迎接医院等级评审

研究标准到实际准备-在医院等级评审前做些什么？,潍坊市人民医院麻醉科郎堡,医疗机构基本要求,1、依法：国家法律法规2、遵章：医院规章制度3、规范：诊疗护理操作4、管理：质量管理工具5、改进：良性发展,医院评审历程：中国医院评审,医院评审雏形期：1989前医院评审实践期：1989-1998医院评审休整期：1998-2005医院评审复苏期：2005-2011医院评审发展期：2011-,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,1、建立我国医院评审评价体系有评审办法，科学？严谨？2、促进医疗机构加强自身建设和管理制度建设？制度执行？依法？遵章？3、不断提高医疗质量，保证医疗安全医疗环境的急需4、提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求医疗改革的目标和目的,2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发： 一.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发201133号 2011.4.18二.医院评审暂行办法卫医管发201175号 2011.9.21三.医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发2011159号 2011.12.21四.三级综合医院评审标准及实施细则（2011版） 2011.11.25,五. 二级综合医院评审标准（2012年版）通知卫医管发20122号 2012-01-13六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函2012196号 2012.3.12七. 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知卫办医管发（2012）57 2012-05-31八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫办医管函2012574号 2012-06-26,评审方针 重点,评审方针： “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”,二级综合医院各章节的条款分布,三级综合医院各章节的条款分布,评审结果判定 第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,评审结果表达的方式,起点,判 定 原 则,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C合格档,B良好档,A优秀档,落实、考核,基本要求,持续改进,意义,PDCA简介,PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。,深刻理解评审标准条款内涵要求适宜质量管理改进方法、质量管理技术工具等级评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效贯穿了PDCA的管理理念，即质量持续改进参考结合了JCI标准构架了追踪方法学的管理架构融入了DRGs的管理思想体现了品管圈的精髓运用了平衡计分卡管理工具等级评审的标准：20%A,60%B,90%C-三级甲等医院标准现场评审专家要能看到运用以上或其中管理工具的工作痕迹（访谈、汇报、查看材料）,运用质量管理工具不断改进医疗质量,缺少制度,无统一镇痛规范,无专人管理,随访不到位,不满意率高,术后镇痛率低,效果不一,镇痛管理,制度与规范,术后镇痛效果差,改进措施 制定合理的术后镇痛制度有统一的镇痛管理流程规范的术后镇痛方案专人管理术后镇痛随访及处理有与患者和科室沟通方式统一的镇痛评价表定期的镇痛效果及意外情况分析,术后镇痛满意度由70%提升到90%,项目名称：术后镇痛的管理与持续改进,无培训考核,举例,4741 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【】1按照规定，执行手术安全核查。手术安全核查制度2按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单书写规范3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉监测规范【】符合“”，并检查安全核查表、麻醉记录单1科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。质控活动记录2主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。医疗部【】符合“”，并1麻醉医师参加手术安全核查并签字达 100%。抽检2麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。,麻醉管理与持续改进,1现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。麻醉质量数据库的建立、麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。,检查方法,现场检查之二：麻醉手术后复苏室手术台与复苏室床位3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。,检查方法,现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。,检查方法,抽查不同级别麻醉师以下知晓度，要求100%达标。麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；不同级别麻醉师岗位职责；对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；术中用血的制度与流程；科室定期质量考核与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。,检查方法,追踪检查之十四：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）重大手术的麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。） 麻醉中、麻醉前的各项准备变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情记录在病历中（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽