白内障眼内炎

白内障术后感染性眼内炎的防治 杨磊兰州华厦眼科医院 术源性眼内炎病例 简要病史 患者女性 69岁 左眼白内障术后31天 主诉 左眼疼痛 视物不清28天 28天前曾于外院进行抗炎治疗 地塞米松10mg3天 余不详 无效 眼部情况 左眼UCVA 指数 眼前10cm 矫正无助 IOP 8 2mmHg 左眼IOP 15 6mmHg 辅助检查 白细胞4 9 10 9 L 侧切口玻璃体嵌顿 水密不良 角膜水肿 治疗 局麻下行左眼前房冲洗 玻璃体切除 气液交换 硅油填充术术中见眼底 视乳头色略淡 界欠清 下方后极部至周边部网膜色偏灰白 质脆 见大量点状坏死灶 黄斑结构紊乱 网膜平伏 未见明显出血 术后情况出院时术眼UCVA 0 02 BCVA 0 5 1 眼内液培养 表皮葡萄球菌 术后第1天 术后第3天 由此案例 我们的体会 眼内炎的分类 感染性 病原微生物侵入眼内导致的炎症 炎症累及房水 虹膜 晶状体 玻璃体 视网膜 葡萄膜 当炎症累及巩膜或眼外的眶周组织 称为全眼球炎 眼内炎非感染性 包括晶状体皮质过敏 眼内非金属异物及眼内变态反应性炎症 内源性 常见于全身感染疾病 如肝脓肿 肺脓肿 消化道或泌尿系统感染播散感染性眼内炎外源性 常见于眼球穿通伤 球内异物伤或内眼手术 术源性眼内炎的特点 手术源性眼内炎的危险因素 易感因素 对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群DNA序列研究提示 手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染 如结膜炎 睑缘炎 泪囊炎 倒睫等 糖尿病 肾功能 免疫功能障碍者等术中危险因素 手术间和器械污染 消毒不充分 无菌操作不规范 手术时间过长术后危险因素 伤口闭合不良 特别是合并虹膜或玻璃体嵌顿是造成眼内炎的危险因素 不良卫生习惯 眼附属器的感染 眼附属器的感染 眼附属器的感染 眼附属器的感染 玻璃体嵌顿导致伤口闭合不全 后囊破裂 玻璃体脱出 同轴灌注玻切 容易扰动后节 波及黄斑 双手非同轴灌注玻切 对后节扰动小 前房稳定性好 致病菌约2 3正常人结膜囊中有正常菌群存在 细菌培养阳性率为 53 眼内炎患者眼内容物培养结果发现 术后感染性眼内炎 大多数都是由细菌引起 真菌只占约3 感染性眼内炎的病原体80 来自患者结膜囊内的细菌菌群最常见的细菌是凝固酶阴性表皮葡萄球菌 约占70 其次为金黄色葡萄球菌 10 链球菌属 10 其它 菌 5 以及 的棒状杆菌 沙雷氏菌属 变形杆菌属及假单孢菌属 等 临床表现症状 眼痛 视力下降体征 结膜 充血 水肿角膜 皱褶 水肿前房 可见前房闪辉和浮游细胞 前房渗出玻璃体 灰白色脓性混浊 棉絮状混浊视网膜 细菌毒性反应 网膜面白色结节状浸润斑 视网膜血管收缩 闭塞 白鞘 按进展速度分类急性型 通常在术后1 4天突然发病 其最常见致病菌为链球菌 金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌延迟型 一般在术后5 7天后发作 其最常见致病菌为凝固酶阴性球菌 以表皮葡萄球菌为主 真菌感染极少见慢性型 术后1个月后才发作 丙酸痤疮杆菌 表皮葡萄球菌 真菌是最常见的致病菌 辅助检查血液检查 白细胞12 10 9提示毒性强的细菌感染B型超声检查 玻璃体混浊较致密 均匀 玻璃体混浊不均匀 形成脓肿 合并脉络膜水肿 治疗原则一旦发现前房积脓等眼内炎迹象 应该立即作如下处理 24 内行玻璃体腔取材注药术 将玻璃体腔液涂片找菌丝 细菌培养 真菌培养 药敏实验当玻璃体穿刺取材及注射抗生素后24 48 证实有致病菌或玻璃体混浊无改善 视力 0 05 时 应考虑手术处理出现以下情况时 应尽早进行玻璃体切除术 1 严重的视力减退 低于手动 和病情迅速恶化者 2 药物治疗病情无改善 反复发作或恶化时 3 怀疑为真菌感染及玻璃体已受累者 4 玻璃体明显混浊或呈化脓性改变不能看到眼底时 5 超检查提示玻璃体明显受累者 6 由毒性大的致病菌 如绿脓杆菌 链球菌等引起的急性眼内炎 抗菌素治疗玻璃体腔注射是感染性眼内炎时使用抗生素最有效的途径一线用药 万古霉素 1 0mg 阿米卡星 0 4mg 头孢他定 2 25mg 两性霉素B5 10ug2 全身用药 辅助治疗一般首选万古霉素 头孢他定 氧