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46 例胎盘早剥的观察及护理体会作者：徐东红,高克群单位：威海市妇女儿童医院，山东 威海 264200【关键词】 胎盘早剥 护理体会胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，若处理不及时，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命1。国内报道的发生率为0.462.12。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。产前的仔细检查和观察非常重要。自2003年5月—2007年10月收治胎盘早剥产妇46 例，现将护理观察和体会总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 46 例患者，年龄2235 岁，其中2329 岁25 例，3039 岁19 例，40 岁以上2 例。其中初产妇37 例，经产妇9 例。孕龄3440周43 例，不足28周3 例。显性剥离31 例，隐性剥离15 例。 1.2 临床症状与体征 46 例患者中阴道出血10 例，占21.7，胎心音异常20 例，占43.5，子宫高张力6 例，占13.0，子宫压痛6 例，占13.0，腹痛4 例，占8.7。 1.3 合并症 胎膜早破15 例，占32.6，妊高征12 例，占26.1；脐带过短9 例，占19.6；羊水过多7 例，占15.2；臀位3 例，占6.5。 1.4 分娩方式与结果 46 例中21 例行剖宫产，1 例臀位，入院时宫口已开全，行臀位助产术，其余自然分娩。剖宫产发现子宫胎盘卒中9 例，产后出血6 例，新生儿轻度窒息15 例，重度4 例，死亡1 例，胎死亡5 例，2 例重型子宫胎盘卒中出血经按摩、热敷及宫缩剂运用无好转而切除子宫，无孕妇死亡。 2 护理观察 2.1 高危因素观察 合并妊娠期高血压疾病、宫内发育迟缓(IUGR)、糖尿病、胎膜早破、羊水过多、胎儿臀位等孕妇应警惕胎盘早剥的发生3。所以产前应仔细检查孕妇有无合并以上高危因素，如果有，应当采取相应的预防措施，并积极治疗合并症。 2.2 胎心观察 胎盘早剥出血，胎儿因供血不足，易引起胎心率异常，尤其是胎心率减慢。常用胎心监护仪监护，当出现频繁晚期减速，经改变孕妇体位，给氧气或静脉注射三联针(生理盐水40 mL地塞米松氨茶碱)后，晚期减速不能改善者，应考虑胎盘早剥的可能。 2.3 宫缩的观察 因胎盘早剥处，脱膜坏死激活前列腺素，引起子宫收缩，如突然发生膜壁紧张，宫底升高的情况应立即做好剖腹产准备。如：青霉素试验、奴夫卡因实验、备皮、插尿管、术前用药。不可简单询问有无腹痛，而应用手置于其腹部定时观察宫缩情况，发现子宫敏感有宫缩且伴张力升高，应立即报告医生。 2.4 出血的观察 对于显性出血型，可通过肉眼观察阴道流血量、颜色及血液是否凝固，来估计胎盘剥离面积的大小。而隐性出血常因发病突然，阴道流血量与贫血程度不成正比。 随时向医生报告。同时注意观察出血的性质、数量、颜色、血液是否凝固、凝血时间及血小板计数，及时发现DIC早期征象，防止并发症的发生。胎盘早剥的典型症状是痛性的阴道流血，但临床上往往有许多病例并不典型，这与胎盘的附着部位、剥离面积、出血量多少有关。附着在子宫后壁的胎盘，如剥离面积小，胎盘后血肿形成小，往往无明显腹痛和外出血，易被忽略。诊断此种病例要靠细致观察、分析，必要时借助B超确诊。另外，妊高征患者经常在降压治疗过程中突然出现恶心、呕吐、腹胀等不适，甚至出现肉眼血尿，若高度怀疑胎盘早剥，立即行剖宫产终止妊娠4。本组1 例妊高征经产妇治疗中出现血尿，呈酱油色，无其他症状，立即手术，证实胎盘早剥，缝合子宫切口时出血，输血400 mL，病情好转，术后母子平安。 3 护理体会 3.1 防止产后出血 当胎儿前肩娩出后，立即注射子宫收缩剂，防止产后出血。注意出血量和有无凝血块。估计短时间内阴道分娩者，可在输液、备血情况下做人工破膜，用腹带包扎腹部，羊水流出后，宫腔容积可缩小，可以压迫胎盘阻止其继续剥离，并促进宫缩加快分娩。同时由于子宫腔内压力下降后，可防止凝血活酶进入子宫血循环，以阻断或预防DIC。同时静脉滴注催产素，密切观察患者血压、脉搏、胎心，宫缩及宫底是否升高。 3.2 积极治疗产后出血 对于产后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立2条静脉通道，快速输血输液，尽量用新鲜血以纠正休克和补充凝血因子。持续心电监护， 密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，以免输液过多、过快而发生急性肺水肿。吸氧过程应密切观察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复畅顺。用储血器准确测量阴道流血量，并做好记录。若发现子宫轮廓不清，子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂，如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压90 mm Hg或脉压30 mm Hg、若脉搏100次/min，尿量30 mL/h，皮肤冷湿、发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。同时急速做好剖腹产的准备以抢救产妇，术中如遇子宫胎盘卒中可在宫壁内注射宫缩剂、按摩、热敷，经此治疗宫缩大多可好转，出血可止。如宫缩不见好转，出血不止，应切除子宫。 3.3 防止肾功能衰竭 准确测量24 h出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化。动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色。若患者出现少尿或无尿，尿量少于17 mL/h或400 mL/24 h，在补充血容量基础上使用利尿剂，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示有急性肾功能衰竭的可能。给予严格限制液体摄入量，防止水中毒。患者绝对卧床休息，以减少体内蛋白质的分解。缩短氮质血症期，给予易消化高糖、优质低蛋白、低钾、含钙、维生素丰富的饮食，避免进食含钾高的食物和药物，停止使用对肾脏有损害的药物，必要时及时行血液透析治疗5。 3.4 防止产后感染 对于发生胎盘早剥的患者，要尽早给予抗生素治疗，注意观察体温、血常规等变化。抗生素应用过程中，要密切注意肾功能的变化。准确记录血压、脉搏、体温、呼吸，阴道流血量的变化，以及时采取相应措施，同时做好心理护理。【参考文献】1童亚非，金美珍.胎盘早剥及其并发症诊治J.临床医学，2002，12(9)：718.2乐杰.妇产科M.6版.北京：人民卫生出版社，2004：118121.3孙云桥.妇产科学M.北京：人民卫生出版社，2002：49.4戴泽君.胎盘