运动耐量评估与其在心脏康复中意义

运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义 主要内容 运动耐量的定义及评估方法运动耐量在心脏康复中的意义 何为运动耐量 运动耐量是指身体所能达到 承受的最大运动最大运动指的是有氧运动 GoldsteinRE ClinicalMethods TheHistory Physical andLaboratoryExaminations 3rdedition Chapter8 exercisecapacity FletcherGF etal Circulation 1990 82 2286 2322 运动耐量由哪些因素决定 运动耐量 心脏泵血能力 肺通气换气能力 骨骼肌运动能力 FletcherGF etal Circulation 1990 82 2286 2322 运动耐量如何测量 多采用平板运动方式受检者按照适当的运动试验方案进行运动 连续进行气体采样和分析及心电图监护 在每阶段记录结果根据受检者的峰值耗氧量 计算出运动耐量METs值 常用康复治疗技术操作规范 2012年版 卫生部 心肺运动试验是测定运动耐量的金标准 心肺运动试验的原理 肌肉 心脏血流 肺 CO2的产生 O2的消耗 O2流 CO2流 呼气 吸气 线粒体 QO2 QCO2 VO2 VCO2 Q 内呼吸 V 外呼吸 运动时外呼吸与内呼吸的藕联机制 心肺运动试验的核心是通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况 心肺运动试验的原理及其解读 中文翻译版 科学出版社 运动耐量所蕴含的意义 健康人群 运动耐量主要反映心肺的功能在正常人 肌肉的气体代谢能力是正常的 可略而不计 它反映的主要是运动时心肺的气体交换能力心血管病患者 运动耐量反映心 肺 骨骼肌的整体功能心血管病患者 尤其是合并心力衰竭的患者 其肌肉的气体代谢能力可能已经下降 甚至严重下降 此时测定的耗氧量代表的是运动时心 肺 骨骼肌整体的气体代谢能力 波洛克心血管康复教科书 北京大学出版社 运动耐量的表示方法 峰值耗氧量 是运动耐量最直接 最精确的表达方式代谢当量 METs 是运动强度的一种衡量单位 为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度 将正常成人坐位安静状态下的代谢率 3 5mlO2 kg min 做为一个单位 将运动时代谢率与之相比的比值 用于表示运动强度运动时长 在临床运动试验中 有时候用运动时长表示运动耐量 为了方便的在不同的运动方案中统一比较患者的运动耐量 临床医生应该尽量使用代谢当量来表示运动耐量 波洛克心血管康复教科书 北京大学出版社 无气体分析系统的运动试验可间接评估运动耐量 常用康复治疗技术操作规范 2012年版 卫生部 m h 表示英里 小时 1英里 1 61千米 无气体分析系统时 可根据运动的坡度和速度间接估算得出运动耐量METs值 Myersj etal AmHeartJ2001 142 1041 6 使用METs评估问卷 可快速测定运动耐量 健康成年人的平均运动耐量 FletcherGF etal Circulation 1990 82 2286 2322 IHD患者运动耐量显著下降40 60 1 GrigaliunieneA etal HellenicJCardiol 2013 54 107 1182 KinnardDR etal JAmCollCardiol 1988 12 3 791 7963 GiullauriaF etal EurJPrevCardiol 2012 19 6 1410 194 RedfieldMM etal JAMA 2013 309 12 1268 77 运动耐量是IHD患者预后的最强预测因子 N 6213 因临床原因进行过运动平板试验者 其中3679例心血管病患者 平均随访6 2年 评估运动耐量对患者预后的影响 MyersJ etal NEnglJMed 2002 346 11 793 801 生存率 心血管病患者 随访时间 年 运动耐量是影响IHD患者生存质量的重要因素 MyersJ etal AmHeartJ 2001 142 1041 6 主要内容 运动耐量的定义及评估方法运动耐量在心脏康复中的意义 运动耐量 贯穿IHD治疗的的始终是全面心脏康复的重要指标 症状 预后 生活质量 心理健康 回归社会 运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生 冠心病患者每增加1个Mets 死亡风险下降28 运动能力与生活质量呈正相关 影响生活质量的各个方面 冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度 运动能力 相关 自理程度越低 抑郁发生越高 运动耐量 运动耐量在心脏康复中的意义 进行危险分层日常生活指导制定运动处方疗效评定 中华医学会心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据 中华医学会心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 注 低危指每一项都存在时为低危 高危指存在任何一项为高危 AMI 急性心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 METs 代谢当量 冠心病患者的危险分层 根据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导 指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一 应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动 中华医学会心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 根据运动耐量制定运动处方 运动处方中 最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度 运动耐量是制定运动强度的重要依据合适的运动强度 运动耐量的50 80 体能差的患者 运动强度设定为50 随着体能改善 逐步增加运动强度体能好的患者 运动强度应设为80 中华医学会心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 根据运动耐量评估康复训练疗效 运动耐量是评估康复训练疗效的重要指标 MyersJ etal NEnglJMed 2002 346 11 793 801 N 6213 因临床原因进行过运动平板试验者 其中3679例心血管病患者 平均随访6 2年 评估运动耐量对患者预后的影响 将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照 相对死亡风险为1 其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险 运动康复和药物治疗是提高运动耐量的重要途径 中华医学会心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275SzwedH etal PresseMed 2000 29 10 533 538DoganA etal JpnHeartJ 2003 44 4 463 70FragassoG etal EurHeartJ 2006 27 8 942 948SzwedH CoronArteryDis 2004 17 suppl1 s17 S21ManchandaSC etal Heart 1997 78 353 357 运动耐量提高1METs 患者运动能力提高15 运动耐量增加 运动能力提高 15 1METs ChristensenSB etal JHeartLungTransplant 2012 31 1 106 7 N 48 心脏移植患者 患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组 测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动能力的变化 运动耐量提高1METs 焦虑抑郁评分下降约50 P 0 001 50 P 0 034 50 ChristensenSB etal JHeartLungTransplant 2012 31 1 106 7 HADS 医院焦虑抑郁量表 A 焦虑 D 抑郁 N 27 心脏移植患者 患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组 测量训练前后患者运动耐量以及焦虑 抑郁程度 结果发现 8周训练后 患者运动耐量增加18 而焦虑和抑郁评分均显著下降 对照组无明显变化 药物影响运动耐量的机制 FletcherGF etal Circulation 1990 82 2286 2322 心率 外周阻力 冠脉阻力 能量代谢途径 心肌收缩力 骨骼肌摄氧能力 受体阻滞剂对运动耐量的影响 负性心率作用 受体阻滞剂通过抑制交感神经活性 降低心率负性肌力作用 受体阻滞剂通过抑制交感神经活性 降低心肌收缩力 降低血压 FletcherGF etal Circulation 1990 82 2286 2322 受体阻滞剂显著增加运动时长 普萘洛尔1 卡维地洛2 p 0 001 N 149 稳定性心绞痛 3周安慰剂导入期后 随机分入普萘洛尔或曲美他嗪组 治疗3个月 P 0 008 N 8 心力衰竭患者 使用卡维地洛治疗12个月 治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验 1 DetryJM etal BrJclinPharmac1994 37 279 2882 GiardiniA etal IntJCardiol 2007Jan8 114 2 241 6 受体阻滞剂不增加最大运动强度 美托洛尔1 卡维地洛2 P NS P 0 58 N 94 心衰患者 随机接受美托洛尔或安慰剂治疗3个月 1 GullestadJ etal EurJHeartFail 2001Aug 3 4 463 82 GiardiniA etal IntJCardiol 2007Jan8 114 2 241 6 N 8 心力衰竭患者 使用卡维地洛治疗12个月 治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验 受体阻滞剂与运动耐量 受体阻滞剂可以增加运动时长 但不增加运动强度 评估指标 总运动时间 评估指标 至ST段压低1mm的时间 评估指标 峰值耗氧量 GiardiniA etal IntJCardiol 2007Jan8 114 2 241 6Norozik etal CardiolYoung 2007Aug 17 4 372 9ConraadsVM etal EurJHeartFail 2012Feb 14 2 219 25GullestadL etal EurJHeartFail 2001Aug 3 4 463 8DetryJM etal BrJclinPharmac1994 37 279 288SavonittoS etal JAmCollCardiol 1996 27 311 6 CCB对运动耐量的影响 负性心率作用非二氢吡啶类CCB具有减慢心率的作用负性肌力作用非二氢吡啶类CCB具有降低心肌收缩力的作用降低外周阻力通过舒张外周小动脉血管平滑肌降低血压 从而降低外周阻力扩张冠脉CCB还具有直接扩张冠脉作用 增加冠脉血流 CCB类药物显著增加运动时长 地尔硫卓1 氨氯地平2 P 0 01 WagniartP etal Circulation 1982 66 23 28DavidR etal JAmCollCardiol 1988 12 791 6 N 12 慢性稳定性心绞痛患者 随机接受单剂量地尔硫卓120mg或安慰剂治疗 运动负荷试验评估地尔硫卓对患者运动耐量的影响 N 16 心绞痛患者 双盲交叉研究 患者在经过2周单盲安慰剂期后 随机进入双盲交叉期 4周安慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗 P 0 05 CCB类药物轻度增加增加最大运动强度 P 0 05 P 0 07 N 32 肥厚性心肌病患者 双盲交叉研究 1周安慰剂洗脱期后 随机双盲进入地尔硫卓或维拉帕米组治疗1周 再经过1周安慰剂洗脱期后交叉换组 N 16 心绞痛患者 双盲交叉研究 患者在经过2周单盲安慰剂期后 随机进入双盲交叉期 4周安慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗 ToshimaH etal JpnHeartJ 1986Sep 27 5 701 15DavidR etal JAmCollCardiol 1988 12 791 6 CCB对运动耐量的影响 评估指标 至ST段压低1mm的时间 评估指标 总运动时间 CCB可以增加运动时长 没有增加运动强度的证据 ChughSK etal JCardiovascPharmacol 2001Sep 38 3 356 64GlasserSP etal AmHeartJ2005 149 290 e1 290 e9SavonittoS etal JAmCollCardiol 1996 27 311 6 曲美他嗪通过优化能量代谢 提高运动耐量 FragassoG etal EurHeartJ 2006 27 8 942 8FangYH etal JMolMed Berl 2012 90 1 31 43VitaleC etal PharmacolRes 2011 63 4 278 283BelardinelliR etal EurJCardiovascPrevRehabil 2008 15 5 533 40世界反兴奋剂条例2014年禁用清单 及早联合曲美他嗪 显著提高运动耐量1 1 1 5METs 1 1 1 5METs 1 SzwedH CoronArteryDis 2004 17 suppl1 S17 S212 FragassoG etal EurHeartJ 2006Apr 27 8 942 83 ManchandaSC etal Heart 1997 78 353 3574 DoganA etal JpnHeartJ 2003Jul 44 4 463 70 及早联合曲美他嗪 显著降低心绞痛发作频率达68 N 846 稳定性心绞痛患者 传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪缓释片35mgbid 治疗8周 VladimirI etal ClinDrugInvest2004 24 12 731 738 P 0 0001 68 及早联合曲美他嗪 患者最远步行距离显著增加23 VitaleC etal PharmacolRes 2001 63 4 278 83 N 100 外周动脉疾病且跛行患者 随机接受安慰剂或曲美他嗪治疗3个月 通过平板试验评估患者最远步行距离 P 0 001 最远步行距离 米 23 及早联合曲美他嗪 患者躯体活动受限程度显著减轻22 N 846 稳定性心绞痛患者 传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪缓释片35mgbid 治疗8周西雅图心绞痛问卷躯体活动受限程度评分 分值越高 躯体活动受限程度越轻 VladimirI etal ClinDrugInvest2004 24 12 731 738 P 0 0001 22 及早联合曲美他嗪 显著增加社会功能 减轻患者抑郁状况 1 MarazziG etal AdvTher 2009 26 4 455 4612 单益梅