稳定型心绞痛PPT课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病 二 题录 一 概述二 动脉粥样硬化三 稳定型心绞痛四 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死五 急性ST段抬高型心肌梗死六 冠状动脉疾病的其他表现形式 因心脏负荷增加导致的心肌急剧 短暂的缺血与缺氧 引起胸部及附近部位不适症状 伴有心肌功能障碍的临床综合征 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 定义 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 心绞痛 疼痛 压榨性的部位 在胸骨后持续数分钟不等4 缓解 休息 硝酸甘油5 诱发因素 劳累 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发作特点 1 在1 3个月内疼痛性质无变化2 部位 无变化3 持续时间相近4 缓解 休息或用药后在相同时间内缓解5 诱因及程度基本相同 心绞痛发生的关键问题 冠状动脉的供氧与心肌需氧不平衡供氧 需氧 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 影响心肌供氧量和需氧量的各种因素 冠状动脉的供氧不足1 冠状动脉狭窄或部分血管闭塞 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 冠状动脉的供氧不足2 冠状动脉痉挛 吸烟神经调节异常 交感神经兴奋体液调节异常 Endothelin TXA2 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 冠状动脉的供氧不足3 冠状动脉血流量下降 失血休克心动过速 舒张期缩短 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 冠状动脉的供氧不足4 血红蛋白携氧量下降 严重贫血CO中毒等 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 心肌氧耗量增加1 心肌氧储备量极其有限静息状态下 心肌细胞摄取氧65 75 氧耗量增加 只能依靠冠脉血流量的提高2 冠脉循环储备能力很大劳累或缺氧时冠脉血流量可增加4 7倍 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 心肌氧耗量增加氧耗量增加的决定因素 心肌收缩力 收缩压增高 心肌张力 心脏扩大 心室舒末压增高 心率 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 为何心肌缺血缺氧 胸痛 心肌缺血缺氧 局部代谢产物 乳酸 丙酮酸 磷酸或多肽类物质 心脏神经传入纤维 1 5胸交感神经节 大脑产生疼痛 疼痛反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域 胸骨后或其他部位疼痛 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 发病机制 一 冠状动脉病变 1支病变25 2支病变25 3支病变25 左主干病变5 10 无明显狭窄15 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 病理与病理生理 增厚的内膜 狭窄的管腔 脂质沉积 二 缺血缺氧对能量代谢的影响有氧代谢 无氧代谢 酸性物质 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 病理与病理生理 三 缺血缺氧对心肌舒缩功能的影响细胞钠离子内流 细胞内钙离子从肌浆网释放 结果 心肌收缩舒张功能 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 病理与病理生理 四 缺血缺氧对心电生理改变的影响缺血缺氧 细胞膜静止期低极化激动时不完全除极 损伤电流 心电图ST段偏移 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 病理与病理生理 五 缺血缺氧对左室功能 血流动力学的影响缺血缺氧 节段性室壁运动异常 左室收缩舒张功能下降 肺淤血 血流动力学不稳定 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 病理与病理生理 六 心肌顿抑与心肌冬眠心肌顿抑 Myocardialstunning 短暂缺血缺氧后恢复血流 尽管无心肌坏死 但出现功能异常 1 2周后可复原心肌冬眠 Myocardialhibernation 心肌长期慢性缺血后恢复血流 心肌舒缩功能减低 需数周内逐渐恢复 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 病理与病理生理 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 临床表现 症状 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 胸骨中段或上段后或心前区 手掌大小范围 放射痛 胸痛常为压迫 闷痛或紧缩感 偶伴恐惧或濒死感觉 体力劳动或情绪激动 吸烟 寒冷等 3 5min 休息或药物 心绞痛分级 加拿大心脏协会 CCS 级 日常体力活动不受限 通常步行或上楼梯不引起发作 但剧烈活动可诱发 级 日常体力活动轻度受限 级 日常体力活动明显受限 级 任何体力活动均可诱发 休息时可发生心绞痛 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 临床表现 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 临床表现 体征 平时一般无特殊体征发作时有交感神经兴奋的表现 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查 心电图 1 静息心电图 正常占50 最常见的为ST T改变左束支传导障碍心律失常 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查心电图 2 胸痛时心电图 胸痛时ST段改变占95 T波的动态变化假性正常化 静息时 发作时 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查心电图 3 负荷心电图 目的 对疑诊CAD者检查有无潜在心肌缺血指征 疑诊CAD 危险因素患者的筛查 非梗死部位心肌缺血的监测 血运重建术前后评价禁忌证 AMI UAP 心力衰竭等阳性标准 ST段压低 0 1mV持续2min 平板负荷试验 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查心电图 4 动态心电图 Holter 3导联动态心电图12导联动态心电图目的 监测心律失常监测ST段动态变化发现无症状性心肌缺血 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查超声心动图 1 静息超声心动图心脏大小室壁厚度室壁运动情况收缩功能 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查超声心动图 2 负荷超声心动图分类 运动负荷超声心动图药物负荷超声心动图心房调搏负荷试验评价 心肌缺血范围与程度 室壁运动异常 运动减弱 运动消失 矛盾运动 室壁瘤 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查放射性核素检查 201TI 心肌显像静息时201TI显像灌注缺损 心肌梗死运动后显像灌注缺损 冠状动脉缺血 放射性核素心室造影 正电子发射断层心肌显 PET 判断心肌血流灌注了解心肌代谢情况 稳定型心绞痛ECT表现 稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查心导管检查 心导管检查的价值 了解心室腔大小 左室功能 冠状动脉情况 冠状动脉造影 确诊冠心病冠状动脉狭窄程度 级 25 49 级 50 74 级 75 99 级 100 冠脉造影过程 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 实验室及相关检查血管内超声与血管内多普勒血流速度检测 血管内超声 管壁的病变斑块的性质 血管内多普勒血流速度检测 冠状动脉血流储备 CAD诊断 新方法 A B A 血管内超声 IVUS 测量显示 冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变 B 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 诊断与鉴别诊断 诊断 典型病例 不典型病例 鉴别诊断 1 急性心肌梗死2 不稳定型心绞痛3 其他原因的心源性胸痛4 消化系统疾病5 胸壁疾病6 心脏神经症 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 治疗 发作时治疗 休息药物 硝酸酯类 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 治疗 缓解期治疗 药物 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂抗血小板药物 调脂药物 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 治疗 介入治疗PCI 改善生活治疗降低心血管事件 指征 对疑似冠心病未能确诊或心绞痛 药物治疗疗效不佳或有高危因素的疑似冠心病者 建议冠脉造影或必要的PCI治疗 稳定型心绞痛Stableanginapectoris 治疗 外科手术治疗CABG 手术治疗适应证 多支病变合并糖尿病 高危左主干病变 合并有室壁瘤需手术切除者 不适合做介入干预者 思考题一例男性患者 62岁 发作性胸痛2个月