郭英杰：硝酸酯类药物规范化应用

心力衰竭的规范化治疗 硝酸酯类药物的规范化应用 心血管内科2016 11 10 医生有3件法宝 语言 药物和手术刀 使用现状 过度应用与应用不足 一 过度应用 ACS稳定 仍长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物 经过检查除外ACS 应尽早停用 二 应用不足 症状尚未缓解 盲目低剂量维持 病情尚未稳定 而过早停用 采用间断静脉用药方法 什么情况下使用硝酸酯类药物 起始剂量多少 如何增加药物剂量 最大剂量又是多少 什么时候停药 2020 4 14 1879年 伦敦的WilliamMurrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛至今 硝酸酯应用于临床已有 137年 2020 4 14 2010年 在第21届长城国际心脏病学会议上 发布了 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识 2020 4 14 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识 2010年9月24日发表于 2020 4 14 2014年 中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定 硝酸酯类药物静脉应用专家建议 2014年1月23日发表于 2020 4 14 硝酸酯类药物的规范化应用 一 硝酸酯的药理学特性 二 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 三 硝酸酯的耐药性 发生机制和预防方法 安全培训知识 四 硝酸酯的不良反应 五 硝酸酯的禁忌证 2020 4 14 一 硝酸酯的药理学特性 Nitratesareendothelium independentvasodilators硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂 硝酸酯的作用机制 R O NO2 NO 鸟苷酸环化酶 cGMP 血管平滑肌细胞内Ca2 血管平滑肌NO受体 特异性的代谢酶 抑制Ca2 内流 减少Ca2 释放 增加Ca2 排出 硝酸酯 外源性 GTP 不同硝酸酯类药物药代学特点 CardiovascularPharmacotherapeutics Sec Edition Chapeter14 2020 4 14 硝酸酯类药物的规范化应用 一 硝酸酯的药理学特性 二 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 三 硝酸酯的耐药性 发生机制和预防方法 安全培训知识 四 硝酸酯的不良反应 五 硝酸酯的禁忌证 临床应用广泛 心肌缺血综合征 心绞痛 无症状性心肌缺血 急性心肌梗塞 冠状动脉痉挛 ACS 控制血压 高血压急症 围手术期高血压 老年收缩期高血压 心力衰竭 急性心力衰竭 与地高辛和 或 利尿剂合用治疗慢性心力衰竭 其他 抗血小板作用 改善心室重构 硝酸酯类在心血管疾病应用中地位 2020 4 14 1 急性冠脉综合征 急性缺血 舌下含服NTG 0 5mg0 5mg0 5mg5min5min然后评估静脉用药的必要性对进行性缺血 高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗起始剂量 5 10 g min 递增剂量 5 10 g min 每3 5min递增一次 2020 4 14 1 急性冠脉综合征 需与 阻滞剂和ACEI等合用 一定要注意监测血压 2 慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作 而在长期抗缺血治疗时 应首选 受体阻滞剂 硝酸酯或钙通道阻滞剂 2020 4 14 在临床实践中 尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时 应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗 3 无症状性心肌缺血 2020 4 14 4 在PCI手术中的应用 在实施CAG或PCI手术过程中 冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛 减轻由此导致的心肌缺血 2020 4 14 静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一 尤其适宜于合并高血压 冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者 5 急性心力衰竭 2020 4 14 在 受体阻滞剂 ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上 对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯 6 慢性心力衰竭 2020 4 14 静脉滴注硝酸甘油尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者 静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗 尤其是实施冠脉搭桥手术者 7 高血压危象和围手术期高血压 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 CardiovascularPharmacotherapeutics Sec Edition Chapeter14 一 硝酸酯类药物初始应用低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到 血压效应 血压效应 是指正常血压者用药后血压较基线下降10 高血压者用药后血压较基线下降30 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 CardiovascularPharmacotherapeutics Sec Edition Chapeter14 二 硝酸酯类药物静脉应用剂量1 硝酸甘油 起始剂量5 10 g min 每3 5分钟增加5 10 g min 最大剂量200 g min 经导管冠脉内注射 200 g 次 2 硝酸异山梨酯 初始剂量1 2mg h 每5 l5分钟增加1mg h 最大剂量8 10mg h 经导管冠脉内注射 2mg 次 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 三 静脉用药持续时间1 控制心肌缺血 病情稳定后12 24h逐渐停用 2 控制心衰 病情稳定后24 48h逐渐停用 病情反复 重新用药 同时调整口服用药 3 控制血压 血压控制达到靶目标 口服药物控制血压 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 CardiovascularPharmacotherapeutics Sec Edition Chapeter14 四 停止静脉用药静脉用药时间越长 剂量越大 停止静脉用药时应逐渐减少剂量 避免出现症状反跳 一般硝酸甘油减量至5 g min 硝酸异山梨酯减量至1mg h时可停用 硝酸酯类临床应用中的主要问题 不良反应 耐药性 反跳现象 2020 4 14 一 硝酸酯的药理学特性 二 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 三 硝酸酯的耐药性 发生机制和预防方法 四 硝酸酯的不良反应 五 硝酸酯的禁忌证 硝酸酯类药物的规范化应用 2020 4 14 指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象 硝酸酯的耐药性 注 连续静脉滴注48 72h 均可产生耐药 2020 4 14 硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因 采用间歇疗法 偏心 不对称 法或间歇法给药 避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 补充巯基供体 联合用药 如ACEI ARB 受体阻滞剂或利尿剂等 解决硝酸酯耐药性的对策 采用间歇疗法 偏心 不对称 法或间歇法给药 避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 补充巯基供体 联合用药 如ACEI ARB 受体阻滞剂或利尿剂等 避免硝酸酯耐药性在偏心给药方法 2020 4 14 一 硝酸酯的药理学特性 二 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 三 硝酸酯的耐药性 发生机制和预防方法 四 硝酸酯的不良反应 五 硝酸酯的禁忌证 硝酸酯类药物的规范化应用 硝酸酯类药物 头痛 头晕 低血压 心率加快 恶心 停药的反跳现象 停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时 在无药期间可发生反跳性心绞痛加重 再引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象 反跳现象 在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌梗死 2020 4 14 硝酸酯类药物的规范化应用 一 硝酸酯的药理学特性 二 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 三 硝酸酯的耐药性 发生机制和预防方法 安全培训知识 四 硝酸酯的不良反应 五 硝酸酯的禁忌证 2020 4 14 硝酸酯的禁忌证 肥厚性梗阻型心肌病 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄 已使用磷酸二酯酶抑制剂 如西地那非等 心脏压塞或缩窄性心包 限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗死 对硝酸酯过敏 收缩压 90mmHg的严重低血压 颅内压增高 2020 4 14 循环低灌注状态心室率110次 min青光眼肺心病合并动脉低氧血症重度贫血 慎用 2020 4 14 总结 1 硝酸酯类药物应用是心血管急重症领域的重要