职工工伤事故处理流程及保险理赔流程.doc

职工工伤事故处理流程及保险理赔流程第一章 社会保险理赔一、在工作区域内因操作不当或其他原因造成的意外事故1. 员工在工伤事故发生时由部门负责人或班组长陪同前往正规医社区疗机构或门诊医院进行紧急救治，费用先期垫付；2. 员工工伤后所在部门须在24小时内向公司提交工伤事故报告及整改措施，员工需向公司提交认定工伤的申请报告（本人签字、加盖指印），公司社保经办人根据事故报告及员工个人申请起草向社保机构提交的工伤事故认定申请报告，24小时内向社保中心报案。3. 社保经办人在工伤事故发生后需及时前往社保中心领取工伤认定申请表等资料，并按照工伤保险申报要求准备以下资料： 工伤事故认定申请材料清单（一式两份） 工伤认定申请人、用人单位及其他联系方式一览表（一式两份） 职工工伤个人申请报告（向单位申请，本人签名加盖指印） 受伤职工身份证复印件 单位申请报告（向市社保局申请，加盖公章） 用人单位营业执照副本复印件（加盖公章） 职工入职期间与单位签订的劳动合同（原件、复印件） 医疗机构诊断证明，首次就诊的原始病历，住院出院小结（审原件，交复印件） 工伤认定申请表（一式两份） 个人委托单位向社保机构申请认定工伤的委托书，本人签名加盖指印二、职业病：武汉市职业病防治医院或湖北省职业病防治医院出具的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。三、其他伤害事故1.上下班途中受到的机动车辆伤害交通管理部门的事故处理结果或事故证明（交通事故责任认定书，审原件，交复印件）用人单位上下班规定时间证明（如常白班、两班、三班倒，须加盖公司公章）职工居住地到单位的路线图（标注家庭地址、单位地址、事故地址）医疗机构初次抢救治疗诊断结果2.因工外出期间发生的事故伤害交通事故的需交通管理部门的事故处理结果或事故证明（交通事故责任认定书，审原件，交复印件）事故伤害的需提交公安部门证明（询问笔录、调查或接警记录等）下落不明的，需提交人民法院宣告死亡结论。四、费用支付工伤保险基金用于支付下列费用： (一)工伤医疗费；(二)康复性治疗费；(三)一级至四级工伤职工伤残津贴；(四)一次性伤残补助金；(五)评残以后的生活护理费；(六)丧葬补助金；(七)抚恤金；(八)一次性工亡补助金；(九)辅助器具费；(十)职业康复费；(十一)工伤事故预防费；(十二)工伤认定调查费；(十三)劳动能力鉴定费；(十四)法律、法规、规章规定应由工伤保险基金支付的其他费用。五、工伤认定标准具体参照 国标 GBT161801996 职工职业病及伤残等级鉴定对比表七、伤残赔付标准具体参照湖北省工伤保险实施办法、武汉市工伤保险实施办法第二章 商业保险理赔理赔范围：员工工作期间意外工伤或其他时间受到的意外伤害理赔需提供的资料：申请意外伤害医疗保险金时，申请人须填写理赔申请书，并提供下列证明和资料原件：1保险合同；2被保险人的有效身份证件；3医院诊断证明（包括完整的门诊病历、出院小结或出院证明、相关的检查检验报告等）；4医疗费用正式收据及费用清单（包括门诊、住院及手术等）；5所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。理赔注意事项1.非本人就诊的费用无法得到正常赔付，因此不要让他人代诊。2.了解哪些是公司所购团险条款中指定的医院，必须要前往这些医院就诊，如果在指定范围之外，一般都不予理赔。3.在无特别约定的前提下，在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿（如自行到社保定点药店购药的费用）。如果确实因为医院药房无该种药品，而需到外面购买，需由医院门诊办公室等部门盖外配章。4.无病症单纯开药：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样的相关费用将不会获得赔偿。5.仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致，如果不一致，基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能有，有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错，或者本人姓名与投保时已不一致，因此客户必须在这些环节尽量细心，如有改名，须提供有关机构的更名证明或者户口本等，及时通过自己公司的人力资源部告知保险公司作更新。6.提供的材料中要有与发票一致的病史，仅提供发票、无病史