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外科学考试重点 ：问答+名解+填空问答题：体液失调 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。成年男性体液含量 60%，细胞内液占体重 40%；女性 50%、35%。细胞外液中最主要的阳离子 Na+、阴离子 Cl-、HCO3-、蛋白质；细胞内液中阳离子K+、Mg2+，阴离子 HPO42-、蛋白质。体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持是通过肾素-醛固酮系统。 人体通过体液的缓冲系统 、 肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节 ；血液中的缓冲系统是 HCO3-/ H2CO3（20：1） ；肺通过 CO2 的排出使血中 PaCO2 下降；肾调节： Na+-H+交换而排 H+，HCO3-重吸收，产生 NH3+ 与 H+结合成 NH4 排出，尿酸化排 H+。水钠代谢 Na+在 汗中有 2550mmol/L；正常人水出入量：15002500ml/d。 体液平衡失调有三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。水.电解质 酸碱平衡失调的处理原则:掌握病史检查体征,有无平衡失调的症状体征,综合资料确定失调类型和程度,处理原发病同时制定纠正失调的治疗方案. 等渗性缺水：（急性缺水或混合性缺水，最常见）水钠成比例地丧失，血清钠仍正常，细胞外液的渗透压保持正常；病因消化液的急性丧失（肠外瘘、大量呕吐）；体液丧失在感染区或软组织内。治疗治疗原发病；静注含电解质的等渗溶液，补充血容量低渗性缺水：（慢性缺水或继发性缺水）水钠同时丢失，失钠大于失水，血清钠低于正常，细胞外液呈低渗状态病因消化液的慢性丢失；大创面的慢性渗液补钠量不足；应用排钠利尿剂未补给适量的钠盐；等渗性缺水治疗时补水过多。 分 类 轻度缺钠者 血钠浓度135mmol/L；中度 130mmol/L；重度120mmol/L。治疗积极治疗原发病；纠正休克处理脑水肿；纠正体液低渗状态和补充血容量；选用含钠高渗溶液，轻中度可选用等渗或 50%GNS，重度 5%氯化钠 200300ml。低渗性缺水分度与临表：轻度缺钠,血钠浓度 135mmol/L 以下,病人疲乏、头晕,手足麻木。尿中钠减少.中度浓度 130 以下,除上述症状外，还有恶心、呕吐，血压不稳或下降,脉压变小,浅静脉萎缩,视力模糊,站立性晕倒。尿量少,尿中几乎不含钠.重度 120 以下,病人神志不清, 肌痉挛性抽搐,腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克. 高渗性缺水：（原发性缺水）水钠同时丢失，失水大于失钠，血清钠高于正常，细胞外液呈高渗状态。病因摄入水分不够；水分丢失过多（大面积烧伤） 治疗解除病因；静注5%葡萄糖或低渗的 0.45%氯化钠溶液；输液总量=每天正常需要量（2000ml）+每丧失体重的1%补液 400500ml 计算。 高渗脱水代偿机制高渗状态刺激位于丘脑下部口渴中枢,病人感到口渴而饮水,使体内水分增加,以降低细胞外液渗透压细胞外液的高渗状态可引起抗利尿激素增多，使肾小管对水的再吸收增加,尿量减少缺水加重致循环血量显著减少,又会引起醛固酮分泌增加,加强对钠和水的再吸收，以维持血容量. 低钾血症：定义血钾浓度低于 3.5mmol/L 而引起的一系列代谢紊乱的疾病。病因 长期进食不足应用呋噻米,依他尼酸等利尿剂补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足呕吐,持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失钾向组织内转移，见于大量输出葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。临表最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息,还可有软瘫, 腱反射减退或消失.病人有厌食,恶心,呕吐和腹胀,肠蠕动消失等肠麻痹表现.心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常. 低钾血症典型心电图改变:早期T波降低、变平或倒置,随后出现 ST 段降低、QT间期延长和 U 波。治疗去除原发病；尽量口服；肾功能正常补钾最好；静脉补钾浓度要40mmol/L 速度20mmol/h（尿量超过 40ml/h 用 10%氯化钾） 高钾血症定义血钾浓度超过 5.5mmol/L.病因补钾太多太快（使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库血等）；肾排泄功能减退；钾分布异常。临表微循环障碍，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压；常有心动过缓或心律不齐。最危险的是高血钾可致心搏骤停。典型心电图早期改变为T波高尖、QT间期延长、QRS 增宽、PR间期缩短。治疗停止补钾； 处理原发病；降低血钾浓度（输注碳酸氢钠、输注葡糖糖及胰岛素、阳离子交换树脂、透析疗法） ；对抗心律失常（静注葡萄糖酸钙）。 pH、HCO3-及 PaCO2 是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。 HCO3-反映代谢性因素，其原发性减少或增加，可引起代酸中毒或代碱中毒；PaCO2 反映呼吸性因素，其原发性增加或减少，引起呼酸中毒或呼碱中毒。 A 代酸中毒： （最常见）病因：碱性物质丢失过多；酸性物质产生过多；肾功能不全。 临表：呼吸系统（呼吸变得又深又快）；心血管系统（心律失常、心律加快、血压偏低）； 中枢神经系统（精神压抑性症状） 。 诊断：血中 pH 和 HCO3-明显下降、碱剩余（BE）下降。 治疗：病因治疗；重症酸中毒患者应立即输液和用碳酸氢钠碱液治疗；边治疗边观察，逐 步纠正酸中毒时治疗的原则。 B 代碱中毒： 病因：胃液丧失过多（最常见原因；幽门梗阻出现严重呕吐、长期胃肠减压） ；碱性物质输入过多（大量输注库存血） ；缺钾；利尿剂作用。 诊断：HCO3-和碱剩余（BE）均有一定程度升高，可伴有低氯低钾 严重碱中毒（血浆 HCO3-4550mmol/L，pH7.65）时可用稀释的盐酸溶液治疗。 C 呼酸中毒：病因：肺泡通气及换气功能减弱如呼吸道阻塞、麻醉过深、气胸临表：呼 吸困难、缺氧；治疗：除原发病；改善通气；将吸入气氧浓度调节在 0.60.7 之间。 D 呼碱中毒：病因：通气过度、PaCO2 降低；治疗：纸袋罩住口鼻增加呼吸道死腔。 正常血浆渗透压为290-310mmol/L。 休克概念是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是由多种病因引起的综合征。本质氧供给不足、需求增加。特征：产生炎症介质。治疗恢复对组织细胞供氧、促进起有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。分类低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性病理生理共同的病生基础：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，产生炎症介质。 微循环变化 ：微循环收缩期（代偿期）：休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降，“只出不进”。微循环扩张期（失代偿期） ：血压进行性下降、 意识模糊、发绀和酸中毒，微循环内只进不出。微循衰竭期：弥漫性血管内凝血，引起大 片组织、整个器官乃至多器官功能受损。诊断要点：凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床，对于有出汗、 兴奋、 心率加快、脉压差小或尿少等症者，应疑有休克。 休克的监测一般监测：精神状态（反映脑组织血液灌注和全身循环状况） ；皮肤温度、色泽（体表灌流情况的标志） 、血压（收缩压90mmHg、脉压20mmHg 是休克存在的表现） 、脉率 （脉率/收缩压1.01.5 有休克、2.0 为严重休克） 、尿量（当尿量维持在 30ml/h 以上时休 克已纠正） 。特殊监测：中心静脉压（CVP，正常值为 0.490.98KPa） ，反应全身血容量 与右心功能之间的关系。肺毛细血管楔压（PCWP，正常值 1.32.9KPa） ，反映肺静脉、 左心房和左心室的功能状态。心排出量（CO） 、心脏指数（CI） 。动脉血气分析 动脉 血氧分压（PaO2）正常 10.713KPa（80100mmHg） ，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常 4.85.8kPa（3644mmHg） ，动脉血 PH 正常 7.357.45。动脉血乳酸盐测定胃肠粘膜内ph.DIC 的检测 下列五项中三项：血小板计数低于 80109/L；凝血酶原时间比对照组延长 3 秒以上；血浆纤维蛋白原低于 1.5g/L 或呈进行性降低；3P（血浆精蛋白副凝）试 验阳性；血涂片中破碎红细胞超过 2%。 治疗原则在休克未纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染 治疗:一般紧急治疗：及早建立静脉通路,用药维持血压。补充血容量：是纠正休克引起 的组织低灌注和缺氧的关键。 处理原发病。 纠正酸碱平衡失调。 血管活性药物的应用： 血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素） 、血管扩张剂（受体阻滞剂-酚妥拉明、抗胆碱能药 -阿托品） 、强心药。治疗 DIC 改善微循环。皮质类固醇和其他药物的应用。内毒素性休克：感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹 膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿感染等，称为。 全身炎症反应综合征（SIRS）：体温38oC 或36oC；心率90 次/分；呼吸急促20次/分或过度通气,PaCO24.3kPa；白细胞计数12109/L 或 4109/L，或未成熟白细胞 10%。 感染性休克的血流动力学有：高动力型：外周血管扩张、阻力降低、CO（心排出量）正常或增高，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克（少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克）；低动力型：外周血管收缩， 微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和 CO 减少，病人皮肤湿冷，又称冷休克（多见， 可由革兰阴性菌感染引起，且革兰阳性菌感染的休克加重时）。 MODS：指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。 发病基础是全身炎症反应综合症（SIRS） 。 诊断诱导因素（严重创伤、休克、感染、延迟感染、大量会死组织存留或凝血机制障碍）全身炎症反应综合症（SIRS） （脓毒症或免疫功能障碍，表现：体温38oC 或 36oC；心率90 次/分；呼吸急促20 次/分）有多个器官功能障碍。其中诱导因素可通 过体检和病史了解 MODS 防治 积极治疗原发病,重点监测病人的生命体征,防治感染,改善全身状况和免疫调理治疗,保护肠黏膜的屏障作用,及早治疗首先发生功能障碍的器官. 急性肾衰竭(AFR):是指由各种原因引起的肾功能损害,在短时间内出现血中氮质代谢产物聚集,水电解质及酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合病症. 病因:肾前性,肾 后性,肾性 高血钾是少尿期最主要的死亡原因. AFR 的防治：注意高危因素；及时正确的抗休克治疗；对严重软组织挤压伤和误输异型血, 除积极处理原发病外,要应用 5%碳酸氢钠 250ml 碱化尿液,用甘露醇防止血红蛋白.肌红蛋白 阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞；在某些手术前，应扩充血容量,术中或术后应用 甘露醇保护肾功能；少尿出现时可应用补液试验,对区分肾前性和肾性 AFR 以及预防肾性 ARF 有重要作用.麻醉 1ASA 病情分级：I 级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；II 级 出外科疾病外， 有轻度并存病，功能代偿健全；III 级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动； IV 级 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁；V 级 无论手术与否，生命难 以维持 24 小时的濒死病人。I、II 级耐受良好，风险较小；III 级处于代偿期；IV 级处于失代 偿期；V 级为濒死病人 麻醉用药注意事项:1.一般情况差,年老,体弱休克和甲状腺功能低下者，吗啡和巴比妥剂量应 酌减;2.呼吸功能不全颅内压升高或产妇禁用吗啡等药;3.剧痛,甲亢,高热精神紧张者 镇痛及镇静药物需要酌减;4.小儿,迷走神经紧张者抗胆碱药应增大药量. 麻醉前用药目的：消除病人紧张焦虑及恐惧的心情提高病人的痛阈抑制呼吸道腺体的分 泌功能，保持口腔的干燥抑制迷走 N 反射，有利于麻醉药的诱导和其引起的心律失常。 2 吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度（MAC）来衡量。效能与 MAC 成反比；强度与 油/气分配系数成正比；可控性与其血/气分配系数相关。 3MAC 是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使 50%病人在切皮时不 发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 4 影响肺泡药物浓度的因素：肺泡通气量的大小（通气效应）浓度效应（吸入药物浓度） 心排出量（CO）血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V） 。 6 常用吸入性麻醉药：氧化亚氮（笑气、N2O） ：吸入 50%N2O 有一定镇痛作用，用于牙 科、产科；恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷。 7 静脉麻醉药：优点为诱导快对呼吸道无刺激物无环境污染。硫喷妥钠、氯胺酮、普鲁泊福 臂 N 丛阻滞：臂 N 丛主要由 C5-8 和 T1 脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和 运动。颈神经丛由C14脊神经组成。2 根据局麻药注入的腔隙不同分为：蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 、硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞，统称为椎管内麻醉。 5 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） ：腰麻术中并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕 吐；术后并发症：头痛、尿潴留（一定要置导尿管） 、化脓性脑脊膜炎、脑神经麻痹、马 尾丛综合征（穿刺时应慢） 。 2 蛛网膜下腔阻滞并发症:术中并发症有血压下降,心率减慢,呼吸抑制,恶心呕吐;术后并发症 有腰麻后头痛,尿潴留,化脓性脑脊膜炎,腰麻后神经并发症. 3.硬膜外阻滞并发症:术中并发症有全脊椎麻醉,局麻药毒性反应,血压下降,呼吸抑制,恶心呕 吐;术后并发症有神经损伤,硬膜外水肿,脊髓前动脉综合症,硬膜外脓肿,导致拔出困难或折断. 1 心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。 2 初期复苏：任务和步骤可归纳为：A（airway） 指保持呼吸道顺畅；B（breathing）指进行有效的人工呼吸；C（circulation）指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期 复苏的主要措施。 心跳骤停即呼吸循环骤停的诊断标准： 病人神志突然丧失大动脉搏 动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸。心脏按压部位：剑突以上 4-5cm，即胸 骨上 2/3 与下 1/3 的交接处为按压点；按压度：是胸骨下陷 4-5cm；按压频率：80-100 次/ 分。 判断胸外按压有效： 心脏按压有效时可触及颈总动脉或股动脉搏动。 监测呼气末 CO2 分压（ETCO2）用于判断 CPR 的效果更为可靠，ETCO2 升高表明心排出量增加，肺和组织 灌注改善。围手术期从病人决定需要手术治疗开始。外科手术分为急症手术、限期手术、择期手术。术前两周停止吸烟。胃肠道准备：成人择期手术前应禁食 12 小时，禁饮 4 小时；小儿手术前应禁食（奶）48小时，禁水 23 小时。血压在160/100mmHg以下，可不必特殊准备。术前7天停阿司匹林，术前23天停非甾醇类抗炎药，术前10天停抗血小板药。顽固性呃逆有膈下感染的可能。头面颈部在术后45天拆线，下腹部、会阴部67日拆，胸部、上腹部、背部、臀部79日拆，四肢手术1012日拆。切口愈合分三类：清洁切口：如甲状腺大部切除术等。可能污染切口：如胃大部切除术。污染切口：阑尾切除术。甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，需切开引流。感染是由病原体（病毒、细菌、真菌、寄生虫）入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应。外科感染是指需要外科治疗的感染，如创伤手术烧伤等并发的感染。1 外科感染的特点大部分伤口都是继发性感染感染局部有相应症状感染长集中于某 一部位瘢痕为结局. 2分类:按病菌种类和病变性质归类：非特异性感染及化脓性感染（疖、痈、丹毒） 特异性感染（结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病） 。按病程分：急、亚急、慢性。 按发生条件分：原发、继发；外源、内源； 5 临床表现：局部症状：急性炎症有红肿热痛和功能障碍的表现 6 治疗原则：消除感染病因和病毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力以及促使组织修复。 1 疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄葡萄球菌为主。 2 痈 指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成，金葡菌。 3、危险三角区：鼻、上唇及周围。 4 疖痈的治疗：及早切开排脓、引流，有发热则用抗菌药。5 皮下急性蜂窝织炎：是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌肉间或深部蜂 窝组织。溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌。 6 丹毒：是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。1 脓毒症：是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、呼吸、循环、神志有明显的改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染。3 肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库” 肠源性感染 ，健康情况下，肠粘膜有严 密的屏障功能， 在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时， 肠内致病菌和内毒素可经肠道移 位而致肠源性感染。 创伤按伤后皮肤完整性分为闭合伤、开放伤。创伤后的重要并发症：感染、休克、脂肪栓塞综合征、器官功能障碍、应激性溃疡、凝血功能障碍。创伤检查的注意事项：发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机；检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿加重损伤；重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤；接受批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟；一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。急救程序基本原则是先救命，后治伤。五个步骤：把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏等；重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；进行确定性治疗，如各种手术等。止血带应每隔1小时放松23分钟，使用时间一般不应超过4小时。热力烧伤1头颈：发部3、面部3、颈部3；儿童9+（12年龄）。双上肢：双手5、双上臂6、双前臂7；儿童18.。躯干：躯干前13、躯干后13、会阴1；儿童27。双下肢：双臀5、双大腿21、双小腿13、双足7；儿童：9*5+1（12年龄）2 烧伤严重性分度：轻度烧伤： II烧伤面积 10%以下。 中度烧伤： II烧伤面积 11%-30%， 或 III烧伤面积不足 10%。重度烧伤：烧伤总面积 31-50%；或 III烧伤面积 11-20%； 或 II、 III烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合 伤。特种烧伤：烧伤总面积 50%以上；或 III烧伤 20%以上；或已有严重并发症。 3 烧伤深度的识别:、 浅、 深、.度烧伤:仅伤及表皮浅层生发层健在,再生能力强, 表面红斑状,干燥,烧灼感,37 天脱屑痊愈,短期内有色素沉着,无瘢痕浅烧伤:伤及表皮的 生发层、 真皮乳头层,局部红肿明显,大小不一的水疱形成,内含淡黄色澄清液体,水疱皮如剥脱 创面红润、潮湿、疼痛明显.上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件(汗腺、毛囊)的上皮增 生.深烧伤:作及皮肤的真皮层,介于浅和之间,深浅不尽一致,也可有水疱,但去疱皮后, 创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝但常有瘢痕增生度烧伤:是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌 或骨骼。创面无水疱,呈蜡白或焦黄色甚至炭化,痛觉消失,局部温度低，皮层凝固性坏死 后形成焦痂,触之如皮革,痂下可显树枝状栓塞的血管.因皮肤及其附件己全部烧毁,无上皮再 生的来源,必须靠植皮而愈合. 5 治疗原则：小面积，清创、保护创面。大面积：及时补液，维持呼吸道通畅，纠正 血容量休克深度烧伤营造切除， 自异体皮移植覆盖及时纠正休克， 控制感染是防治多内 脏功能障碍的关键重视形态、功能的恢复。 11 烧伤休克的治疗:早期补液方案:烧伤第一个 24 小时,每 1%烧伤面积(、 )每公斤体重 应补胶体和电解质液共 1.5ml.总量的一半伤后 8 小时内输入.第一个 24 小时:补液量=烧伤面 积 * 体 重 *1.5ml/kg+2000ml(5%Glu). 第 2 个 24 小 时 : 补 液 量 =1/2* 烧 伤 面 积 * 体 重 *1.5ml/kg+2000ml(5%Glu).另外,对于深度烧伤者伴有酸中毒需用 NaHCO3观察指标:成 人每小时尿量不低于 20ml,以 30ml50ml 为宜病人安静,无烦躁不安无明显口渴脉搏、 心跳有力,脉率在 120 次/分以下收缩压维持在 90mmHg、 脉压在 20mmHg 以上呼吸平稳. 颅内压升高 1 成 人 正 常 颅 内 压 ： 0.7-2.0kPa （ 70-200mmH2O ） 儿 童 正 常 颅 内 压 ： 0.5-1.0kPa ； （50-100mmH2O） 。 正常脑灌注压 9.3-12kPa（70-90mmH2O）颅内容纳着脑组织,脑脊液和血液 3 种内容物,库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa以上，从而引起的相应的综合征，称为。原因：颅腔内容物的体积增大、颅内占位性病变使颅内空间相对变小、先天性畸形使颅腔的容积变小。颅内压增高三主症：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一）。颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化。CT为首选。脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。鉴别为：前：累及筛骨，有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。脑震荡：短暂的意识障碍不超过半小时清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状神经系统检查无阳性体征、脑脊液检查无红细胞、CT检查颅内无异常发现。颅内血肿分型:.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见，血肿最常发生于颞区.按来源和部位分为:硬膜外血肿、硬膜下血肿(最常见)、脑内血肿.硬脑膜下血肿:.CT检查新月形、半月形影,可助于确诊.单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺素原料（碘）缺乏2. 甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.甲状腺大部切除术;1.因气管,食管或喉返神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.甲状腺手术的主要并发症:1.术后呼吸困难和窒息:多发生在术后48小时内。切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷，双侧喉返神经损伤.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(39),脉快(120)，同时合并神经,循环,及消化系统严重功能紊乱如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡,甲状腺癌：乳头状癌滤泡状鳞癌未分化癌髓样癌甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂3.氢化可的松4.镇静剂5.降温6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.乳房淋巴液输出的途径：大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分上部淋巴液经胸大、胸小淋巴结 ，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧。乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。急性乳腺炎多见于产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，常见于产后34周发病。原因：乳汁淤积和细菌入侵。第47肋骨长而薄，最易折断。多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。闭合性气胸临表：伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，伤侧胸内压增加可引起纵膈向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。发生气胸时间较长且积气量少的病人，无需特殊处理。大量气胸需进行胸穿，或行闭式胸腔引流术。开放性气胸临表：伤侧肺完全萎陷，纵膈向健侧移位，使健侧肺扩张受限。可出现纵隔扑动、胸部吸吮伤口。急救处理：将开放性气胸变为闭合性气胸，用无菌敷料封盖伤口。医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合伤口，作闭式胸腔引流。张力性气胸临表伤侧肺严重萎陷，纵隔移位，健侧肺受压，可形成皮下气肿。极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓，颈静脉怒张。伤侧胸饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。急救需使胸腔减压，并外接单向活瓣装置，进一步处理则用闭式胸腔引流。纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。闭式胸腔引流术的适应征:中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者. 剖胸手术 气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙具备以下征象则提示存在进行性血胸:持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固.具备以下情况应考虑感染性血胸： 有畏寒、高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可依此选择有效的抗生素,非特异性肋软骨炎（Tietzes disease）是一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多，多位于第24肋软骨，单侧较多。急性脓胸的治疗原则：根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素彻底排净脓液，使肺早日复张控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚慢性脓胸的治疗原则：.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良.消灭治病原因和脓腔尽力使受压的肺复张恢复肺的功能,常用手术有：改进引流.胸膜纤维板剥除术胸廓成形术.胸膜肺切除术,肺癌临床分类及特征：鳞状细胞癌 中心型肺癌，分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。小细胞癌 形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。腺癌 多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。大细胞癌 极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。食管解剖分段：颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处胸段:又分为上中下三段.胸上段-自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别；有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。食管癌手术适应症和禁忌症：适应症，全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以颈段癌长度3cm，胸上段长度4CM，胸下段长度5CM切除。禁忌症：（1）全身状况差，已成恶病质。有严重心肺或肝肾功能不全者（2）病变侵犯范围大，已有明显外侵和穿孔现象（3）已有远处转移者。神经源性肿瘤多位于后纵膈脊柱旁肋脊区内，畸胎瘤多位于前纵隔，胸腺瘤多位于前上纵隔（合并重症肌无力）。腹外疝的原因：腹壁强度降低和腹内压力增高。腹外疝的临床类型：易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟管的前壁有腹外斜肌腱膜；后壁为腹横筋膜；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟斜疝和直疝的鉴别 斜疝 直疝发病年龄 儿童及青壮年 老年突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块外型 椭圆或梨型，上部呈蒂状 半球行，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍能突出精索与疝囊的关系 后方 前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 外侧 内侧嵌顿机会 较多 极少 腹股沟疝应与睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、隐睾、急性肠梗阻相鉴别。嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：具备下列情况的可先进行复位手术，嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。胃十二指肠溃疡:胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损.十二指肠溃疡的临床表现:多见于30岁左右的男性,上腹部或剑突下饥饿性疼痛,进食后腹痛可暂时缓解,右上腹可有压痛,腹痛有周期性发作的特点.十二指肠溃疡手术适应症：胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急性穿孔大出血或瘢痕性幽门梗阻.内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者 ,视为内科治疗无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗,症状无缓解,宜尽早手术,如溃疡史长症状重;内镜及X线钡餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术胃迷走神经切除术.胃十二指肠溃疡的并发症:溃疡穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻.胃切除术后并发症:术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘术后呕吐倾倒综合症碱性反流性胃炎吻合口溃疡营养性并发症残胃癌.胃溃疡的临床表现特点:发病年龄多为4060岁,多位于胃窦小弯侧;腹痛的节律性不明显,对抗酸药物疗效不佳;压痛点常位于剑突与脐间的正中线或珞偏左;易引起溃疡穿孔大出血等并发症,约有5%可恶变.胃溃疡的手术适应症:较十二指肠溃疡宽.呀个内科治疗812周,溃疡不愈合;内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者;发生溃疡出血忧闷梗阻及穿孔；胃十二指肠复合溃疡;直径2.5以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.手术方法:胃大部切除术.胃大部切除术:切除范围:胃的远侧2/33/4,包括胃体的远侧部分胃窦部幽门和十二指肠秋部的近侧.治疗原则:切除胃窦部,消除了由于为泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体,减少了分泌胃酸胃蛋白酶的壁细胞主细胞数既阻断了胃相胃酸分泌,又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官;切除了胃溃疡的好发部位;切除了溃疡本身.胃肠吻合方式:胃大部切除胃空肠吻合术,即毕(Billroth)式胃切除术且吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发,因此,此法多适用于胃溃疡.肠梗阻的分类:按梗阻的基本原因分三类:机械性胃梗阻:最为常见。动力性肠梗阻。血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍,分两类:单纯性肠梗阻;只有肠梗阻,无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻:梗阻并伴有肠壁血运和障碍.肠梗阻临床表现:症状:腹部阵发性绞痛呕吐腹胀肛门停止排气排便. 肠梗阻的全身性病生表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍绞窄性肠梗阻的诊断和治疗：有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。肠梗阻的诊断步骤：（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性（3）单纯性还是绞窄性（4）高位性还是低位性（5）完全性还是不完全性（6）什么原因引起的梗阻治疗原则：是矫正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。（1）基础疗法 a胃肠减压b矫正水电解质紊乱和酸碱失常 c防治感染和中毒、对症治疗（2）解除梗阻（手术治疗：解决引起梗阻的原因，肠切除肠吻合术，短路手术，肠造口或肠外置术。和非手术治疗）高位与低位肠梗阻的鉴别：高位/低位：特点：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显/腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可呕吐粪样物X线检查：低位小肠梗阻扩张的肠袢在腹中部成阶梯状排列，结肠内无积气。结肠梗阻时扩张的肠袢位于腹部周围可见结肠袋。胀气的结肠因在梗阻部突然中断。盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。急性阑尾炎的临床表现：症状：1腹痛，典型的转移性右下腹痛；2、胃肠道症状3、全身症状，早期乏力。体征：1、右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失3、右下腹包块4、结肠充气试验阳性5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。7、肛门直肠指检。手术治疗：阑尾切除术急性阑尾炎的并发症及处理：1、腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流2、内外瘘形成：3、门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。阑尾切除术后并发症：（1）出血（2）切口感染（3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎（5）粪瘘。阑尾周围脓肿的治疗：尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行b超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者适单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行u字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。特殊类型阑尾炎的临床特点小儿急性阑尾炎:病情发展较快且较重,早期即有高热.右下腹压痛和肌紧张是其重要体征.穿孔率较高.妊娠期急性阑尾炎:阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.因腹壁被抬高，所以压痛反跳痛肌紧张均不明显.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型.动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.合并症较多,使病情更趋复杂严重. 新生儿急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人的阑尾炎胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。肾癌:临床表现:高发年龄5070岁男:女为2:1常见的临床表现1.血尿,疼痛和肿块无尿：每日尿量少于100ml；少尿：少于400ml。尿失禁：尿不能控制而自行排出，可分为以下4种类型：真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱内流出，膀胱成空虚状态。假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全是代偿，膀胱过渡充盈而造成尿不断溢出。急迫性尿失禁：严重的尿频尿继而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。压力性尿失禁：当腹压突然增高时，尿液不随意流出。甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则：（1）原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷（2）临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者（3）处理原则：必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。有下列情况应行急诊开胸探查术：（1）胸膜腔内进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤（4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损（7）胸内存留较大的异物。急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下：（1） 保持呼吸道通畅。（2） 防治休克：输血，输液，给氧。（3） 控制反常呼吸，其中包括： 厚敷料加压包扎固定； 肋骨牵引； 手术内固定； 出现呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。食管癌的临床表现及X线征象：早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。中晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。病人逐渐消瘦、脱水、无力。如癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑，如压迫颈交感N节，可产生Horner综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。X线征象，食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。 剖腹探查的指征：（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势（4）红细胞计数进行性下降者（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者（6）胃肠出血者（7）积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。放腹腔引流管的指征：（1）坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除（2）为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏（3）手术部位有较多的渗液及渗血（4）已形成局限性脓肿。腹部闭合性损伤的诊断步骤：判断有无内脏损伤，判断什么脏器受到损伤，判断是否有多发性损伤，运用其他辅助检查帮助诊断。腹内脏器损伤的处理原则：做好紧急手术准备，力争早期手术。首先处理对生命威胁最大的损伤。心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环。迅速控制明显外出血。处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：原则，处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。适应症，经非手术治疗6-8H后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。腹腔内原发病变严重。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。十二指肠溃疡临床表现及手术适应症：多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋冬、冬春好发。主要表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4H发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛。适应症：十二指肠溃疡出现严重并发症。经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。溃疡病程漫长者。胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症：（1）分型：型最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。型20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。型，20%高胃酸，位于幽门管或幽门前。型5%低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处（2）临床表现：主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左。抗酸治疗缓解后长复发。年龄较大的患者，呈不规则持续痛（3）适应症：内科治疗8-12W溃疡不愈合或短期复发者。发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。溃疡巨大或高位溃疡。胃十二指肠复合性溃疡。溃疡不能除外恶变或已恶变者。急性十二指肠溃疡穿孔的好发