胎儿监护的发展与现状.doc

胎儿监护的发展与现状中华妇产科杂志 2000年第1期第35卷 述评作者：熊庆盖铭英单位：熊庆(成都，华西医科大学附属第二医院妇产科610041)；盖铭英(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科)胎儿监护或胎儿监测（fetal surveillance）是采用生物物理和生物化学的手段，对胎儿宫内安危进行评价的方法。狭义的胎儿监护（fetal monitoring）多指胎心电子监护（electronic fetal monitoring, EFM）或胎心宫缩监护（cardiotocography, CTG）。随着技术的不断更新，如电子监护技术、超声技术、对羊水的检测技术等，使监护胎儿状况的手段也越来越多。通过这些方法，可以预测和了解胎儿安危及生长、胎盘功能及胎儿成熟度，从而减少死胎和不必要的人为干预。根据监护的方法不同可分为生物物理监护和生物化学监护；根据监护的时间不同又可分为产前监护和产时监护。胎心听诊是最早的胎儿监护方法，18世纪已有产科医生采用这一方法来了解胎儿的宫内状况，此后胎心听诊逐渐成为监护胎儿的常规方法。在本世纪60年代引入电子监护之前，羊水粪染和胎心异常一直是诊断胎儿窘迫的标准。1906年Creamer通过孕妇的腹壁记录了胎儿心电图，在此基础上随着Doppler技术的引入，从60年代开始逐渐发展成为目前常用的胎心电子监护。从此胎儿监护的方法日渐增多，如胎儿酸碱状态的监护、胎儿成熟度的监护和胎儿生物物理相评分等。 一、产前监护妊娠合并症、并发症及胎儿本身异常等因素都可增加胎死宫内的危险。产前监护的目的是确定胎儿在宫内的安危。它为预防胎死宫内提供了较为有效的方法。但遗憾的是，目前仍然没有任何一种方法是降低围产儿患病率、提高胎儿远期预后的理想方法。正常的产前监护结果，可以提示在57 d之内不会发生胎儿死亡，但产前监护的各种方法都存在较高的假阳性率。因此，如监护结果异常，就需要再次监护或换用其他的监护方法。对于何时开始进行产前监护，监护的间隔时间等问题，目前尚无明确而一致的意见。但多数学者认为，一般情况下，可于孕32周开始监护，高危妊娠可根据病情，每周进行12次监护。产前监护的假阴性指监护结果正常的胎儿在1周内死亡的发生率，现有产前监护的假阴性率在0.41.9之间。假阳性率指监护结果异常，但并没有胎儿急性受损（如羊水粪染、产时胎儿窘迫、低Apgar评分等）或慢性受损（胎儿生长迟缓等）的证据，现有各种方法的假阳性率为30.0以上。1胎动：几乎所有孕妇都能感觉到胎动(fetal movement, FM)，自从1973年Sadovsky和Yaffee推荐胎动计数以来，现已广泛应用于临床。目前常用的方法是1h计数，如妊娠晚期胎动4次/h或12h内胎动少于10次则为异常。急性胎动减少（次数及强度）应考虑胎儿受损，并需进一步监护胎儿状况。通过超声扫描发现，孕妇可感觉到的胎动占超声观察到胎动的80%左右。一般胎动消失后数小时，甚至12 d后胎心消失，因此发现胎动消失后及时终止妊娠，有挽救重危胎儿的可能。胎动计数可随时进行，不需仪器，既经济又方便，为孕妇自行监测胎儿的良好方法。2无负荷试验：无负荷试验（non-stress test, NST）开始于60年代，其生理学基础是胎动后胎心率增快。胎儿的交感和（或）副交感神经及胎儿的压力感受器的作用影响胎心率的变化；交感神经系统使胎心加快，而副交感神经系统不论在妊娠的任何阶段都使胎心减速。压力感受器主要负责胎心的瞬间变化，而化学感受器在急性缺氧时由于二氧化碳分压变化，使胎心变异性增加，在慢性缺氧时则使胎心变异性减少。NST最好在餐后取半坐卧位进行。如20min内有2次或2次以上的胎动并伴胎心加速（振幅15次/min，持续时间15s）则为有反应型；如40min内无胎心加速则为无反应型。在行NST监护时，除分析基线、变异性、胎心加速的情况外，还应注意胎心减速，有学者认为，如出现胎心减速，应考虑分娩。NST的假阴性率为1.96.4，其假阳性率各家报道不一，平均在50%左右。因此，若NST为无反应型，需在24 h内重复。虽然NST不是产前监护的理想方法，与其他方法相比，存在较高的假阳性和假阴性率，但成本相对较低、耗时较少、方便、安全，如能正确解释其结果，每周进行12次，对临床处理还是有一定参考价值。3宫缩应力试验和催产素激惹试验：宫缩应力试验（contraction stress test, CST）和催产素激惹试验（oxytocin chanllenge test, OCT）用于临床的主要目的是监护子宫胎盘单位的功能。Huddleston在此基础上引入了乳头刺激（nipple stimulation），使试验更为方便。不论CST、OCT还是乳头刺激试验，都是通过观察或诱发宫缩来了解胎儿状况。如存在缺氧，则会表现为晚期减速，如出现变异减速多考虑脐带因素或羊水过少。Freeman(1982)报道，CST的假阴性率为0.4。如果产前最后一次监护结果为NST有反应型、CST阴性，则围产儿死亡率为2.3；若为NST无反应型、CST阳性者，死亡率为176.5。而CST的假阳性率各家报道不一，在8%57%之间，平均为30%。CST和（或）OCT的优点在于其敏感性较高，只需1周1次；而局限性在于可疑结果的比例较高，需要重复试验。同时前置胎盘、多胎、早产、瘢痕子宫等情况不能采用。为防止仰卧位低血压对试验结果的影响，孕妇需半坐位，或左侧卧位，试验过程中需监测血压。4生物物理相评分（biophysical profile, BPP）：1980年Manning首次报道了胎儿生物物理相评分，通过对胎儿肌张力、胎动、呼吸运动、羊水量及NST 5项指标来了解胎儿宫内安危，其中前4项反应中枢神经系统功能，羊水量作为胎盘功能的远期指标，每项2分，总分10分，观察时间为30min。若8分则为正常；67分可疑；并需在24h内重复BPP；若6分应住院进行进一步的监护，若4分则需尽快终止妊娠。由于BPP采用了5项指标评分，故较单一试验更为准确，其假阴性率为0.6。假阳性率根据分娩前最后1次BPP得分的情况而异，评分为0分无假阳性率，而6分的假阳性则高达40%。BPP的优点在于其敏感性较高，假阴性率较低，同时有助于发现胎儿畸形；其缺点为耗时。由于胎儿酸中毒（脐动脉血pH7.2）首先表现为NST无反应型和胎儿呼吸运动消失，而慢性或重度酸中毒则影响胎儿肌张力和胎动。在孕晚期，羊水主要来自于胎儿尿液，若有胎盘功能低下，则会影响胎儿肾脏灌注，发生羊水过少。所以孕晚期羊水量的测定可以估计子宫胎盘功能。因此，1990年Manning将5项指标简化为NST、羊水量和胎儿呼吸3项指标，用以预测。结合NST简单易行、BPP敏感性较高和假阴性率较低的优点，又提出改良生物物理相评分（modified BPP, MBPP），仅用羊水指数(amniotic fluid index, AFI)及NST来评价胎儿状况，并认为AFI能反应远期子宫胎盘功能，而NST则作为反应近期胎儿酸碱状况的指标。若NST存在晚期减速、延长减速或明显的变异减速，特别是羊水量处于临界值(AFI 510 cm)或临界值以下者为异常。同时，不论NST时胎儿反应性如何，只要有羊水过少（AFI5cm）就视为异常。并以CST作为备选监护手段。大量的报道显示，MBPP的假阴性率与CST及BPP相近，而其敏感性也较单纯用NST为好；MBPP的假阴性率为0.8，假阳性率为60%。异常结果所导致的干预率为15.5%，医源性早产的发生率为1.5%。Lagrew认为，在孕41周前如AFI8cm，则只需每周监护1次；孕41周后由于羊水减少的速度较快，需每周2次测定AFI。MBPP的局限性是由于其假阳性率较高，10%50%行MBPP监护的孕妇需要进行其他方法的监护。但Cochrane报道显示，至1998年10月，全世界共有4个符合要求的BPP随机对照研究，但质量都不高。通过分析认为，目前还没有足够的证据说明BPP对胎儿和新生儿的评价与其他方法有差别。5Doppler血流测定：近年来，采用Doppler对胎儿、脐带及子宫血管进行血流测定的研究已较为深入，并主要通过脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值（S/D值）、阻力指数RI=(S-D)/S及搏动指数PI=2(S-D)/(S+D)等指标来反应血流情况。虽然有研究提示，明显的脐血流受阻与胎儿生长迟缓、酸中毒及不良围产儿结局有关，但结果不典型时预测价值仍不肯定。所以，多数学者认为，Doppler血流测定主要适用于了解胎儿宫内生长迟缓及妊娠高血压综合征(妊高征)，而不适于作为了解胎儿其他情况的筛查试验。它只能作为常规监护方法的补充，而不能替代其他常用的监护方法。6经皮脐血检测：经皮脐血检测（percutaneous umbilical blood sampling, PUBS）又称为脐带穿刺术（cordocentesis），是在超声引导下经过母体腹壁穿刺脐血管，对脐血取样检测或进行宫内输血及给药。如在有血型不合时测定抗体滴度、在有胎儿心律失常时给药治疗并监护血药浓度。7胎儿成熟度测定：妊娠晚期分析羊水的主要目的是了解胎儿的肺成熟度。如测定卵磷脂(L)与鞘磷脂(S)的比值（lecithin / sphingomyelin, L/S比值）和磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol, PG)等。L/S比值在不同的实验室间存在较大的差异，所以分析L/S比值时应注意实验室的技术、胎儿呼吸窘迫综合征及孕妇有无糖尿病存在。而PG3%则认为是肺成熟的标准。最近又提出，通过羊水中板层体(lamellar body, LB)计数来了解胎儿肺成熟度。如LB8 000/ l，则100%胎儿肺不成熟，其阳性预测值为100%，阴性预测值86%；如LB32000/ l，则98%的胎儿为肺成熟，阳性预测值99%，阴性预测值63%。这一指标与上述L/S及PG有良好的相关性，可以使L/S及PG的使用率减少76%，是一种快速、简便、经济的监护方法。此外，快速羊水震荡试验、泡沫稳定试验等都可作为胎儿成熟度的筛查试验。 二、产时监护产时监护的目的主要是发现胎儿缺氧以便及时进行干预，预防对胎儿造成永久性损害或导致胎儿死亡。目前对“胎儿窘迫”（fetal distress）一词也有不同看法，而更多使用缺氧（hypoxia）、酸中毒（acidosis）和窒息（asphyxia）来描述胎儿及新生儿的病理生理状况。1991年美国妇产科学会产科及母儿委员会指出：若为分娩前严重缺氧所导致的缺氧性脑病，必须具有下列所有缺氧损伤的证据：（1）脐动脉血显示明显的代谢性或呼吸性酸中毒（pH7.00）；（2）Apgar评分03分，持续5min以上；（3）新生儿神经系统受影响的表现如惊厥、昏迷及(或)低张力；（4）多器官功能紊乱（心血管、胃肠道、血液系统、肺或肾）。脑瘫(cerebral palsy, CP)是主要的神经系统严重受损的后果。1862年Little提出，分娩过程异常在脑瘫的发生中起一定的作用，这一观点在胎儿电子监护出现后得到强化。长期以来，人们一直认为其发生与分娩异常及严重缺氧有关，胎儿电子监护可以使脑瘫及智力发育迟缓的发生率减少50%。但近年来多中心研究表明，虽然窒息使CP的危险性增加了3倍，但在排除先天畸形、低体重、小头畸形等因素后，出生时窒息所致脑瘫仅占8.2%9.0%。1胎心听诊：胎心听诊这一传统的监护方法已经应用了2个世纪。只是除使用胎心听诊器外，还可使用Doppler听诊器。虽然，电子监护已广泛地应用于临床，但传统的间断听诊仍然是产时监护胎儿的主要方法。大量的研究表明，产程中定时、认真地听胎心对胎儿进行监护的效果并不亚于胎心电子监护。听诊最好在宫缩后进行，以便发现晚期减速；产程中听诊的间隔时间一般为15min左右，如宫缩较频或有羊水粪染则应缩短听诊的间隔时间。如听诊发现胎心率120次/min或160次/min，或宫缩后胎心下降的幅度15次/min，就须进行持续电子监护。近年来，对究竟是采用间断胎心听诊还是采用持续电子监护也存在争议，Thacker通过对58 855例孕产妇采用持续电子监护与间断胎心听诊的分析提示，使用持续电子监护的唯一优点是通过增加手术产率减少新生儿病率，而在其他方面并没有显示其优势。2胎心宫缩监护：持续胎心宫缩监护的指征一般是：(1）高危孕产妇（妊娠合并糖尿病，高血压，早产，过期妊娠等）；(2）间断胎心听诊发现胎心异常；(3）羊水粪染。目前，胎心宫缩监护主要用于高危妊娠，但在有条件的医院几乎对所有的产妇都进行了监护。不少学者建议在分娩开始时，应进行一次监护（入室监护），以便为以后出现的问题提供依据。产时胎心宫缩监护的特异性为93.0%，阳性预测值为18.1%2.6%，阴性预测值为98.3%99.5%。由于产时持续监护存在着较高的假阳性，近年来其应用受到较多的质疑。在第1产程中，大约有1/5的正常胎儿其监护结果并不正常，而这多为应激反应，如短暂的脐带受压或短暂的缺氧，而非真正的胎儿窘迫。实际上，持续监护对脐带受压、胎儿缺氧和酸中毒是非常敏感的监护方法。持续胎心宫缩监护能使1min低Apgar评分的发生率降低（相对危险度，RR=0.82），并降低新生儿抽搐的发生率（RR=0.50），但同时也使剖宫产发生率升高（RR=1.21）。要避免因假阳性所导致的手术产率增加，就必需辅以其他的监护方法加以证实。同时应注意对结果的分析与解释，因为在不同的专家间对同一结果的解释也存在一定的差异；而对不典型的监护结果则可能得出完全相反的结论。使用计算机对结果进行分析可使结果的判断更为客观，避免了对结果解释的不一致，但仍然存在假阳性的问题。3胎儿酸碱平衡状态：Saling于1961年采用胎儿头皮血样检查（fetal scalp blood sampling, FSB）监护产时胎儿状况。在出现异常胎心监护结果时，往往使用该法来了解胎儿酸碱状况。产时正常的胎儿头皮血pH值为7.257.35，pH在7.207.25之间为酸中毒前期，pH7.20为酸中毒。如为酸中毒前期或胎心监护不正常则应每3060min重测。虽然pH7.20为酸中毒，但由于存在一定的变异，低pH值并不一定意味着围产儿结局不良，故对此方法的准确性也存在争议。此外，由于胎儿头皮血pH值测定为有创性的检查方法，所以目前其使用的频率也逐渐降低。在西方国家其使用率已从80年代的1.5%2.0%下降至90年代的0.03%。多数学者认为，CTG结合胎儿头皮刺激和声振刺激试验（fetal vibroacoustic stimulation test）可以较好地了解胎儿宫内状况。4头皮刺激试验和声振刺激试验：由于存在上述问题，Clark（1984）使用胎儿头皮刺激试验(fetal scalp stimulation test)来了解胎儿宫内状况。如刺激头皮后胎心增加15次/min，并持续15s，则意味着头皮血pH7.20。如刺激后无胎心加速，则有39%的胎儿为酸中毒（pH7.19）。Smith（1986）提出，胎儿声振刺激试验是使用人工喉置于母体腹壁，刺激13s后也得出相似的结果，对声振刺激有反应的所有胎儿其头皮血pH7.25，而对刺激无反应的胎儿中，半数胎儿头皮血pH7.25。胎儿对外界刺激所反应出来的胎心加速与自然的胎心加速具有相同的预测价值。刺激试验既可用于产前，也可用于产时。头皮刺激试验的敏感性为95%100%，特异性为43%63%；声振刺激试验则分别为60%100%和52%71%。目前还没有证据说明声振刺激会对胎儿产生远期的不良影响。5羊水性状监护：了解产时是否有羊水粪染是监护胎儿的传统方法之一。在孕34周前，胎儿排便的比例4%，而42周后则可达30%。胎儿排便后可能是生理性的，也可能是一种应激反应。羊水粪染后，只要胎儿不吸入羊水，则相对而言是无害的。究竟是什么原因导致羊水吸入还不清楚，但急性缺氧是刺激因素之一。如羊水粪染后胎心正常，胎儿酸中毒的可能性并无明显增加，如伴有胎心异常，胎儿吸入羊水及胎儿酸中毒的可能性明显增加。 三、其他由于胎儿监护的各种方法都不同程度地存在一定的缺陷，对监护方法的探索也一直没有停止，如持续性pH值、氧分压及二氧化碳分压监测，胎儿微量血乳酸测定等了解胎儿酸碱平衡的监护方法；胎儿心电图波形分析(wave form analy