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受理编号：药品经营许可证申请审查表(连锁) 拟办企业名称： 申 请 人： 填 报 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日沈阳市食品药品监督管理局印制填 报 说 明1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2.内容填写应准确、完整，不得涂改。3.报送申请书时，应提交工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；配送中心平面布置图及房屋产权或使用权证明；依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；质量管理机构和验收、养护人员情况。4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围仓库地址法定代表人职 务技术职称企业负责人职 务技术职称质量负责人职 务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联 系 人电 话邮政编码人员情况职 工总 数从事质量管理、验收、养护人员总数药 学 技 术 人 员 数执业药师从业药师主任药师主管药师药师中药师药士中药士其它仓库面积总面积冷 库 面 积阴凉库面积常温库面积设施设备仓 储 设 施 设 备验收养护仪器设备计 算 机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2材 料 审 查 记 录审 查 项 目审 查 结 果申请书企业名称预先核准通知书药学专业技术人员资格证书复印件药学专业技术人员聘书药学专业技术人员劳动关系证明办公场所房屋产权证明或使用权证明办公场所房屋租赁合同企业负责人聘书或董事会决议配送中心房屋租赁合同配送中心房屋产权证明或使用权证明配送中心平面布置图企业质量管理文件目录主要设施设备目录质量管理机构人员情况表企业验收、养护人员情况表审查结论：审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由大厅人员根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。表3现 场 验 收 记 录检查组成员成 员 所 在 单 位姓 名（签字）检 查 项 目组长：组员：组员：检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日申请人意见负责人签名： 年 月 日表4审 批 意 见发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批： 年 月 日（公章）许可的内容、事项企 业 名 称注 册 地 址企业法定代表人（负责人）质量负责人经 营 方
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