（优质课件）心肌梗塞

急性心肌梗死心电图演变 1 心肌梗死的定义 冠状动脉由于斑块破裂 出血 血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞 导致冠状动脉血流中断或急剧减少 相应的心肌严重而持久地急性缺血 最终导致心肌缺血性坏死 2 临床上常表现为胸痛 急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤 缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变 诊断依靠典型临床表现 特征性心电图及血清酶学的动态变化确诊 心电图诊断阳性率约80 3 内容 1 冠状动脉解剖2 AMI心电图基本图形3 AMI心电图病程演变4 AMI心电图的鉴别诊断 4 一 冠状动脉解剖 5 1 冠状动脉解剖 左前降支 左心室前壁中下部 心室前间隔的前2 3及二尖办前外乳头肌和左心房 左回旋支 左心房 左心室前壁中下部 左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖办后内乳头肌 右冠状动脉 右心室 心室前间隔的后1 3和心脏膈面的右半部或全部 6 7 8 二 AMI心电图基本图形及机理 AMI中心部分心肌发生坏死 坏死周围的心肌发生损伤和缺血 AMI的心电图改变表现为坏死区波形 损伤区波形和缺血取波形改变三者的合并 9 心肌缺血 损伤 坏死与心电图波形的关系 10 一 缺血区改变 myocardialischemia 心电图表现 面向损伤区外围导联 T波倒置 对称 最早期T波宽大高尖 11 缺血性T波改变A 内膜下缺血 T波高耸直立 B 外膜下缺血 T波倒置呈冠状T C 穿壁性缺血 T波倒置加深 12 特点 1 暂时 可恢复的 仅影响了复极过程 2 病理检查可无组织学改变 3 心肌受轻而短暂的损伤 其他方式如损伤 压力 炎症也可产生同样改变 心肌细胞内超微结构中可逆性改变 13 二 损伤型改变 myocardialinjury 心电图表现 面对坏死区导联ST段抬高 背对坏死区导联ST段压低 14 ST段抬高的形态A平台型 B弓背状型 C凸面向上型 D凹面向下型 E正常形态型 F单向曲线型 15 面向梗死部位的导联出现ST段抬高 与其对应的导联可出现ST段压低 称为对应性ST段压低 如急性下壁心肌梗死 II III aVF 与其对应的I aVL导联可出现ST段压低 后壁心肌梗死 V7 V8 V9 时 其对应的V1 V2导联可出现ST段压低 16 急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁 II III aVF 对应性ST T改变 17 心电图表现 局限于几个相关导联 如下壁导联 侧壁导联 ST段抬高呈弓背向上 ST段抬高程度十分显著 有时可达10mm ST段抬高呈动态变化 一般于2 4w以后回至基线 18 特点 1 心肌损伤虽较严重 但是暂时的 可恢复的 2 病理检查 可无组织学改变 19 三 坏死型改变 myocardialinfarction 心电图表现 异常Q波 Q 1 4R深度 宽 0 04s或QS 胸前导R波增生不良等 20 钳夹冠脉后的实验性心梗 21 特点 1 不仅影响复极 也影响除极 2 心肌受损达极度 不能恢复 3 病理切片 心肌组织坏死 各期价值 损伤型最大 22 23 二 心肌梗死的临床心电图诊断 不能凭一次心电图下结论 必须进行反复复查 如2小时复查一次 观察动态变化 临床上不可能象实验那样明确分为三型 三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在 梗死部位 区域大小及梗死时间各异 24 一 心肌梗死的分期 1 超急性期2 急性期3 亚急性期4 陈旧性 25 1 超急性损伤期 超急期 发病数小时内可出现超急期心电图改变 此期是室颤的高发期 也是溶栓治疗的最好时机 但其图形不够典型 易被忽略 26 1 ST段斜直形抬高 ST段失去正常凹面向上的形态而变直 呈斜直形抬高 抬高的程度逐渐增加 ST段远侧与增高的T波升支融合 2 T波增高 T波增高可能是超急期最早的心电图改变 有时出现与ST段改变之前 增高的T波往往同时增宽 3 其他改变 如VAT延长 R波振幅增加 27 超急性期心肌梗死V2 V3 V4T波呈高尖型 28 超急期ST T改变 A治疗前B治疗后ST T回落 29 2 急性期 发生心肌梗死后12 24h内可由超急期转变为急性期 是急性心肌梗死的典型表现 至数周 30 1 面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高 持续数h 数d 可见动态改变 ST段抬高进展很快 降低较慢 对应面导联ST段下移 2 出现病理性Q波 Q R 4 0 04s 或呈QS Qr及R波增生不良现象 R波逐渐下降 3 T波逐渐下降 可由直立逐渐转为倒置 倒置的程度逐渐加深 形成 冠状T 31 急性前壁透壁性心肌梗死V2 5均呈QS型 32 急性前间壁MI胸痛6h V1 V3出现QS波 ST段斜行上升2 4mm 33 急性前间壁心梗的演变 A F1 6d G14d H30d 34 此期在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波 包括QS波 ST段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线 直立T波可演变为后支开始 向下 倒置 并逐渐加深 坏死型Q波 损伤ST抬高和缺血性T波倒置此期内可同时并存 35 3 亚急性期 1 ST段由抬高逐渐恢复正常 如心肌梗死 前间壁 超过6个月 ST段抬高不能恢复 应考虑室壁瘤的发生 2 T波演变 T波倒置逐渐加深 到最深后 又逐渐恢复正常 如伴慢性冠状动脉供血不全 T不恢复 或趋恒定不变 3 R波振幅仍下降 病理性Q波持续存在 36 急性下壁心肌梗死亚急性期 3月 II III aVFC呈Qr波 ST不升高 T波倒置 V5 V6呈qR波 37 急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化 38 4 陈旧性期 1 主要是病理性Q波 一旦形成很少消失 2 R降低 有时呈QS波 3 ST T恢复正常 或者反映慢性冠状动脉供血不全特点 如ST段压低 T波倒置 39 陈旧性下壁心肌梗死III aVF遗留有坏死型Q波 40 AMI的演变 前壁 后壁 41 二 无Q波型心肌梗死 其特征性心电图表现在ST段和T波 分为三型 无Q波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断 只有当ST段和T波的变化持续24h以上 并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时 才可以作出无Q波型心肌梗死的诊断 42 1 ST段压低型 部分导联ST段压低 1mm 2 ST段抬高型 部分导联ST段抬高 1 2mm 可呈弓背向上 开始抬高 以后转为压低 3 T波倒置型 部分导联T波倒置 1mm多与ST段压低型并存 43 急性无Q波心肌梗死 I II III V1 4T波呈冠状T倒置 V2 4ST段下降 无Q波 44 三 心肌梗死部位诊断 左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死 右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死 左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死 但较少见 心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比 广泛性心肌梗死时 在较多的导联上出现坏死型波形 而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现 45 心肌梗死的定位诊断 46 急性前间壁心肌梗死 47 前壁心肌梗死 48 急性前壁心肌梗死 49 急性广泛性前壁心肌梗死 50 下壁心肌梗死 51 急性正后壁心肌梗死 52 四 鉴别诊断 1 avL导联出现QS或Qr波形 少数正常人在avL导联上出现 其与高侧壁心梗不同点在于 1 I导联和左胸导联上不出现异常Q波 2 avL导联上不出现明显ST T改变 通常只有T波浅倒 53 四 鉴别诊断 2 III avF导联出现QS Qr或QR波形 III如单独出现异常Q波一般很少为病理性的 无重要意义 有时由于心脏位置变化 在III avF导联均出现Q波 此时与下壁心梗不同的是 1 II导联通常不出现异常Q波 2 III avF导联不伴有ST T改变 3 在深吸气时以上导联Q波减小或消失 54 四 鉴别诊断 3 V1 V2导联出现QS波形 无器质性心脏病者有时在V1 V2导联出现QS波形 其特点是 1QS波一般只在V1 V2导联上 2V1 V2导联上无明显ST T改变 3QS波光滑 无顿挫及切迹 55 四 鉴别诊断 4 左室肥大引起Q波 1 在左室肥大时V1 V2导联 罕见V3导联 出现QS波 但V4导联不会出现异常Q波 2 V5 V6导联的q波不消失 而V5 V6导联的R波电压增高 2 5mV 3 有继发性ST T改变 右胸导联的T波直立 4 有人提出左室肥大时在低一肋间描记V1 V2导联时可能出现rS型 而在心梗时低一肋间描记QS波不会有变化 56 57 58 四 鉴别诊断 5 左束支传导阻滞引起Q波 在V1 V2甚至V3导联出现Q波 易与前间壁心梗混淆 其特点 1 V1 V2 可累及V3 出现Q波 V4多为R波 2 出现继发性ST T改变 右胸导联T波直立 3 各导联QRS波时间明显增宽 且 0 12秒 4 V5 V6出现宽大而有切迹的R波 59 60 61 四 鉴别诊断 7 肥厚型心肌病 出现异常Q波的机会较多 约占该病例总数的50 异常Q波是由于室间隔的异常肥厚 导致室间隔向左除级向量加大引起 62 四 鉴别诊断 8 急性肺栓塞 可出现类似下壁心梗图形 出现SI QIII TIII图形 其特点是 1 病理性Q波通常出