过敏性紫癜-任建文

过敏性紫癜 Henoch Schonleinpurpura HSP 交大二院皮肤病院 2 概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 3 概述 过敏性紫癜 HSP 是儿童时期最常发生的血管炎 在全身广泛小血管炎性反应基础上 出现以非血小板减少性可触性紫癜 伴或不伴腹痛 胃肠道出血 关节痛及肾脏损害等症状 4 是免疫介导的小血管变态反应性疾病 过敏性紫癜 病理基础 全身广泛性小血管无菌性炎症 临床主要表现 皮肤紫癜腹痛和消化道出血关节肿痛肾脏受累其他 5 年龄 学龄及学龄前儿童多见 2 8岁 性别 男 女1 4 2 1季节 春秋季多发病率约为 10 20 10万 约1 3的患者有细菌 病毒等先驱感染史 约1 4的患者与预防接种 食物及药物有关 多数患者呈良性 自限性过程 经正确治疗于可以痊愈 但也有反复发作或迁延数月 数年者 发病情况 6 概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 7 病因 不明 报道有关的微生物 A组B溶血性链球菌 幽门螺旋菌 HP 金黄色葡萄球菌 副流感 微小病毒B19 肺炎支原体 疫苗 流感疫苗 乙肝疫苗 狂犬疫苗 流脑疫苗 白喉疫苗 麻疹疫苗 抗生素 克拉霉素 头孢呋辛 米诺环素 环丙沙星 双氯芬酸 丙基硫氧嘧啶 肼苯哒嗪 别嘌呤醇 苯妥英钠 卡马西平 异维A酸 阿糖胞苷 阿达木单克隆抗体 依那西普 食物 鱼虾蟹奶蛋 9 发病机理 不明与免疫异常有关B细胞多克隆活化 分泌大量IgA和IgEIgA免疫复合物形成 TNF IL 6 补体等参与前炎症因子升高机体组织和脏器损伤 10 感染原过敏原 易感人群 遗传学背景 B细胞多克隆活化 各种刺激因子 包括感染原 过敏原及其他因素 激活具有遗传易感性患儿 T细胞功能失衡致B细胞克隆扩增 引发异常免疫反应 尤其IgA免疫复合物形成 导致系统性血管炎 发病机理 IgA介导的系统性血管炎 T细胞功能失衡 11 变态反应 型变态反应 速发型变态反应 致敏原 刺激抗体形成 产生IgE 后者与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合当致敏原再次入侵机体时 即与肥大细胞上的IgE结合 激发细胞内一系列酶反应 释放组胺等过敏介质 此外 致敏原与IgE结合后 也能刺激副交感神经兴奋 释放乙酰胆碱 组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌 引起小动脉及毛细血管扩张 通透性增加 进而导致出血 12 型变态反应 抗原 抗体复合物反应 致敏原刺激浆细胞产生IgAIgA 抗原 小分子可溶性抗原 抗体复合物 能在血流中长期存在 促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和5 羟色胺复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上 激活补体 并吸引中性粒细胞 对复合物进行吞噬 并释放溶酶体酶类物质 引起血管炎症及组织损伤 抗原 抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞 促其释放血管活性物质 使血管通透性增加 引起局部水肿和出血 免疫学进展 细胞免疫 HSP急性期患者外周血CD4 细胞百分比降低 CD8 百分比增高 CD4 CD8 比值降低 Th2的优势活化 CD4 CD30 T细胞增多 代表Th2细胞 Th17细胞高表达 与炎症相关 和CD4 CD25 调节性T细胞数量减少导致的免疫抑制效应不足 是导致过敏性紫癜免疫失衡的重要原因 T细胞CD40配体 CD40L 表达增强 CD40 CD40L为体内特异性免疫系统重要的一对共刺激分子 体液免疫HSP急性期患儿的CD19 成熟B细胞的特征性标志 显著升高 血清IgA产生增多 IgA特异性自身抗体异常 IgA1结构异常 IgA1受体表达异常HSP患者中血清IgE多数升高 炎症细胞因子IL 1 TGF 1 IL 5 LTB4 TNF 巨噬细胞移动抑制因子 MIF 升高IL 2 IL 21降低 易感基因HLA基因 家族性地中海基因 血管紧张素转换酶基因 ACE基因 甘露糖结合凝集素基因 血管内皮生长因子基因 PAX2基因 Pairedbox2 TIM 1基因 T细胞免疫球蛋白及粘蛋白域 黏附分子P selectin基因 17 概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 基础病理改变全身广泛的毛细血管 小动脉 小静脉无菌性炎症血管壁灶性坏死 纤维沉积白细胞浸润 中性粒细胞核脆碎裂 红细胞渗出内皮细胞肿胀 可有血栓形成病变累及皮肤 肾脏 关节及胃肠道 少数涉及心 肺等脏器在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积 皮肤真皮层小血管周围有中性粒细胞 嗜酸性细胞侵润 浆液和红细胞外渗以致间质水肿 血管壁可有纤维素样坏死 胃肠道因微血管血栓形成出血坏死 肾脏改变多为局灶性肾小球病变 毛细血管内皮增生 局部纤维化和血栓形成 灶性坏死 可有新月体形成 严重时整个肾小球均受累 呈弥漫性肾小球肾炎改变 肾脏病理改变 21 形成免疫复合物 引起广泛的毛细血管炎 严重时可发生坏死性小动脉炎 免疫荧光检查 肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变 并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积 免疫荧光可见 IgA颗粒纤维蛋白沉积 24 概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 26 皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累的症状其它 循环 神经 呼吸系统 27 皮疹 特征性表现 部位 四肢 臀部 对称分布 伸侧多见性质 大小不一 分批出现 高出皮面 压之不褪色伴随症状 血管神经性水肿 坏死 5 35 70 非凹陷性头皮 面部 手背或足背水肿 眼周 头皮 会阴部等神经血管性水肿和压痛 28 29 消化道症状 急性期常见死因 约占2 3腹痛 呕吐 便血 因肠壁水肿 出血 坏死或穿孔而致 反复出现阵发性剧烈的脐周绞痛严重并发症 肠套叠 1 5 HSP肠套叠70 回肠套叠 30 回结肠部 可有少见的肠系膜血管炎 胰腺炎 胆囊炎 胆囊积水 肠壁下血肿 肠梗阻及肠穿孔 30 关节症状 约占1 3双下肢关节肿痛 活动受限 多累及踝 膝 腕 肘等大关节 一般不留后遗症 但鲜有侵蚀性关节炎发生 31 多在病程2 4周内出现 也可为首发症状可出现血尿 蛋白尿和管型尿 轻重不一 大多能完全恢复 少数发展为慢性肾炎 决定疾病远期预后 2 的HSP患儿发展为肾衰竭 肾脏受累 决定远期预后 约占1 3 2 3 32 紫癜性肾炎 临床分型 单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎肾病综合症急进性肾炎慢性肾炎 33 其它 神经系统 2 可头昏痛 淡漠 烦躁 甚至惊厥 蛛网膜下腔出血 视神经炎 昏迷呼吸系统 1 气急 少见肺出血 间质性肺炎循环系统 心肌炎 心包炎等生殖系统 约20 男孩睾丸受累出现睾丸炎 34 概述病因及发病机理病理临床表现 辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 35 实验室检查 无特异性外周血 WBC PLT正常或升高 出凝血时间正常 部分患者纤维蛋白原及D2聚体升高尿检 可有红细胞 蛋白及管型等大便隐血 伴消化道出血时常呈阳性 36 免疫学检查 血清IgA IgE多增高 其他 腹部B超有助早期诊断肠套叠 ECG EEG 肾活检在有相应系统症状时可考虑选用 彩色多普勒超声 显示受累的肠管节段性扩张 肠壁增厚 黏膜粗糙 肠腔狭窄 增厚肠壁血流丰富 也可显示肠系膜淋巴结大及肠间隙积液 诊断HSP并发症 如肠套叠 肠穿孔 肠梗阻时 CT表现更具特征性 尤其肠系膜血管炎的诊断中 可见明显肠壁 血管壁水肿及增厚圈 消化道内镜能直接观察胃肠道改变 严重腹痛或胃肠道大出血时可考虑内镜检查 内镜下胃肠黏膜呈紫癜样改变 糜烂和溃疡 38 概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 39 诊断 根据典型皮疹分型 单纯皮肤型 典型皮疹腹型 典型皮疹 消化道症状关节型 典型皮疹 关节症状肾型 典型皮疹 肾损害混合型 典型皮疹 两个及两个以上系统损害症状 40 过敏性紫癜一但累及肾脏即诊断为紫癜性肾炎 HSPN HSPN的诊断标准 过敏性紫癜病程中出现蛋白尿和 或血尿 41 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜 ITP 外科急腹症 急性阑尾炎 肠梗阻等其他原因所致关节炎 化脓性 结核性 类风湿性关节炎等 42 概述病因及发病机理病理临床表现 辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 44 一般治疗 休息 饮食指导 急性期卧床休息 少渣饮食 消化道出血时禁食去除过敏原 抗过敏 应用抗组胺药物 改善血管通透性维生素C 钙剂 存在感染需要抗感染治疗抗凝 预防肾损害双嘧达莫 潘生丁 阿司匹林 E 肝素 C 46 对症 支持治疗 关节炎的处理 严重时使用非激素类抗炎药 口服泼尼松 1mg kg d 2周后减量可降低HSP关关节疼痛程度及疼痛持续时间 A 消化道症状的处理 饮食指导 使用解痉剂 消化道出血时静滴西咪替丁 激素可较快缓解急性HSP的胃肠道症状 缩短腹痛持续时间 B 较重者推荐静脉使用糖皮质激素 推荐使用短效糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠5 10mg kg 次 根据病情可间断4 8h重复使用 严重胃肠道血管炎 有应用丙种球蛋白 甲泼尼龙静滴及血浆置换或联合治疗有效的报 E 持续性或慢性腹痛不是很常见 但也有报道应用甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯取得了较好疗效 D 紫癜性肾炎 紫癜性肾炎治疗应尽量结合病理分级和临床分型予以个体化治疗 50 激素及免疫抑制剂 激素使用适应证严重血管神经性水肿 B 严重关节疼痛 A 严重腹痛合并消化道出血 B 严重肾脏病变 早期应用糖皮质激素不能阻止HSP患者肾病的发生 C 也没有证据提示糖皮质激素能预防HSP的复发 C 但能有效改善肾脏症状 A 免疫抑制剂 重症紫癜肾炎时选用 52 概述病因及发病机理病理临床表现 辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后 53 有自限性 一般预后良好 反复发作倾向 急性期死因主要为消化道并发症 本病的远期预后 取决于肾脏是否受累及程度 肾脏病变常较迁延 可持续数月或数年 少数病例发展为持续性肾脏疾病甚至肾功能不全 预后 HSP肾脏损害相关因素1 年龄 10岁后易于发生HSPN 年龄增加继发肾损害风险增加 2 皮疹持续时间以及紫癜反复发作易导HSPN紫癜反复超过1个月 或皮疹反复 3次3 肾外