2016年度第一季度医疗质量及安全分析

xxxxxxx院2015年度第四季度医疗质量及安全管理分析根据xxx医疗服务与质量考核评价标准内容，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题的工作要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，第一季度，我院各项工作稳步推进，没有出现医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题,现将我院第一季度医疗质量与安全工作分析如下:存在问题:一、医疗质量管理体系科室质量管理体系不健全，无科室分工、职责不明确，科主任检查、考核流于形式，持续改进内容缺乏，科室资料收集不规范、缺漏。二、医疗文书书写1住院病历书写质量不高,疾病描述语言不规范,鉴别意义的阴性或阳性症状、体症叙述不完整，体征描述不规范，疾病诊断不规范，主次诊断不明确；上级医生查房记录不详细，语言程序化、千篇一律，不能体现上级医师查房的目的和水平；病情变化、用药变化及辅助检查异常结果未在病历中及时进行分析；口服药品使用不规范。2、门诊病历书写率较低，门诊登记字迹潦草。3、告知书签订不规范、不及时。4、处方存在问题:诊断不规范（使用电脑默认诊断），需要对部位进行描述的诊断未按规定进行描述（如：手外伤，膝挫伤等诊断，应诊断为哪只手哪一指哪一节什么外伤、例：左手食指远节背侧利器割伤、左膝软组织挫伤）疾病名称使用不规范如：肠道感染、泌尿道感染、眩晕、颈脊髓空洞症等诊断诊断与用药不符合如：诊断肠道感染使用元胡止痛滴丸诊断使用简写如：风湿、咽炎抗菌药物使用不规范如：带状疱疹使用抗菌药物。三、护理质量1、病人安全措施的落实需加强，查对制度执行不严格。2、医嘱执行不力。如：不按照医嘱滴数执行输液治疗。四、院感管理1、科级院感管理体系未建立，无科室院感的监督、检查、分析、评价、整改。2、无科室院感培训。3、手卫生操作能力提升明显，但理论知识不足。4、院感意识薄弱，操作不规范。五、医学检验1、职工对危机值的定义及项目不清楚、不了解。科室无危急值讨论和评价。六、医学影像1、科室基础质量管理有待完善和规范。3、抢救设备及药品未配备 七、药剂管理1、药品不良反应与药害事件报送不规范。2、药学人员四查十对执行不规范，存在调剂与审核脱节现象。3、处方点评内容未起到督导和整改作用。八、住院质量管理1、核心制度落实不到位。 2、抗菌药物管理和使用不规范，科室督查不到位。九、医疗安全1、个别医务人员医疗质量安全意识较淡漠，未把安全放在第一位，在安全上存在隐患。2、无医疗不良事件报告意识。3、医患沟通意识有待加强。十、医疗纠纷及责任事故本季度我院我医疗纠纷和责任事故发生。整改措施：1、加强科室管理，科室负责人要切实做好科室内的质量与安全管理，要将各项工作纳入科室管理中，制订科室质量与安全管理细则，落实医疗服务质量，强化安全意识、提高诊疗水平、避免安全事故。2、加强安全意识和知识培训，进一步增强自我保护意识,努力做到“五个会”(会沟通,会观察,会记录,会邀请,会保护)，严格执行“写你所做的、做你所写的”。3、职能科室加强医疗文书书写质量管理，不定时地检查.及时发现问题及进改正.4、每月组织一次全院职工业务学习,各科室每月至少组织一次业务学习，提高全院职工的业务水平5、加强环节管理,尤其是对易发科室,易发人群,易发时间,易发环节,易发诱因的管理,确保我院的医疗安全.6、加强核心制度管理和考核。不定时地抽考，成绩记入档案，其分数与年终评优挂钩。7、加强药物合理使用（抗菌药物合理使用、激素合理使用管理工作），发现不合理使用情况按照医院制定的考核内容进行处罚