（优质课件）原发性高血压

原发性高血压Primaryhypertension 1 高血压 概念 高血压是指A收缩压和舒张压增高 绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压 少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压 原发性高血压 高血压病 90 95 继发性高血压 症状性高血压 5 10 2 高血压 概念 高血压是指A收缩压和舒张压增高 绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压 少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压 原发性高血压 高血压病 90 95 继发性高血压 症状性高血压 5 10 3 一 高血压诊断标准 中国高血压防治指南 2004 4 中国高血压防治指南 2004 5 中国高血压防治指南 2004 6 SBP与DBP不在同一标准时 以高者为准既往有高血压病史 目前正在服用降压药物 现血压虽未达标准 也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1 2 3级 7 二 流行病学 原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心 脑血管病的危险因素影响心 脑 肾等重要脏器的结构与功能 最终可导致其功能衰竭 8 9 图四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较 粗率 年龄标化率 9 10 全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率变化 2009年中国卫生统计提要 死亡率 10万 10 11 2009年全国卫生统计提要 国家卫生部 中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比 心脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 消化系统疾病 内分泌 营养和代谢免疫疾病 泌尿生殖系统疾病 2008年 11 12 高血压控制状况 美国 NHANESI 1976 80 美国 NHANESII 1988 91 中国 高血压调查 1991 知晓率 51 73 27 治疗率 31 55 12 控制率 10 29 3 美国资料为18 74岁人群 中国资料为15岁以上人群 资料来源 JNCVI 陶寿淇等 中国高血压杂志1995 内部资料 中国 高血压调查 2002 30 2 24 7 6 1 12 二 流行病学 三高患病率高死亡率高致残率高 13 二 流行病学 三低知晓率低服药率低控制率低 14 三 发病因素 原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性 40 加上多种后天环境因素 60 的相互作用 使正常血压调节机制失代偿所致 15 16 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 16 其他因素 避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 17 四 发病机制 18 四 发病机制 一 血压的调节神经调节体液调节二 交感神经系统活性亢进三 肾性水钠潴留四 肾素 血管紧张素 醛固酮系统五 细胞离子转运异常六 胰岛素抵抗七 内皮功能异常 19 五 病理改变 动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚 管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化 20 五 病理改变 心脏左心室肥厚 扩大心力衰竭高血压心脏病 21 心脏病理改变 心脏表现 高血压性心脏病 长期高血压引起的心脏形态和功能改变称为高血压性心脏病 早期左心室后负荷增加 心肌代偿而肥厚 心腔扩大 心功能代偿 症状不明显或仅有心悸 当心功能失代偿时 出现左心衰竭的症状和体征 如劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿等 反复或持续的左心衰竭可发展为全心衰竭 高血压性心脏病的诊断条件是 患者有多年的高血压病史 同时伴有左心室增大和左心衰竭 并具有排除其他原因所致的心室改变 缺血性心脏病 部分患者可并发缺血性心脏病 临床上可表现为心绞痛 心肌梗死等 为高血压促进冠状动脉粥样硬化所致 22 23 五 病理改变 3 大脑微小动脉瘤形成 破裂 出血 脑出血脑动脉粥样硬化 血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 24 脑的病理改变 高血压脑病为血压急剧升高而导致急性 全面性脑功能障碍所引起 血压骤然升高 超过了脑血管自动调节的极限 使脑血管由收缩转为被动性扩张 脑血流量增加 造成过度灌注 血管内液体外渗 出现脑水肿和颅内压升高 患者多突然发病 血压持续和 或 显著升高 出现剧烈头痛 眩晕 恶心 呕吐 甚至视力模糊或一过性失明 失语 抽搐 意识障碍等表现 25 26 脑出血 27 脑梗塞 28 肾脏的病理改变 肾脏表现 血压增高导致肾小动脉硬化 逐渐损伤肾功能 早期出现多尿 夜尿等肾脏浓缩功能降低的现象 可有蛋白尿 镜下血尿等改变 晚期出现肾功能不全 29 肾损害 30 5 视网膜损害 31 六 临床表现 一般表现多见于中老年人起病隐匿 进展缓慢 多无明显症状 常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现 32 临床表现 根据起病缓急和病情进展 高血压病分为缓进型和急进型两类 临床上以前者多见 一 缓进型高血压病缓进型高血压病起病隐匿 病程进展缓慢 又称良性高血压 偶尔在身体检查时发现血压增高 或在精神紧张 情绪激动 劳累后出现轻度而暂时的血压升高 去除病因或休息后可恢复 随着病情的发展 血压可逐步升高并持续不降 或仅有小幅度波动 多数早期患者无明显症状 极少数甚至发生急性脑血管疾病时才被发现 有些患者有头晕 头痛 头胀 耳鸣 健忘 心悸 失眠 烦闷 乏力等 这些症状与血压增高的程度未必一致 可能是由于高级神经功能失调所致 此外 可能有鼻出血 月经过多和球结膜下出血 中 后期血压持续在较高水平 可出现心 脑 肾等脏器的器质性损害和功能障碍 如并发主动脉粥样硬化时 则收缩压增高明显 并发心肌梗死后 血压可降至正常 并且可能从此不再升高 症状与血压水平不一定成比例 33 临床表现 1 脑部表现 头痛 头晕者常见 也可有头部沉重或颈项扳紧感 高血压所引起的头痛以前额 枕部或颞部多见 可能与颈外动脉系统血管扩张 脉搏震动有关 高血压引起的头晕可为暂时性或持续性 血压下降后常可减轻 但有时血压下降过度和过快反而可引起头晕 本病后期常并发急性脑血管疾病 包括 出血性脑血管疾病 如高血压性脑出血 缺血性脑血管疾病 如短暂脑缺血发作 脑血栓等 34 体征主动脉瓣区第二心音亢进 呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音 收缩早期喀喇音左心室肥大体征 35 三 恶性或急进型高血压 急进型高血压占高血压病的1 左右 可由缓进型突然转变而来 也可起病即为急进型 多见于青年和中年 基本的临床表现与缓进型高血压病相似 但各种症状更为突出 具有病情严重 发展迅速 肾功能急剧恶化和视网膜病变 眼底出血 渗出 乳头水肿 等特点 血压显著增高 舒张压持续在 mmHg或更高 常见于数月或1 2年内出现严重的心 脑 肾损害 最后常因尿毒症死亡 也可死于急性脑血管疾病或心力衰竭 36 四 高血压引起的并发症 高血压 心房颤动 主动脉夹层 痴呆 慢性肾功能衰竭 心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗死 高血压脑病 冠心病 脑出血 缺血性脑卒中 子痫 37 并发症 一 高血压危象有诱因血压急剧上升 头痛 面色苍白或潮红 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸气促及视力模糊等症状 儿茶酚胺分泌增高 38 二 高血压脑病高血压脑病为血压急剧升高而导致急性 全面性脑功能障碍所引起 血压骤然升高 超过了脑血管自动调节的极限 使脑血管由收缩转为被动性扩张 脑血流量增加 造成过度灌注 血管内液体外渗 出现脑水肿和颅内压升高 患者多突然发病 血压持续和 或 显著升高 出现剧烈头痛 眩晕 恶心 呕吐 甚至视力模糊或一过性失明 失语 抽搐 意识障碍等表现 39 三 脑血管病脑动脉硬化 脑血栓形成 腔隙样脑梗塞 脑出血 TIA 四 心力衰竭 五 慢性肾功能衰竭 六 主动脉夹层 40 七 诊断与鉴别诊断 诊断 确定血压升高非同日测量血压 2次达到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后 41 临床病史和家族史 重点了解高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中 肾病 心律失常 心力衰竭史危险因素 靶器官损害 并存临床情况既往药物治疗 42 体格检查 测量双上肢血压 必要时测量双下肢血压 体质指数 BMI 腰围 WC 检查眼底 43 常规实验检查项目 血生化 血钾 空腹血糖 血脂 TC LDL C HDL C TG 血尿酸 血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析 比重 尿蛋白 尿糖和尿沉渣镜检心电图 44 进一步实验检查项目 24h动态血压监测 超声心动图 颈动脉和股动脉超声 空腹及餐后血糖 C反应蛋白 微量白蛋白尿 尿蛋白定量 胸片 45 鉴别诊断 排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5 10 通过治疗原发病可根治或控制 46 肾实质性高血压 急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主 出现较早 47 肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音 48 3 原发性醛固酮增多症 高血压伴低钾血症 肌无力 周期性麻痹 烦渴 多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低 49 4 嗜铬细胞瘤 阵发性高血压伴交感神经兴奋表现 血糖升高 代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3 甲氧基 4 羟基苦杏仁酸 VMA 增高 50 51 皮质醇增多症 Cushing综合征高血压伴向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高尿17 羟和17 酮类固醇增多 52 主动脉缩窄 多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低 53 妊娠高血压 发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压 54 注意继发性高血压 40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者 55 进一步实验检查项目 血浆肾素活性血 尿醛固酮血 尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声 CT或MRI 56 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 57 心血管危险因素水平分层 血压 mmHg 其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140 159或收缩压160 179或收缩压大于180或舒张压90 99舒张压100 109舒张压 110I无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 58 八 治疗 一 目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况 59 导致心血管死亡的事件链 冠脉血栓形成 猝死 心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化左心室肥厚 危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟 DzauVetal AmHeartJ 1991 121 1244 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 60 二 降压目标一般情况 140 90mmHg老年患者SBP 150mmHg 但舒张压不能低于65 70mmHg合并糖尿病和 或肾病 130 80mmHg 61 高危组和极高危组 立即开始降