疾病诊断步骤和临床思维

诊断疾病步骤与临床思维方法 一 医生正确诊断疾病的条件1 良好的职业态度 要具备 同情心 关心和爱心 责任心 不断进取心 2 过硬的专业理论和技能 1 扎实的医学知识 2 熟练的临床技能 3 正确的临床思维方法 4 丰富的临床经验 二 临床思维方法概念 临床思维方法指医生经过对疾病现象进行调查研究 分析综合 判断推理等一系列的思维活动 达到认识疾病 诊断疾病 做出正确决策的一种逻辑思维方法 也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程 也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程 三 临床思维涵盖范围1 诊断过程中的临床思维 2 治疗过程中的临床思维 治疗方案的确立和修正 诊断性治疗 对症治疗 支持治疗 预后判断 二者是相互关联 相互贯穿 相互推动的有机结合的两个过程 四 临床思维三要素 科学思维 信息 临床实践 五 临床诊断思维 一 诊断疾病的步骤与思维活动 问诊 仪器 化验 查体 分析综合资料 临床思维 初步诊断 社会知识 修正 确立诊断 临床经验 医学知识 信息补充 搜集情报 治疗反应 特殊检查项目 查阅资料 演变 二 临床诊断思维方法的基本要点 实事求是的原则常见病 多发病优先原则地方病 流行病优先原则一元论原则器质性病变优先原则可治疗疾病优先考虑原则 但应高度注意恶性疾病的存在 急危重病与一般性疾病均有可能时 首先排除前者避免犯经验主义错误 三 疾病诊断的内容和格式 病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症的诊断伴发疾病的诊断 四 临床诊断的几种思维方法 1 推理是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程 演绎推理 根据患者所具有的共性或普遍性的线索 或特征性的 来推导出其诊断结论 归纳推理 医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索 来对照某一疾病的诊断标准 类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似 但也有不同之处 经过比较 鉴别 推论而确定其中一个疾病的方法 称为类比推理 即临床上的鉴别诊断 是逻辑思维中的基本思维形式 临床思维范例 演绎推理 病例 女 45岁 因 劳累后心悸伴呼吸困难3年 发热7天 突发昏迷2小时 急诊入院 3年前始劳累时出现心悸 呼吸困难 有时伴有咳嗽 咯血丝痰 休息后好转 未诊治 1年前上述症状逐渐加重 休息时亦感疲乏无力 7天前受凉后出现寒颤 高热 呼吸困难加重 咯粉红色泡沫痰 2小时前突然剧烈头痛 烦燥不安 右侧肢体活动障碍 继之神志不清 呼之不应 呼吸急促 急诊入院 查体 T 39 5 C P 88次 分 R 32次 分 BP 150 80mmHg 脉搏节律不齐 脉搏短绌 神志不清 被动体位 颜面潮红 右侧鼻唇沟变浅 左眼球结膜有2个约针尖大的出血点 颈静脉充盈明显 两肺底闻及湿罗音 心前区无隆起 可扪及舒张期震颤 心浊音界向左扩大 听诊心率138次 分 律不齐 心音强弱不等 P2 A2 P2亢进 吸气时更明显 心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音 级 不传导 无心包摩擦音 腹软 肝肋下4cm 质软有压痛 肝颈静脉回流征阳性 脾肋下3cm 无压痛 右侧肢体肌力0级 肌张力减弱 Babinski征阴性 思考步骤 1 特征性表现 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音 级 脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发热及球结膜出血点右半身瘫痪 思考步骤 2 与某种疾病相吻合 舒张期杂音 二尖瓣狭窄 风湿性心脏病脉搏短绌 心房纤颤咯粉红色泡沫痰 急性肺水肿发热及球结膜出血点 海鸥鸣样收缩期杂音 感染性心内膜炎右半身瘫痪 脑梗塞 思考步骤 3 寻找与所诊断疾病相关性的证据 二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤心电图证实急性肺水肿双肺底湿罗音 X线检查证实亚急性感染性心内膜炎血细菌培养 心脏彩色多谱勒证实脑梗塞脑CT 脑血管造影证实 思考步骤 4 用所诊断的疾病解释所有的表现进行性加重的劳力性呼吸困难 咯血丝痰肺动脉高压 肺淤血进行性加重发热 咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大 肝颈静脉回流征 右心功能不全球结膜出血点 脾肿大细菌栓子脱落突发头痛 偏瘫 意识障碍左心房附壁血栓或赘生物脱落 脑栓塞脑梗死肌张力减弱 Babinski征阴性 脑梗塞急性期 最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿右心衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞 脑梗死 范例二 归纳推理 病例 患者女 52岁 15年前因乏力 面黄在某乡卫生院诊断 黄疸性肝炎 给予 保肝 治疗 黄疸 曾一度消退 以后时常发作 眼黄 及 尿色加深 呈浓茶色 常以夜间 劳累或感冒发热为诱因 每次发作持续5 14天不等 保肝 治疗可使症状减轻 但有时不治疗病情仍可自行缓解 饮食尚好 查体 睑结膜 口唇苍白 巩膜黄染 皮肤呈柠檬黄色 HR110次 分 第一心音亢进 心尖部可闻及SM3级 6 性质柔和 不传导 腹软 无压痛 肝脾肋下未触及 尿呈浓茶色 实验室检查 Hb56g L 110 150g L WBC3 2 109 L Plat132 109 L Ret0 12 0 005 0 015 尿潜血 尿镜检 肝功能非结合胆红素62mmol L 1 7 10 2mmol L 结合胆红素6mmol L 0 6 8mmol L 尿含铁血黄素试验 酸溶血试验 Coomb s试验 CD59 血细胞膜表面的补体调节蛋白 阳性率81 归纳此病人的特点为 症状 贫血 黄疸 体征 皮肤粘膜苍黄 巩膜黄染 肝脾不大 实验室 血象 重度贫血 Ret 肝功 非结合胆红素增高 结合胆红素正常 尿潜血 镜检 尿含铁血黄素实验 血酸溶血试验 Coomb s试验 CD59阳性率81 诊断 根据此病人的特点 符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据 故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立 PNH溶血发作的主要原因是红细胞膜表面缺乏补体调节蛋白 如CD55和CD59 使红细胞对补体敏感 且CD55 CD59存在于所有系列的血细胞中 并与临床表现关系密切 随着流式技术的发展 我们可以运用双色荧光技术检测PNH及其他血液病患者红细胞CD55和CD59 当PNH患者的CD59阴性细胞占3 时即可检出 较前所述方法敏感性高 在PNH患者的外周中CD59阴性红细胞所占的比例较CD55阴性细胞要高 故CD59单抗比CD55单抗在诊断时更敏感 在PNH克隆的发展过程中 首先累及的是粒细胞 其次为单核细胞和红细胞 最后为淋巴细胞 因此粒细胞CD59阴性最早检出 故粒细胞CD59的检测对PNH有早期诊断的价值 这比Ham试验阳性为早 类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但不符合肝炎的表现 症状 疲乏 黄疸 但无纳差 厌油 体征 贫血呈重度 肝功能 非结合胆红素 而结合胆红素正常 实验室特点符合溶血而不符合肝炎 2 经验再现由临床病例启动医生的回忆 与过去经历或书本模式进行对比 识别 使经验再现 对号入座 进行临床诊断 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断 但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子 一般经验必须结合客观证据诊断疾病 六 临床诊断错误原因的分析 一 客观原因包括疾病因素 患者因素 医疗条件限制 二 主观原因信息资料收集不全面 不完整观察病情不细致过分依赖和相信辅助检查结果先入为主 主观臆断知识面较窄 缺乏临床经验 结束语 从认识到治疗疾病的全部过程 都贯穿着医生的思维活动 如何使我们的主观思维符合客观实际 这是一个从学习临床诊断学开始 毕生努力的漫长过程 也是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求 探索的最高境界 临床思维是一多学科综合性的学问 人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验 摸索 体验正确的思维方法 到目前为止 没有 也不可能有一套现成的 固定的