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2006-09-20 15:30 拔管记录患者神志转清，肌力恢复可，能执行指令，循环稳定，自主呼吸恢复，于14:25给予试撤机，气管导管内给氧5L/min，半小时后查ABG示：pH 7.517，PO2100.5mmHg，PCO2 30.6mmHg，Hb9.8g/L，Na+136.4mmol/L，K+3.91mmol/L，Lac4.9mmol/L。于15：10左右充分吸痰后顺利拔除气管导管，予鼻塞吸氧5L/min，SpO2 100%，拔管后患者呼吸平稳，未诉胸闷、呼吸困难等不适，嘱患者执行咳嗽排痰，继观。2006-10-16 14:30 气管切开记录 （考虑患者短期内难以拔除气管导管）患者气管插管辅助通气已经一周左右，但目前仍不能脱机，今日14:00由顾勤主任医师在基础麻醉下，行经皮扩张气管切开术，予异丙酚200mg静推镇静，选取第2、3气管环间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，穿刺针垂直进针约1cm，抽出气体，拔出穿刺针，置入导丝，置入气管套管，手术顺利，出血量少。 操作者：顾勤主任医师。2006-11-01 16:30 胸穿记录患者取半坐位，B超定位下以左侧腋中线第7肋间为穿刺点，常规消毒，铺洞巾，2利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针逐层进入，抽出淡黄色液体共720ml后，拔出穿刺针，碘伏消毒，无菌纱布覆盖。并送胸水常规、生化及培养。操作中患者无胸闷、心慌、胸痛等不适主诉。操作者：2007-01-31 10：30 腰椎穿刺记录患者取左侧卧位，抱头屈膝位，以第2、3腰椎椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针垂直进针皮肤约4cm，拔除针芯后有淡血性脑脊液流出，脑脊液压力低，无法留取脑脊液标本，拔出穿刺针，碘伏消毒后覆盖无菌纱布。操作后测血压126/70mmHg，脉搏65次/分，患者无不适反应，嘱去枕平卧位6小时。操作者：周文三主任医师、刘宁主治医师。患者取左侧卧位，双下肢屈曲，以第1、2腰椎椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针垂直皮肤进针约4cm有突破感，拔除针芯后有白色澄清脑脊液流出，脑脊液压力不高，约32滴/分，留取8ml脑脊液标本送检（常规、生化、细胞学、细菌培养、墨汁染色、找抗酸杆菌、r干扰素、ADA及IgG），手术顺利，拔出穿刺针，碘伏消毒后覆盖无菌纱布，患者无不适反应，嘱去枕平卧位6小时。操作者：董丹江主治医师。2007-02-19 09:20 腹腔穿刺引流记录 患者取仰卧位，腹部B超定位下选取麦氏点穿刺部位。常规消毒铺巾，2利多卡因局部浸润麻醉，右手持穿刺针经麻醉处缓慢垂直刺入腹壁，见有红褐色液体充盈管腔，抽液50ml分管送腹水培养药敏、常规、生化及淀粉酶测定，后置入导丝、扩皮、置引流管、接引流袋并固定，局部消毒，无菌纱布覆盖。术中及术后患者无特殊不适主诉，嘱患者静卧。操作者：董丹江主治医师。2007-05-29 17:00 床边纤支镜检查记录 为了解患者气道情况，今顾勤主任予行床边纤支镜检查。给予患者镇静，气道内滴入利多卡因，检查顺利，镜下见气道粘膜轻度充血，各主支气管开口通畅，痰液不多，予冲洗吸除。操作顺利，无并发症发生。今日上午9时30分左右患者气喘明显，血氧饱和度降至88，痰不易咳出，经口腔予吸引器吸痰，效果欠佳，为了解患者气道情况和有效吸痰，今董丹江主治医师予行床边纤支镜吸痰。过程顺利，镜下见声门结构不清，主气管狭窄，主气管壁向腔内突出，主气管粘膜表面光滑，稍充血，可见大量黄脓状痰液，予冲洗吸除，纤支镜无法通过狭窄段，遂结束操作。操作顺利，无并发症发生，循环稳定，纤支镜吸痰后血氧饱和度恢复到94以上。继观。2007-10-09 骨穿活检记录为明确患者有无淋巴瘤骨髓转移，今日下午行骨髓穿刺活检术检查。患者取平卧位，以右侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因浸润麻醉至骨膜，穿刺针垂直进针约3cm，固定不动时抽出暗红色骨髓液约0.5ml，涂片数张送骨髓细胞学检查，抽取骨髓液约3ml送淋巴瘤免疫分型，接上接柱，顺时针进针约1cm，顺时针出针，取得骨髓组织约0.5cm，送骨髓病理性检查。术毕，拔出穿刺针，穿刺点再次碘伏消毒后以无菌纱布覆盖。取外周血涂片2张一并送检。操作顺利，术中、术后患者未诉特殊不适，嘱患者卧床休息。20080104 17：20 心包穿刺记录 患者取半卧位，超声心动图提示心包积液量大，选取剑突下穿刺点，常规消毒铺洞巾，2利多卡因剑突下偏左1cm处局部皮下逐层浸润麻醉后，右手持穿刺针经麻醉处缓慢与皮表呈30向左锁骨中点方向进针，边进针边回抽，突破感后进入心包腔，回抽见有暗红色不凝血，回抽出约180ml，置入导丝、扩皮、置引流管、接引流袋并固定，暂夹闭，局部消毒，无菌纱布覆盖。术中及术后患者无心律失常等并发症，术后血压明显回升，减少血管活性药物用量，术后予患者平卧，监测患者生命体征。操作者：狄文成主治医师（心内科）、圣奎进修医师。吸氧2L/minpH 7.387，PO2 206.0mmHg，PCO2 27.3mmHg，BE -6.6，Na+ 136.5mmol/L，K+ 3.55mmol/L，Hb 10.9g/L，Glu 4.74 mmol/L，Lac 5.5 mmol/L肝功能：ALT 97U/L，AST 109.5U/L，AKP 1253.8U/L，rGT 1028.1U/L，TBI 34umol/L，DBI 19.7 umol/L，Alb 30g/L肾功能：BUN 19.4umol/L，Cr 857 umol/L凝血三项：PT24.6s，APTT不凝多巴胺30ug/kg/min，去甲肾上腺素0.3ug/kg/min泵入血常规：WBC 10.9109/L，N 84，RBC2.431012/L，Hb 83g/L，HCT 30，Plt 100109/L方式V-SIMV：VT 450ml，f 14次/分，PS 12cmH2O，PEEP 3cmH2O，FiO2 40%方式BILEVEL：PEEPH 16cmH2O，PEEPL 4cmH2O，PS 12cmH2O，f16次/分，FiO2 50方式SPONT：PS 12 cmH2O，PEEP 3 cmH2O， FiO2 40%方式A/C：VT 450ml，f 14次/分，PEEP 3cmH2O，FiO2 40