迎接省厅三甲复审工作汇报 院长汇报稿.doc

以“三甲”复审为契机 全面提升医院综合实力 -XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报尊敬的各位领导、专家：大家好! 首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢! 抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。是中国医科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院，北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医院。是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、抚顺市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中心。编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室，年门诊量43.3万余人次，出院3万人次。职工1269人，其中高级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导师8人。医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长科系。医院始终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五一奖状、省诚信单位、省文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣誉称号百余项。我院自1995年及2006年被评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2012年开始对照三级综合医院评审标准，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。一医院围绕“三甲”复审开展的工作1、建立三甲复审组织机构 2011年12月随着辽宁省卫生厅正式启动全省医院等级评审工作，我院同时启动三甲医院复审迎评工作。我院三甲复评工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各临床，医技科室各负其责的工作责任制。医院成立三甲复审办公室，主管院长全面负责三甲复评工作的领导及指挥；三甲复审办公室负责协调、督导、运作评审的各方面组织工作。并为此开展了10个多月的自检自查工作。 根据卫生厅三级综合医院评审标准细则2011版要求，我们对照第一章至第六章共67 节342 条636 款标准进行整体的梳理，并注重对48 项“核心条款”进行持续整改。组织全院干部、职工认真学习、深刻领会三级综合医院评审标准2011版的精神实质、目的要求、结合工作实际、对照评审标准各职能科室结合管理职能、逐条比对、找出差距、落实措施做好自身及管辖科室的复审；2、医院评审迎检整体计划实施：（一）启动、动员，全面部署、学习标准阶段（1月-3月）（二）各部门自查自评阶段（4月-5月末）（三）进一步整改提高阶段（6月1日-30日）（四）督查促进阶段（7日1日-30日）（五）查缺补漏阶段、请市卫生局预审改进阶段（2012年8月）（六）全院追踪检查深入自查阶段（2012年9-10月）（七）整体准备及现场评审阶段（2012年10月-今）二、取得成效及存在问题： （一）以“三甲”复审为契机，强化院科两级管理，提高管理水平。通过全院学习卫生部2011版三级综合医院评审标准，结合卫生部启动的“以病人为中心，以医疗质量为核心”医院管理年及2012医疗质量万里行等活动，医院决定以“三甲”复审为契机，本着以患者为中心的宏观管理理念，深入提高医院综合管理水平。 把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院管理的多元化要求。在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平；同时，客观分析、审视日常工作及围绕三甲复审工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可持续发展之路。通过三甲复审自查阶段工作的推动下，医院技术层次、整体实力和服务水平得到明显提高。基于新型现代医院服务理念，以缺陷管理作为切入点，坚持不懈的实施医院缺陷管理制度并形成高效、全局性调整的缺陷处理机制。对主要问题进行评估分析总结，挖掘其深层次在管理制度、流程和执行中的根本原因，进而提出改进医疗服务质量的措施，运行 ？周收到有效信息？条，其中包括服务质量信息？条，服务态度？条，价格投诉？条，其他条。医院把迎三甲检查和医院缺陷管理检查相结合，对全院各科室活动开展情况进行指导、检查，及时总结上报工作中存在的问题和不足，真正体现评审标准中核心理念。为使三甲复审工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院科两级管理，充分激发职能部门、科主任的积极性和创造性。医院与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则。各职能科室按照考核条例，坚持年对科主任目标完成情况进行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。 （二）、以“三甲”复审为契机，全面推进医疗质量的持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。我院认真对照“三甲”医院评审标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。在医疗质量管理组织方面，医院对以往成立的医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会重新补充健全机构体系，加强定期进行各项安全分析活动，对质量运行情况进行分析讨论，及时反馈。为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的执行，先后多次组织院长查房、教学查房，开展全院性疑难死亡病例讨论；与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求“三基”操作通过考核，确保人人过关。 此外，医院还采取按照评审标准要求制定检查方式外结合追踪检查模式，对疑难危重病例、特殊病例、纠纷隐患病例等进行检查，对存在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每月实行科室质量安全小组会议检查，对各科的医疗质量进行分析、总结，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任心，也减少了医疗差错事故的发生。近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及时制订了相应的实施办法和制度，如：重新编制并全院下发了医院新修订、补充的制度、相关卫生法律法规汇编、中心医院应急预案总则、中心医院岗位职责等内部书籍；同时注重医疗规章制度的完善工作，如：除了卫生部下达的13项医疗核心外，医院又补充、新修订了15项最新医院医疗核心制度；同时各职能科室结合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性运行的轨道。 通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大幅提升。入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊和病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指标均达到了省控标准，门诊处方合格率、门诊病历合格率、甲级病案率均达到98以上，医疗纠纷投诉出现了逐年下降的良好态势。 （三）、以“三甲”复审为契机，全面实施“名院、名医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。 为加快科技兴院步伐，我院进一步加大新技术、新项目的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。1、人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院人才队伍结构有了明显的改变，？2、技术水平与科研成果有了新突破？ 3、专科建设有了新发展。根据“三甲”医院评审的要求，在市级重点专科建设和发展的基础上，我院结合各科室的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除7个市级重点专科外，其他各学科均有了较快的发展，并在市内外具有一定的影响。？围绕专科建设，医院加大了硬件投入。投入5000余万元对全院仪器设备进行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等先进设备，这些设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与此同时，我院还在现在的住院部与门诊楼之间建设一栋现代化的新型内科住院大楼，使得医院以往存在的不合理的格局得到改善并能够全部符合三级综合医院评审要求，优化了诊疗环境，使流程更趋合理。4、教学水平有了新起色。作为中国医科大学、大连医学院的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临床实习。并通过了辽宁省住院医生培训基地验收。多年来，为院校培养了一大批医学人才，医院现有？名。为加强师资队伍建设，提高教学质量，2012年，医院选派了所有临床科室主任到中国医科大学盛京医院进行为期一周的轮训，促进了教学及医疗水平的不断提高。 （四）以“三甲”复审为契机，不断推进“优质护理服务示范工程”，丰富护理内涵。为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。近年来，我院重视护理工作，抓管理、重基础、强培训，不断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。 进一步健全完善了护理管理体系，护理部主任全面负责护理管理工作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落实到位，护理部组织督导组每月对各病区护理工作情况进行督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全面达标，目前，已建成多个优质护理服务示范病区。通过开展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量。护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、贴近病人，护理质量得到了进一步提升。结合评审标准，医院合理配备了医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于 95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比0.4:1。护士收入分配与绩效考核相结合，按劳取酬，多劳多得，逐步淡化优势科室，出台各种待遇向临床一线倾斜的政策，简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过 30 分钟。护理工作在制作、使用新护理表格记录单后，不断总结经验教训,于2012年6月又重新制做、修订了新护理记录评估单等5种新表格应用于临床，减少护士书写记录的时间，将时间还给护士，护士的时间还给患者。为全面提高护理队伍的综合素质，在全院范围针对不同层次护士开展礼仪服务培训工作，举办护士长培训班、礼仪服务系列讲座；增立两个“礼仪服务示范病房”,佩带领结上岗，为患者就医提供优质服务. 家属陪护率下降，患者满意度提升。选派优秀护士到协合医院、盛京医院研修学习；选派试点病房骨干护士参加省级医院优质服务学习班；狠抓在职人员继续教育、学历教育，提高整体护理水平。修改、完善五十项护理技术操作流程及考核标准一书，人手一册。2012年“5.12护士节”组织护理技能竞赛,共222人参加选拔,对前40名选手进行表彰,并对前10名护士进行重点培训,并在参加市卫生局举办的护理技术比武中取得优异成绩。在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服务理念，在医院率先开展实施医疗护理质量PDCA循环管理方式，PDCA 循环的运用, 使护理人员观念发生了很大的转变, 促进了护士对病人的换位思考, 在工作流程上护士自觉考虑病人的需求， 通过循环达到彼此协同, 持续改进的目的。（五）以“三甲”复审为契机，积极推进服务质量的改善，以病人为中心工作得到进一步落实。为树立医院良好的社会形象，近年来，我院从方便病人入手，不断改进服务流程，提升服务水平。1、畅通急诊绿色通道。对急危重和无陪护病人实行挂号、就诊、取药、住院一体的绿色通道服务，对进入绿色通道的患者一律实行优先抢救、优先检查等一系列措施，确保危重病人得到及时救治。2、丰富门诊服务中心一站式服务内涵。在完善门诊导医导诊服务的同时，配备专们导诊人员为那些对医院环境不熟悉的住院患者予以引领，协助他们办理入院手续，并送到病房。开设了便民服务门诊，制定多项门诊便民服务措施，包括门诊就诊、缴费、取药、拍片等全部实行信息化，改善以往繁杂的就医流程，建立了顺畅、及时、有效的就医程序；门诊一楼设有触摸屏，患者可以全面了解医院各项信息；在门诊一楼总服务台，配备了“门诊一日清单”打印系统，方便患者打印、查询，同时免费为患者提供轮椅、平车、热水、等便民措施；为方便患者就诊，缩短患者等候排队挂号、交款时间，医院在各楼层均设置挂号、收款窗口，在门诊高峰时增设挂号窗口，机关财务人员下门诊支援挂号等，患者挂号、收费等候时间不超过10分钟。3、全面开展现场、电话、网上等多形式预约挂号工作，医院开展了电话预约、网络预约、诊间预约、门诊服务台预约等预约方式，同时我院还纳入了“114”电话预约诊疗服务平台，科学合理设计预约诊疗服务流程，规范管理患者预约信息；设立门诊疑难疾病多学科会诊中心，通过开展多种形式的预约诊疗服务，极大方便了患者来院就医，到目前为止，我院门诊普通及专家号源全部开放达100%，现口腔、产前检查月平均复诊预约率达81.6%左右，大大缩短了预约时间与实际就诊时间间隔，深受患者好评。4、规范窗口服务行为。深入推进“人民满意窗口”服务意识，在挂号处、门诊及住院收费处、门急诊和药房、影像科、检验科、注射室和输液室等主要窗口推行服务规范，使患者充分体验亲切、温馨、规范的窗口服务。5、实行“无假日门诊”。医院实行无假日门诊服务，周六周日正常门诊，检验科等医技科室正常上班，以满足各类人群的就诊需求。推行专家全日制门诊，全面实行专家门诊全天制，确保各种患者在我院得到相同水平的诊治，也方便了农村和外地患者到我院就医的医疗诊治保障。6、全面推行出院病人回访制度。按月检查通报门诊及各病区回访情况，保证了回访工作的落实。通过回访，进一步加强医患沟通，了解病人出院后的身体状况，指导患者后续治疗康复，为病人提供院前、院中、院后全程优质服务，电话回访率达100%。7、公开收费价格，接受社会监督。医院严格执行医疗服务收费标准，对多收费、乱收费行为实行收费差错责任追究。通过电子屏幕对药品、检查等服务实行价格公示；在病区推行住院病人费用一日清单制，让病人花明明白白看病。8、强化监督，取信于民。公开服务承诺，加强制度建设；加大社会监督力度，完善内外监督机制，定期召开社会行风监督员和病员座谈会，征求他们的意见和建议；是实施医德医风考评，建立医务人员医德档案；加大督查力度，严格责任追究。（六）以“三甲”复审为契机，加强信息化建设，提高现代化管理水平医院的信息化建设是医院建设和发展的重要支撑。根据卫生部、省卫生厅关于等级医院评审工作的要求，三级甲等医院全部实现以电子病历为主的医院信息化平台，为此我院逐年加大对信息化的投入，努力构建全方位、多层次的信息系统。1999年我院与东软公司合作，投资100万元开发了一期项目，将原有计算机系统更换为有盘站电脑65台，服务器、数据库软件、光纤主交换机等，2006年我院与东软公司二次合作，投资为559万元对医院的计算机系统进行了升级改造。近二年医院在06年升级的基础上加大投入，先后投资完善了HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历、数字图书馆、临床合理用药系统、物资管理系统等项目。门诊排队叫号系统、现代化移动医疗、自动办公系统正在建设中，已经开始和即将投入使用。随着信息化建设的推进与深入，我院内部管理和工作模式同以往相比发生了很大改观。通过医疗行业信息化解决方案的实施，让患者及家属切实感受到医院的正规化、现代化，增强医院在当地的影响力。开源节流，查漏补缺，实现人、财、物规范化管理信息建设从内部解决了管理漏洞和盲区。规范了管理流程，使医院的人、财、物处于全面的管控状态，同时减少了资金的占用，保证供应，增收节支效益显著。（七）以“三甲”为契机，强化合理用药管理，严格规范诊疗行为1、在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部抗菌药物临床应用指导原则，制定了我院抗菌药物临床应用实施细则，对抗菌药物严格实行分级管理。医务处、质量处、药剂科定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，2、落实处方管理办法进行处方点评，1-5月份每月抽查门诊、急诊的2天医生处方，共检查门诊、急诊电子及手写处方500余张。对有处方权医师进行抗菌药物合理使用培训，并闭卷考试。304名医师考试合格，授予抗菌药物处方权，通过率100%。利用PASS合理用药监测系统共监测医嘱10余万条，其中需要关注的黑、红色灯问题医嘱2000条，提示临床及时进行整改。共收集、网报药品不良反应报告81份。 3、加大对清洁手术预防用抗菌药物的管理力度。清洁手术预防用抗菌药物的用药时机合理率提高2%（达97%），疗程合理率提高4%（达97%）。住院患者抗菌药物使用率由整治前的67%降低到现在的58%，门诊患者抗菌药物处方比例由整治前的22%降低到现在的19%，抗菌药物使用强度由整治前的45DDDs降低到现在的40DDDs。微创病房从今年1月开始到现在已有12例清洁手术患者术前术后均未用药，完全达到卫生部标准，使我院进入了手术不用抗菌药物的新阶段。（八）以“三甲”为契机，高度重视院内感染，全面提高防控水平1、预防院内感染，增强防、控意识是关键。我们定期进行预防、控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了中心医院医院感染管理与控制工作手册，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系。在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测中，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。2、在本次院感自评工作中，表现出许多亮点。如：公卫处与临床医技科室签订了“医院感染控制目标管理责任状”。进一步明确、细化了职能、临床医技科室在院感管理中的职责，此举措在省内院感尚属首创；通过医院局域网完成“院感培训”的业务培训、考试、考核，在我市感染培训上属于首创；目标管理与耐药菌监测能持续开展，有流调、统计、分析及务实的临床技术指导。3、医院领导高度重视院感工作，积极为公卫处补充人员，增加力量；确保医院感染监测管理全面开展。重点科室主任、护士长能率先主动迎检，对检查内容能做到心中有数，对检查做到“有备无患”，（九）以“三甲”为契机，实施临床路径管理，降低患者医疗负担1、2010年抚顺市卫生局召开全市医政、医管、护理工作会议指定我院为临床路径省试点单位。医院领导对此项工作十分重视，召开了相关科室负责人工作会议进行研究，认为开展临床路径管理是科学控制医疗费用的有效管理手段，是合理控制医疗费用，更好地解决群众看病难看病贵的有效办法。医院随即成立了由院长为组长的“XXX医院临床路径实施领导小组”，全面部署临床路径实施工作。尤其是医院实行信息化建设后，按照三级综合医院评审标准结合我院实际情况，各个病房结合我院实际情况，完善制定我院的临床路径管理模板。临床路径管理现已列为医院目标管理的一项重要考核内容。2、我院通过对全院24个病房及112个病种的认真筛选，最后确定6个专业11个病种作为试点。围绕试点工作，医院职能部门制定了临床路径指导手册、临床路径实施流程图、临床路径实施管理办法，对临床路径实施所需要的制度保证进行了完善。针对卫生部下发的临床路径表单，医院组织相关科室、人员进行了细化和调整，使之更加符合医院实施的要求。三、模拟自评整改我们按照卫生部追踪检查评审方式，在全院模拟进行三大轮全院的自检自查。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。 医院评审办公室依据评审标准，结合首家通过国家卫生部新三甲评审标准严格检验的山大二院学习后，多次对全院职工进行三甲标准的培训、解读，把PDCA的理念灌输到每名职工，并实际应用到检查中；制定了中心医院追踪检查手册，对全院所有职能部门处室及临床、医技科室的工作进行模拟追踪检查，尤其是涉及核心项目的问题，要完全按照PDCA循环检查；医院管理追踪分5组，分别对院务系统、党务系统、财务价格系统、科教、信息、装备系统、后勤保障系统等系统追踪检查，药事、院感、护理、临床医疗、医技等相关部门也同步按照追踪检查表单内容详细进行追踪检查。检查方式基本按照查看文字资料、现场考察、人员访谈、追踪检查四项步骤进行。 比如药物安全性监测管理追踪： 我院从严重的药品不良反应、不良事件报告中抽取1例住院患者的报告调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录； 核实不良事件上报情况以及医疗救治情况； 询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施； 追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况； 查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者