.肺气失宜是本病的基本病机, 以疏风宣肺为法治疗C V A 患者45 例. 方用风咳汤加减:炙麻黄6 .杏仁10.紫莞15.苏子10 .苏叶10g.炙批把叶10 .前胡10.地龙10 .蝉蜕8 .牛蒡子10.五味子10水煎服, 每日两次, 7 日为1 个疗程, 根据病情连服1 一4 个疗程. 其结果显示临床治愈25 例, 显效14 例, 有效6 例, 无效2 例, 总有效率g5 .7 % . 支艳. ,.等认为气阴两虚.阴虚内热是本病的基本病机, 主张以滋阴清热为法治疗咳嗽变异性哮喘. 将68 例C V A 患者随机分为治疗组与对照组各34 例, 治疗组予滋阴清热饮(黄芩15g .连翘15 g .知母15g .北沙参15 g .麦冬15g .芦根15 g) . 咳嗽.咯痰频繁者加杏仁l呢.紫莞15g .款冬花12g .炙批把叶10憋气明显者加肉从蓉.淫羊菠各15g .每日1 剂,水煎取汁分2 次服用.对照组采用茶碱级释胶囊口服, 每次lo mg ,每日2 次;酮替芬lm g ,每晚睡前口服. 两组疗程均为4 周, 治疗组总有效率g1 .18 % , 对照组为7g .41 % 口个月后随访, 治疗组复发6 例, 对照组复发14 例. 表明滋阴清热法治疗C V A 不仅能缓解症状,还能缩短治疗时间, 控制本病复发率. 章匀.幻等认为肺肾亏虚.痰淤内结为本病基本病机, 主张以宜肺化痰.通络止痉为原则治疗咳嗽变异性哮喘. 将58 例C yA 患者随机分为治疗组30 例和对照组28 例, 治疗组给予口服自拟三拗止痉汤, 药用:麻黄9g .杏仁12g .甘草6g .半复20 g .桑白皮15g .蝉蜕6g .当归10 g .全蝎5g .地龙12 g . 偏寒者加细辛.干姜.桂枝以温肺散寒;偏热者加石膏.鱼腥草.蒲公英清化肺热;咳剧者加白前.批把叶.款冬花;痰多者加贝母.瓜萎皮.白芥子化痰止咳;肺脾气虚型加党参.黄蔑.白术补脾益肺;阴虚加麦冬.生地.知母滋阴清热. 每日l 剂,水煎服,共煎2 次,取药汁40o mL ,早晚分服. 对照组给予二经丙茶碱0 .2扩次, 1 日3 次, 口服, 酮替芬2叱睡前口服. 两组均以2 周为1个疗程,连续观察l个月.结果显示治疗组痊愈12 例,好转16 例,无效2 例,总有效率男.3% .对照组痊愈8 例,好转14 例,无效6 例,总有效率78 .6 % . 表明通过寒热并用,痰瘀并治,能祛久咳之宿根. 4 结语目前, 西医治疗C V A 方面, 咳嗽变异性哮喘的误认率及漏诊率很高,究起原因主要为C V A 症状不典型, 基层医师认识不够, 对于慢性咳嗽的患者, 应该按医疗程序常规进行肺功能检查.支气管激发试验及支气管舒张试验, 必要时进行诱导痰检查及呼出气一氧化氮检测. 尽早明确C V A 的诊断并进行规范治疗,是防止C V人演变成重症哮喘的关键步骤. 中医治疗c v A ,人性化治疗多