肝脏外科新概念.ppt

研究生外科学系列讲座 肝脏外科新概念和技术进展 暨南大学附属第一医院外科学教研室劳学军 肝脏外科是普通外科专业的一个高难度 高风险 高死亡率的专科 随着社会进步和科技飞速发展 其自身发展也表现出强劲的势头 综和国内外有代表性的文献 归纳出以下技术发展和新概念在临床中运用情况 以了解学科发展前沿问题 引言 肝脏的腹腔毗邻关系 肝脏的血流状态 肝脏的Couinaud分段法 如何控制术中出血以及减少缺血再灌注对肝功能的损害 一直是肝脏外科中的重大难题 理想的肝血流控制方法应该具备以下几个条件 1 彻底阻断血流 能足够阻断入肝及出肝的血流流量 使手术视野清晰 2 选择性好 能选择性阻断拟被切除的肝段 对残肝功能影响少 3 对全身血流动力学影响少 4 操作简单 安全及易学 各种肝血流阻断方法均具有各自的优点和不足 适用指征也有所不同 总的原则是以术中失血最少 对肝功能 对全身和附近相关器官功能影响最小为目标 肝血流阻断方法应根据肿瘤的不同性质 肝硬化程度 肝切除术式 外科医生及麻醉科医生的经验来作出选择 LauWY Areviewontheoperativetechniquesinliverresection J ChinMedJ Engl 1997 110 7 567 570 1 肝血流阻断技术在肝切除中的应用 1 1Pringle法肝门阻断Pringle于1908年首先使用第一肝门的入肝血流阻断方法治疗肝创伤病人 Pringle法操作相对简单 能控制和减少术中出血量 是目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法 行Pringle法时 先游离肝十二指肠韧带 并环绕一束带或橡皮管将其缩紧 使到第一肝门的入肝血流完全被阻断 Pringle法的缺点是血流阻断不够彻底 因其只能阻断门静脉 肝动脉的血液流入 而不能阻断从肝静脉 肝短静脉流出的血流回流 故术中出血量仍会较多 同时 因全部肝组织处于缺氧及热缺血状态 会影响肝功能的恢复 尤其在合并有明显肝硬化的病人 可引起术后肝功能不全甚至衰竭 Pringle法可行连续阻断 continuousPringlemaneuver 回圈阻断 intermittentPringlemaneuver 入肝血阻断15 30min 开放入肝血阻断5min 或在肝门阻断前进行缺血预处理阻断 ischemicpreconditioning 连续阻断前行预阻断10min及开放入肝血阻断10min 后行连续阻断 PringleJ Noteonthearrestofhepatichemorrhageduetotrauma J AnnSurg 1908 48 4 541 549 1 1Pringle法肝门阻断 1987年Makuuchi等报道了半肝入肝血流阻断法 该方法的优点是 1 不影响残肝血供 减小缺血再灌注损伤 2 保证了胃肠道血流的通畅 避免了黏膜屏障受损 3 半肝分界清晰 4 对其他脏器干扰小 其缺点是解剖肝门行患侧血流阻断所需时间较长 而且由于肝癌病人多为肝硬化 有不同程度的门静脉高压存在 肝门部解剖时出血较多 同时 肝静脉系统回流出血的问题仍存在 由于半肝阻断保留了对侧半肝的正常入肝血流 不仅对残肝损害轻 而且可较长时间阻断 术中出血少 术后肝功能损害轻 并发症少 特别有利于合并有肝硬化的病人 随机前瞻研究结果显示半肝入肝血流阻断和Pringle法的效果相似 但子群分析显示半肝入肝血流阻断有利于合并有肝硬化的病人 MakuuchiM MoriT Gunv nP etal Safetyofhemihepaticvascularocclusionduringresectionoftheliver J SurgGynecolObstet 1987 164 2 155 158 WuCC YehDC HoWM etal Occlusionofhepaticbloodinflowforcomplexcentralliverresectionsincirrhoticpatients arandomizedcomparisonofhemihepaticandtotalhepaticocclusiontechniques J ArchSurg 2002 137 12 1369 1376 LiangG WenT YanL etal Aprospectiverandomizedcomparisonofcontinuoushemihepaticwithintermittenttotalhepaticinflowocclusioninhepatectomyforlivertumors J Hepato gastroenterology 2009 56 91 92 745 750 1 2半肝入肝血流阻断 hemihepaticvascularcontrol THVE方法于1966年由Heaney等首先建立 方法是游离肝脏后 分别游离出肝上下腔静脉和肝下下腔静脉并绕血管带 阻断方法采用收紧血管带或用腔静脉钳夹闭阻断 在行肝切除前先进行试夹5min以决定病人能否耐受 THVE顺序是 先阻断第一肝门 后阻断肝下下腔静脉 再阻断肝上下腔静脉 在完成THVE后 开放时逆序放钳 该技术在阻断入肝血流的同时阻断肝上 肝下下腔静脉 可以防止术中大出血 但THVE由于阻断了下腔静脉 可能造成病人全身血流动力学紊乱 对麻醉医生技术的要求较高 术中THVE可导致静脉回流和心排出量明显减少 减少40 60 伴有全身血管阻力增加80 和心率增加50 当病人心排出量下降 50 或者平均动脉压下降 30 定义为病人对该法不能耐受 大约会有10 20 的病人难以耐受 THVE主要用于当肝脏肿瘤靠近或侵犯下腔静脉 肝静脉汇合部或伴有腔静脉癌栓时 为了防止过长时间阻断下腔静脉引起全身血流动力学紊乱和缺血再灌注损伤 吴孟超等建议先采用Pringle法断肝 当接近主肝静脉或下腔静脉时再阻断下腔静脉 他们在2000年1月至2006年7月间 对77例病人在THVE方法下行肝癌切除 其中68例先采用Pringle法后行THVE方法下肝癌切除 平均THVE时间分别为28min及18min 只有2 的病人对该法不能耐受 术中平均出血量分别为640mL及870mL 总并发症发生率为53 2例发生住院死亡 其随机前瞻性研究结果显示改良THVE法较Pringle法术中出血较小 而术后肝损伤康复情况相似 HeaneyJP StantonWK HalbertDS etal Animprovedtechnicforvascularisolationoftheliver experimentalstudyandcasereports J AnnSurg 1966 163 2 237 241 FuSY LauWY LiAJ etal LiverresectionundertotalvascularexclusionwithorwithoutprecedingPringlemanoeuvre J BrJSurg 2010 97 1 50 55 1 4全肝血流阻断 totalhepaticvascularexclusion THVE SHVE在阻断入肝血流的基础上 再在肝外阻断肝右 中静脉或左静脉 这样可以保持下腔静脉血流通畅 既可达到THVE的目的 又避免了因阻断下腔静脉而带来的血流动力学紊乱 因此 SHVE同时具有THVE的优点 又克服THVE的缺点 是一种更符合生理的肝血流阻断技术 SHVE方法是游离下腔静脉右侧 切断结扎部分肝短静脉和肝腔静脉韧带 在膈面 于肝右静脉与肝中静脉或左静脉共干之间向下分离肝腔静脉间隙 用直角钳沿此间隙向下向右分离出肝右静脉 游离肝左半肝至下腔静脉与肝左静脉交汇处 将左半肝向右上方翻起 切断肝胃韧带 找出并切断静脉韧带后 沿肝左静脉后缘与尾状叶表面之间向右上方肝腔静脉间隙分离出肝中静脉或左静脉共干 先阻断第一肝门 再阻断肝右 中静脉或左静脉 SHVE未能普遍开展的原因之一是肝右 中静脉或左静脉的分离存在一定风险 在分离肝右 中静脉或左静脉后壁时可能会将静脉弄破造成大出血 当肿瘤巨大时 尤其是难以显露肝右 中静脉或左静脉 第二军医大学东方肝胆外科医院在2000年1月至2007年7月间 共有246例在SHVE下行肝癌切除 只有3例因肝脏肿瘤侵犯下腔静脉而需要转变为THVE方法 手术时间平均为136 4min 术中中位出血量为550mL 只有2例因分离肝静脉引致肝静脉破损 总并发症发生率为24 8 无一例发生住院死亡 FuSY LaiEC LiAJ etal Liverresectionwithselectivehepaticvascularexclusion acohortstudy J AnnSurg 2009 249 4 624 627 1 5选择性全肝血流阻断技术 selectivehepaticvascularexclusion SHVE 保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断术 hepaticvascularexclusionwithpreservationofthecavaflow HVEPC 精准肝切除 precisionliverresection 作为一种全新的外科理念和技术体系 旨在通过一系列现代科学理论和技术在肝脏外科中的整合应用和集成创新 追求以最小创伤侵袭 minimalinvasiveness 和最大肝脏保护 maximalliversaving 获取最佳康复效果 maximalrecovery 的理想目标 因此 精准肝切除就是要在根治病灶与保护肝脏和减免机体创伤之间寻求最佳平衡 精准肝切除不是特指某种高端外科技术 也并非一个普遍适于所有病例的标准肝切除术式 而是针对不同病情的个体病例 在高精度和高效度标准的要求下 一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用 包括现代影像评估 肝脏储备功能定量分析 数字外科平台 外科手术技术等 董家鸿 黄志强 精准肝切除 21世纪肝脏外科新理念 J 中华外科杂志 2009 47 21 1601 1605 2精准肝切除的临床应用 肝切除手术的理想目标是治疗有效性 手术安全性和干预微创化的统一 肝切除手术的有效性在于彻底清除目标病灶 安全性在于剩余肝脏功能充分代偿 微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术 三者之间是密切联系又彼此制约的复杂关系 切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突 肝切除术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的 双刃剑 安全有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在着矛盾 在获取最佳康复效果的目标下如何实现彻底去除病灶 最大肝脏保护和最小创伤侵袭三者的统一是精准肝切除的核心治疗策略 2 1精准肝切除的治疗策略 从临床应用角度而言 精准肝切除的理念和技术适用于所有适合肝切除治疗的良恶性肝脏疾病 并贯穿术前评估 手术规划 手术操作和术后管理等外科治疗全过程 精确术前评估即全面准确评估肝脏病变的侵袭部位和范围 受累的肝内重要管道结构 肝实质损害程度及肝储备功能 病人全身状况及重要脏器功能 为确定肝切除术的适应证 手术方式和手术规划及围手术期处理提供依据 精密手术规划即基于术前评估的结果进行手术方案的设计 确定拟切除的肝脏范围 预留肝脏的体积和结构 离断肝实质的平面以及需要切除重建的受累血管等 制定手术流程和具体的技术方法 精工手术操作指术中通过精确划定目标病灶和肝切除范围 采用微创方法离断肝实质并有效控制出血 实现彻底清除肿瘤和最大限度减免组织损伤的目标 精良术后处理包含了以保护剩余肝脏为重点的加速康复外科理念 特别对于接受极量肝切除术或肝功能处于边缘状态的病人 应予严密监护治疗 确保病人机体内环境的稳态 避免任何有损于肝脏的干预性治疗措施 促进剩余肝脏功能的代偿 恢复和再生 董家鸿 肝细胞癌治疗理念与策略的转变 J 中华消化外科杂志 2009 8 2 85 87 2 2精准肝切除的临床应用 通过精确的影像学评估确定肝脏病变范围 恶性肿瘤分期 良性病变分型以及病灶与重要脉管结构的毗邻关系 是设计手术方案的重要依据 常规的超声 CT MRI平扫及造影增强扫描可以获得对手术治疗有重要价值的肝脏病变形态和解剖结构信息 多排螺旋CT 动脉造影CT 经动脉门静脉造影CT 高场强MRI 超声造影等高分辨影像手段能检出直径 10mm的肝内微小癌灶 从而显著提高了对肝脏病变评估的精确性 基于断层图像数据进行3D重建而生成的肝胆系统数字三维视图 可全景式真实再现个体病例的肝脏病变形态和解剖结构 有助于外科医生从整体上 多方位观察评估病灶与重要脉管结构的关系 SaitoS YamanakaJ MiuraK Anovel3Dhepatectomysimulationbasedonlivercirculation applicationtoliverresectionandtransplantation J Hepatology 2005 41 6 1297 1304 2 2 1精确术前评估 肝切除安全限量主要受制于肝脏功能的代偿极限 以保证剩余肝脏功能充分代偿为前提 不同个体或不同疾病性质的肝病病人之间功能性肝脏体积存在极大差异 因此 肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡量 而应以所必需的剩余功能性肝体积来度量 一般认为 正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积不少于25 30 标准肝体积 根据欧美的临床研究资料 联合Child分级 门静脉高压征象和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的安全肝切除限量做出预测 肝功能ChildC级是任何肝切除的禁忌证 ChildB级 ChildA级伴有门静脉高压征象或伴ICGR15清除率 30 的病例只能做亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术 对于无门静脉高压征象的ChildA级病例 若ICGR15 10 肝切除后预留肝体积应不少于40 50 标准肝体积 如果ICGR15在10 20 预留肝脏应不少于60 70 标准肝体积 如果ICGR15在20 30 预留肝脏应不少于70 80 标准肝体积 ClavienPA PetrowskyH DeOliveiraML etal Strategiesforsaferliversurgeryandpartiallivertransplantation J NEnglJMed 2007 356 15 1545 1559 基于精确的术前评估 运用循证医学方法 进行外科决策和手术规划 这是精准肝切除的重要环节 精准肝切除手术规划的核心要素包括 确定彻底去除目标病灶的必要切除范围 确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围 拟定适当肝切除范围和合理手术方式 预留肝脏体积 结构和功能的评估与保护 设定最佳的肝实质分割平面 预见需要切除 重建的脉管结构 评估手术风险并制定相应的处理对策 确定手术流程 关键技术方法及围手术期处理要点 杨世忠 张文智 蔡守旺 等 计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的应用价值 J 中华消化外科杂志 2010 9 1 31 34 2 2 2精密手术规划 尽量减少术中出血是精准肝切除的基本要求 在策略和方法上尤其要优先考虑控制大出血16 应尽量选择规避大血管的肝切除层面 防止重要血管的副损伤 同时合理选择应用血流阻断的方法 在离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构 肝实质正常且预留肝脏功能体积充足的肝切除病例 可选择将中心静脉压控制在5cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 以下 并联合入肝血流阻断的方法控制术中出血 对于肝实质损害较重 预留肝脏功能体积处于边缘状态的病例 应考虑不阻断肝脏血流或者选择性半肝血流阻断下以及选择性阻断门静脉血流的肝切除 肝实质离断方法的选择主要根据手术医师的经验 设备条件和对术中精细解剖的要求 在无重要脉管结构的肝脏表浅区域可采用钳夹粉碎法和电凝离断肝实质 也可采用超声止血刀或PK刀等热凝固法直接离断肝实质 在肝门区和重要脉管的行程附近可采用有助于精确解剖和控制出血的超声解剖刀和水刀等精密器械联用电凝离断肝实质 术中应珍爱肝脏 精心呵护人体组织 尽可能减轻手术创伤 避免大块结扎组织 避免粗暴牵拉和挤压脏器等 野蛮 操作 SmyrniotisV FarantosC KostopanagiotouG etal Vascularcontrolduringhepatectomy reviewofmethodsandresults J WorldJSurg 2005 29 11 1384 1396 2 2 3精工手术操作 基于加速康复外科理念 采用早期肠内营养等一系列旨在加速创伤愈合和减轻创伤反应的围手术期处理方法 加快病人的康复 针对存在诱发肝功能衰竭危险因素的病人 包括原有肝实质病变 术前肝储备功能低下 剩余肝脏功能性体积接近安全限量 肝脏长时间血流阻断 术中大出血 腹腔感染 脓毒症等 更需要高度重视围手术期管理并制定完善的处理方案 以促进肝脏功能的恢复 2 2 4精良术后管理 3 1肝中静脉的解剖及其意义肝中静脉位于左 右半肝之间 肝正中裂内 是肝左 右叶的天然分界线 在肝脏膈面的体表投影为肝上下腔静脉左缘与胆囊底部的连线 在解剖学上不从属于肝脏任何一方 有少数学者以此将肝脏分为三叶 Cheng等通过超声检查观察200例病人MHV和左肝静脉的解剖情况时发现 两者共干占70 各自独立流入下腔静脉约30 约有32 病人肝 段的前叶静脉流入MHV 刘静等通过52例标本的观察发现MHV和左肝静脉共干概率为67 3 MHV70 起源靠近胆囊窝 有时起源在第 段 29 或第 段 2 接受回流 段 VIII段和IV段的静脉血 大约14 的MHV甚至比肝右静脉更粗 刘静 李忠华 王兴海 等 右叶部分肝移植肝静脉的临床应用解剖 J 中国临床解剖学杂志 2004 22 3 234 236 ChengYF HuangTL ChenCL ela1 Variationsoftheleftandmiddlehepaticveins applicationinlivingrelatedhepatictransplantation J JClinUltrasound 1996 24 1 11 16 3 以MHV为指引规则肝切除术 对于位于左或右半肝的巨块型肿瘤 以及肝中央部累及第二肝门的肿瘤 在术前通过良好的CTA或强化扫描 仔细了解MHV的解剖特点及与肿瘤的关系十分重要 目前还难以获得肝内3D成像 但可以通过64 128排CT的薄层扫描或MR血管成像 在二维层面上评估 同时在术者大脑中形成肝脏3D印象 通过影像分析 首先要确定的问题是 1 MHV是否已受累而必须切除 2 MHV是否被挤压变形 可否分离保存之 3 可能需要离断MHV的部位 当然 更重要的是根据病灶解剖状况决定是否需要施行规则半肝切除 如果根据病灶分布和范围需要通过半肝切除能达到根治切除而技术上保留MHV是可能的 此时应行以MHV为指引的半肝切除 但如病灶较小并远离MHV 同时影像检查未见有子灶 可以通过联合肝段切除达到根治目的者 就不必再强求以MHV为界行半肝切除 在临床上多数学者认为争取保存更多的有效肝功能组织十分重要 耿小平 肝脏外科中的微创理念与实践 J 肝胆外科杂志 2008 16 1 1 3 3 2以MHV为中心的术前影像评估 3 3 1MHV的确定如肿瘤病变不大 肝脏形态基本正常时即可按正中裂确定MHV走行 但当病灶巨大 肝脏硬化变形时MHV也随之变形 此时宜用术中超声确定MHV走行并了解其与病灶的关系 3 3 2如何阻断血流根据术者的经验和病人术中情况 可选择入肝血流阻断 半肝血流阻断或开放血流切肝 是否需要在肝外分离MHV和LHV共干或分离下腔静脉施行全肝血流阻断 THVE 也应根据术前和术中手术风险评估后决定 除非特别巨大的肿瘤 通常对熟练掌握肝切除技术的术者 并非常规需要行肝外肝静脉或下腔静脉阻断 由于应用了多种精准肝切除技术和设备 术中失血少 切肝时同时行入肝和出肝血流阻断既复杂又无必要 最实用的方法仍是Pringle阻断 3 3以MHV为指引规则肝切除术中应注意的问题 3 3 3如何保护 修复MHV当确定MHV走行后 通常它距肝表面2 3cm 常在不阻断肝脏血流情况下 按预定切线切肝 功率设定60 70W 效果为4级 当发现MHV后小心沿其走向偏右或偏左分离 不要全程分离显露MHV主干 在MHV外周和深部的肝实质最好应用CUSA和高压螺旋水刀分离 完整显露第一肝门后分离切断所需切除肝叶的门静脉和肝动脉 即肝叶门蒂 此时可将两叶分别向左右提拉有利深部和MHV的显露 实际上此时已达到了选择性半肝血流阻断 如出血少则不必行Pringle阻断 仅需控制肝静脉出血即可 当MHV主干显露后可能有些小筛孔样出血 不一定需缝合处理 可以纱布敷盖让助手按向一侧 同时降低CVP能很好控制出血 完成切肝后如MHV小孔已被血凝块堵塞则一般可外贴可吸收止血纱布而无需再缝合 如仍有小量渗血则可以5 0无损伤线Proline缝合 或缝合MHV两侧突出的肝组织拉拢打结起到局部压迫止血的目的 而MHV主干不可以丝线直接缝合止血 以免损伤扩大加剧出血 导致不得以缝扎其主干得不偿失的结果 如果手术需要行MHV联合切除 则宜在不影响根治切除的前提下尽可能保留MHV根部主干 因此处常有VIII或IVb段静脉回流 如何处理术中由于技术不熟练损伤了需保留的MHV 较好的方法是先以手指局部压迫或小心夹闭裂口后仔细缝合 因MHV内压较低 局部压迫法常可见效 但如损伤较大 显露不良 出血量大时 最好采用全肝血流阻断完全控制出血后直视下修复 对术中MHV损伤首先强调的是完好修复 即使有部分狭窄也不碍 但应注意的是一定要在有效控制出血的情况下修复 曾有在不阻断血流时为修复MHV导致大量出血 最后不得以完全缝扎的教训 要明确的是及时有效控制出血比修复更为重要 由于MHV壁薄而极易损伤 故在其周围分离时不宜大块钳夹和强力钝性推离 以免引起大范围的不规则损伤 另外在肝内胆管多发结石行半肝切除时识别保护MHV更为特殊 由于结石堵塞肝内胆管常扩张呈囊状并挤压与MHV 贴壁 此时术中以MHV为指导行半肝切除极易损伤MHV 经验是以超声确定MHV走行和与肝内扩张胆管关系后 在不影响清除肝内结石的前提下 可采用切开肝内扩张胆管 保留部分与MHV 贴壁 的胆管壁的方法避免术中损伤MHV 因为肝内胆管结石病人常常有反复发作的胆管炎 肝内胆管壁厚且与周围血管粘连 难以准确分离 而因其是良性病变 无需彻底切除 对肝离断技术不熟练者 这样处理能很好地完成切肝而避免损伤MHV 耿小平 刘付宝 遵循肝中静脉解剖学特点的精准半肝切除术 J 中国实用外科杂志 2010 30 8 717 718 如何定义复杂肝脏手术 目前尚无统一标准 常将下述情况列入复杂肝切除术的范畴 1 肿瘤巨大 直径 10cm 需行右半肝切除 或行左或右三叶肝切除术 2 肝4 5 8段联合切除术 3 肿瘤侵犯第一 二肝门或下腔静脉时施行的肝切除术 4 肝癌合并胆道或门静脉或腔静脉癌栓的肝切除术 5 特殊部位的肝切除术 如肝1 8段切除术 其原因在于 1 肿瘤体积巨大或位置特殊 术中显露困难 手术操作难度加大 2 肿瘤紧邻或已侵犯肝脏主要的脉管结构 3 肿瘤挤压致使正常肝脏结构的位置变化 或肝脏脉管系统结构本身的变异 因此 在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤 引起致命的大出血或术后肝功能衰竭 术前门静脉栓塞可使栓塞后的切除叶萎缩 而使其他叶代偿增生 从而保证了剩余正常肝的体积 不仅增加复杂性肝切除的手术机会 也可提高手术的安全性 对于晚期不能切除的肿瘤 经局部化疗 消融治疗 可以使部分肿瘤缩小 从而获得了手术切除的机会 陈孝平 张志伟 不断提高复杂肝切除术治疗水平 J 肝胆外科杂志 2005 13 6 401 403 GoereD DeshaiesI deBaereT etal Prolongedsurvivalofinitiallyunresectablehepaticcolorectalcancerpatientstreatedwithhepaticarterialinfusionofoxaliplatinfollowedbyradicalsurgeryofmetastases J AnnSurg 2010 251 4 686 691 4 复杂肝切除的技术进步 肝脏解剖结构复杂 且存在较多的解剖结构变异 术前相关影像学检查对掌握相关解剖十分重要 尤其对于复杂肝脏手术 术前CT MRI影像资料和术中B超的实时导航以及必要时的术中造影非常关键 Kazuhiro等通过术前血管三维成像技术及计算机模拟三维容量分析 重建肝静脉系统的3D影像 并估算出各分支静脉的流出容积 根据这些参数精准地确定了切除的范围和需要保留的静脉分支 从而避免了由于剩余肝充血导致的肝功能衰竭 Torzilli等认为 B超引导的肝切除术可以最大限度保留剩余肝体积 可以避免门静脉栓塞的施行 术中B超探头直接置于肝脏表面 可更清晰地了解到肝脏肿瘤及管道走行情况 Torzilli等还提出借助术中超声 通过双手压迫肝脏 可以灵活地准确定位各段及亚段的解剖区域 以期达到解剖性肝切除 对于复杂肝脏手术 术中B超探查应特别留意位于第一 二肝门区肿瘤或巨大肿瘤与毗邻血管的关系及血管受侵犯的程度 以便再次确认或重新调整手术切除路径 避免医源性损伤的发生 Gotoh等利用一种新型吲哚青绿荧光显像技术 施行了十余例肝癌切除术 该技术的特点在于可以清晰的显示出肿瘤与正常组织间的边界 同时可以发现其他常规影像学检查包括术中超声所遗漏的小病灶 并且可以为肝切除提供实时导航 TorzilliG DonadonM PalmisanoA etal Ultrasoundguidedliverresection doesthisapproachlimittheneedforportalveinembolization J Hepatogastroenterology 2009 56 94 95 1483 1490 GotohK YamadaT IshikawaO etal Anovelimage guidedsurgeryofhepatocellularcarcinomabyindocyaninegreenfluorescencelmagingmavigation J JSurgOncol 2009 100 1 75 79 4 1复杂肝脏手术术前及术中影像学评估的重要性 目前常温下肝血流阻断仍以Pringle法阻断为首选 Pringle法阻断主要用于未累及肝静脉主干和 或 肝腔静脉结合部的病变的肝较小或较大的肝切除术 一般认为持续阻断的安全时限是30min 有肝硬化者不 15min 而对位于肝静脉主干和 或 肝腔静脉结合部的病变 有发生逆流性出血或空气栓塞的病人宜采用全肝血流阻断或改良的全肝血流阻断技术 陈孝平等曾报道一种改良的全肝血流阻断技术 即术中仅阻断第一肝门和肝下下腔静脉 这样既控制了肝动脉和门静脉系统的出血 也可减少肝静脉系统的出血 这种方法简化了手术步骤 但部分病人会出现肝静脉反流性出血 这时应同时阻断肝上下腔静脉 术中无论是Pringle法阻断还是改良的全肝血流阻断 在手术过程中都会导致健侧余肝缺血 再灌注后发生不同程度的肝脏局部和全身反应 因此 位于边缘部分病变尤其是合并有慢性肝病者可考虑采用半肝或选择性入肝血流阻断 文献报告采用选择性入肝血流阻断 行连续246例大范围或复杂肝切除 其研究表明选择性入肝血流阻断安全 有效 对下腔静脉附件但未侵犯下腔静脉的肿瘤仍然适用 规则肝切除 可考虑采用处理肝门部病侧入肝血流的方法 预先处理病侧肝血管分支控制出血的方法 是在断离肝实质前 先结扎或结扎并切断病侧肝的血管支 以达到减少断离肝实质过程中肝断面出血的目的 其方法有两种 即解剖肝门法和不解剖肝门法 1952年LortatJacof和Rofert首先报道了右半肝切除时 通过解剖肝门的方法 预先结扎 切断相应的血管及胆管以控制断离肝实质过程中的出血 不解剖肝门法的具体方法是 首先于第一肝门处经肝实质结扎病侧肝脏的血管 胆管蒂 再于第二肝门处经肝实质结扎相应的肝静脉 从而使被切除的肝叶 段 血流完全阻断 可以在几乎无血的情况下行肝切除 该法适用于典型的肝叶切除 对于肿瘤侵犯肝门或位于肝中叶 4 5 8段 不宜采用 门静脉有癌栓者 应切开门静脉将癌栓取出后 再采用此方法切肝 4 2复杂肝切除术中的血流阻断技术 2001年 Belghiti等首次提出一种不游离肝脏 通过绕肝提拉肝脏进行肝切除的方法 是利用置于下腔静脉前面的弹力提拉带环绕肝脏将其提起 在肝脏未游离的情况下通过前入路进行半肝切除术 尤其是右半肝切除术 但当肿瘤浸润肝后下腔静脉或肝实质和肝后下腔静脉之间有粘连形成时 此种方法应用受限 另外 此方法在肝后隧道建立过程中 易并发出血 主要是由细小尾状叶静脉和肝实质撕裂引起 陈孝平等建立一种新的肝脏悬吊技术 即沿腔静脉右侧肝后间隙做隧道置放两根条带的肝脏双悬吊技术 此方法简单 安全 能充分暴露切除肝断面 同时可以很好地控制断面出血 最近 针对尾状叶肝切除 LopezAndujar等提出了另一种悬吊技术 阻断带的头端由肝下下腔静脉 沿肝后下腔静脉正上方的隧道向上 从肝右静脉与肝中静脉间穿出 再绕过肝中静脉和肝左静脉的共同干向下 阻断带的尾端绕过门静脉左支 拉起两端就可将肝脏拉起 充分显露尾状叶 肝血流阻断的目标是能确切的控制肝脏手术时的出血而最大限度的保护余肝免受缺血再灌注的损伤 手术麻醉中采用降低中心静脉压力 对减少术中出血量及降低术后肝功能衰竭的发生率都有帮助 因此 复杂肝脏手术推荐使用术中麻醉控制性低中心静脉压以及选择性出入肝血流阻断 BelghitiJ GuevaraOA NounR eta1 Liverhangingmaneuver asafeapproachtorighthepatectomywithoutlivermobilization J JAmCollSurg 200l 193 1 109 111 Lopez AndujarR MontalvaE BrunaM etal Step by stepisolatedresectionofsegment1oftheliverusingthehangingmaneuve rJ AmJSurg 2009 198 3 e42 e48 离断肝实质是肝脏手术中的主要步骤 钳夹法由于其无需特殊设备 简单方便 目前在我国仍然是应用最广泛的断肝方法 复杂肝脏手术对出血控制和正常肝组织的保留提出了更高的要求 而各种新型的肝实质离断器械的出现 提高了肝切除的安全性 Ligasure血管闭合系统利用高频电能结合钳口压力 能够快速使管壁胶原和弹力蛋白变性 造成管道的永久性闭合 Saiura等通过随机临床试验 证明了应用Ligasure系统可以缩短断肝时间 从而减少手术出血量 微波刀通过微波凝固切线上的肝组织及一些细小的管道系统 可用于断肝前肝组织的预凝固 氩气刀光束可以对肝脏断面进行止血34 以上器械都没有解剖功能 都是通过不同方法快速使组织蛋白变性 达到有效止血 快速断肝 其缺点是没有尽可能保留正常肝实质 而CUSA Tissurelink 水刀等器械则具有解剖功能35 尽管断肝速度较慢 但可以最大限度地保留正常肝组织 Takatsuki等36研究表明 联合利用CUSA和SLC salinelinkedelectriccautery 可以明显减少手术出血量 同时肝断面也没有出现胆瘘 各种新型断肝器械均有各自不同的特点及使用技巧 了解和掌握各种器械的相关技术 合理选择及联合利用各种断肝器械 可提高复杂肝切除术的安全性 RomanoF FranciosiC CaprottiR etal HepaticsurgeryusingtheLigasurevesselsealingsystem J WorldJSurg 2005 29 1 110 112 SaiuraA YamamotoJ KogaR etal UsefulnessofLigasureforliverresection analysisbyrandomizedclinicaltrial J AmJSurg 2006 192 1 41 45 PostemaRR PlaisierPW tenKateFJ etal Haemostasisafterpartialhepatectomyusingargonbeamcoagulation J BrJSurg 1993 80 12 1563 1565 TakatsukiM EguchiS YamanouchiK etal Two surgeontechniqueusingsaline linkedelectriccauteryandultrasonicsurgicalaspiratorinlivingdonorhepatectomy itssafetyandefficacy J AmJSurg 2009 197 2 25 27 4 3复杂肝脏手术中新型断肝器械的应用 虚拟肝是利用外科学 临床解剖学 现代影像学 计算机图形学 图像处理和虚拟现实技术进行多学科交叉研究 研发出计算机软件系统 利用病人的CT图像信息构建虚拟的三维可视化肝脏 可实现诊疗需要的各种功能 虚拟肝技术应用于肝脏外科已成为一个新的研究热点 数字化虚拟肝治疗计划系统已实现下列8个功能 肝实质 肝内管道及肿瘤自动分割 三维可视化肝脏重建 可任意角度观察 肝段自动划分 全肝 肝段 预切除肝脏及残肝体积测量 肝占位精确定位 虚拟肝手术 规则性肝切除术和不规则性肝切除术 显示各种预切除方案的肝断面及残肝体积 需切除或保留的肝内管道 避免不必要的损伤 从而选择既能完整切除肿瘤又能保留足够残肝体积的最优化手术方案 超选择肝动脉化疗栓塞 TACE 治疗模拟 精准选择肝动脉节点 肝动脉栓塞点 在最大限度栓塞肿瘤的同时 尽可能保护非肿瘤肝组织 达到真正意义上的超选择性TACE治疗 术后肝功能代偿程度预测 通过动态显示肝脏及其内部管道 肿瘤的三维虚拟结构模型 提供全方位的肝脏立体信息 并在计算机中构建各种虚拟的治疗环境 为外科医师优化治疗方案提供客观 准确 直观的信息 有利于肝癌的规范化和个体化治疗 5虚拟肝技术 5 1 1肝体积测量肝癌手术切除的成功有赖于对肝脏解剖的精确把握 肝段是肝脏基本解剖单位 由于每个肝段可视为功能和解剖上的一个独立单位 每个段可独立或和相连段一起切除 因此分段在解剖和临床应用上都具有重要的意义 肝脏铸形标本是研究肝段解剖的一个重要方法 能观察到肝脏的详细脉管结构 应用肝脏分段分色血管铸形技术可让不同的肝段呈现不同的颜色 从而显示肝段间分界 但针对具体的某个临床病人而言 通过铸形标本研究其肝段解剖来指导手术治疗显然是不可能的 而进行病人肝脏CT增强图像的三维重建可制作生理状态下的类似铸形标本 这种活体形态学更适合临床实践需要 然而 由于肝脏各段的界面为不规则波浪状 并非简单的平面 具有复杂性和变异性 而CT MR等图像都是通过影像学标志利用平面来划分肝段 因此往往无法准确分界 Fasel等对CT划分结果和腐蚀肝脏模型上的肝段解剖进行对照 发现在肝段和亚段划分方面 二者相关性差 CT横断面上显示的肝区 平均 17 3 6 5 是不正确的肝段 中心部分高达 51 6 19 9 肝亚段边缘的最大差距达40mm 提示基于传统的平面图像行肝段划分的方法仍需进一步改进 FaselJH SelleD EvertszCJ etal Segmentalanatomyoftheliver poorcorrelationwithCT J Radiology 1998 206 1 151 156 5 1虚拟肝技术与肝段划分 5 1 2肝段划分汪涛等利用Liv1 0进行82例肝段划分 对获得的肝脏CT图像数据能自动划分肝段的分布范围和界限 并以三维模型的方式直观显示 肝脏段与段之间的分界面并非平面 而是不规则的凹凸面 研究表明 通过数学模型划分的虚拟肝段结果和肝脏腐蚀模型上的真实肝段对照 显示肝段划分的准确率达90 以上 且CT图像中门静脉树显像越完整 划分的肝段越接近真实肝段解剖范围 Liv1 0能自动计算出各肝段的体积 预切除肝脏体积和残肝体积 对于临床指导肝癌切除和活体肝移植具有重要的实际意义 汪涛 刘景丰 林科灿 等 虚拟肝脏技术测量82例肝段体积的研究 J 中华实验外科杂志 2009 26 10 1330 1331 SelleD PreimB SchenkA etal Analysisofvasculatureforliversurgicalplanning J IEEETransMedImaging 2002 21 11 1344 1357 虚拟肝技术与肝切除 活体肝移植由于肝脏解剖结构复杂 血管变异也较常见 加之肝组织质脆 易出血 使得肝切除的难度加大 特别对于复杂的肝癌手术 术中对肿瘤侵犯区域的判断不明确 术中误伤血管 胆管的情况时有发生 是引起手术大出血和肝切除术后并发症的关键问题 5 2虚拟肝技术与肝切除和移植 因此 术前制定周密的手术方案是手术顺利实施的重要保证 而良好的手术方案依赖于对肝内血管树和肿瘤三维空间关系的精确把握 基于虚拟技术生成的三维可视化肝脏免去了复杂的图像综合 空间想象过程 为医师制订更准确的手术方案提供了较二维图像更有价值的个体化信息 手术医师可很方便地对三维图像进行动态演示 通过各个角度旋转观察肿瘤和血管的毗邻关系 为手术切除提供了准确 直观的空间信息 林科灿等对142例肝肿瘤进行虚拟肝手术计划 设计不同手术方案 进行反复模拟仿真 显示各种预切除方案的肝断面及残肝体积 需切除或保留的肝内管道 从而选择既能完整切除肿瘤又能保留足够残肝体积的最优化手术切除方案 甚至该方案图像可直接带入手术室 方便术中的临场指导 增加手术的预见性和计划性 做到心中有数 提高手术的安全性 改变现阶段医师根据临床经验 直接进行手术的局面 使临床诊疗活动中因为医师知识和经验的局限所造成的医源性伤害降低到最小程度 对于CT图像无法判断能否切除的困难型肝肿瘤 利用可视化虚拟肝脏 可直观观察肝肿瘤位置及其与肝内重要管道的空间毗邻关系 并进行虚拟肝切除 观察虚拟肝切除后残肝的血运及功能体积 以判断病人术后的预后 避免在病人体内直接手术造成不可挽回的后果 提高复杂性肝切除的成功率 不同医师由于个人经验的局限常对同一病例选择不同的治疗方案 不利于肝肿瘤的规范化治疗 易造成病人因治疗方法选择不当而导致治疗效果不理想 而利用虚拟肝技术能对肝肿瘤的情况做出更直观和精确的了解和判断 进行各种治疗方案设计和模拟并判断治疗效果 便于统一意见 有利于肝肿瘤治疗的规范化和个体化 提高肝肿瘤治疗效果 在活体肝移植中 肝脏及其管道系统三维重建已成为选择合适供体的一个常规而有效的重要方法 通过对肝脏影像的可视化处理 与手术密切相关的许多供肝资料可进行一步到位的评估 如评估肝脏的外形 肝叶体积 肝脏血管的分布与变异及其他可能出现的非正常情况等 运用虚拟肝技术 可根据肝内血管分支进行血管分布区域的划分 计算门静脉及其分支的供血区域范围 肝中静脉及其属支的回流区域范围 通过预先判断这些血管及其分布范围 指导在体手术 避免肝实质灌注不足 缺血 或流出道梗阻 淤血 的风险 5 因此 合理选择和运用虚拟肝技术 对活体肝移植供肝的选择 优化手术方案和预防重大手术并发症的发生有重要临床意义 TACE也是治疗肝癌的一个常用方法 而病变区域供血血管的显示依靠数字减影血管造影术 digitalsubtractionangiography DSA 由于DSA是一组平面图像 无法明确清晰地显示立体血管解剖关系 往往需要凭经验判断血管走行 难以迅速而准确地判断 在虚拟肝脏手术规划系统中 将肝内血管及其所分布的肝脏范围进行数学方法处理 赋予特定的几何学性质 此时血管及其所分布的肝脏范围可视为一个独立区域 当选取一个血管节点时 除了自动标记出隶属此节点的所有子分支血管外 还可自动划分出由此血管所支配的肝脏范围 血管分布图像可在三维空间进行任意角度观察 据此可判断TACE的范围与肿瘤的关系 通过选择肝内血管的正确节点 模拟TACE治疗效果 使肝动脉栓塞位置 节点 既能完全覆盖肿瘤 同时又避免更多非肿瘤肝组织的受累 达到真正意义上的超选择性TACE治疗 从而提高TACE治疗效果 减轻不良反应 RadtkeA SgourakisG SotiropoulosGC etal Territorialbelongingofthemiddlehepaticveininlivingliverdonorcandidatesevaluatedbythree dimensionalcomputedtomographicreconstructionandvirtualliverresection J BrJSurg 2009 96 2 206 213 5 3虚拟肝技术与TACE 虚拟肝技术在医学解剖 手术教学和仿真训练等方面有着不可替代的令人鼓舞的应用前景 运用数字化可视肝脏技术观察正常肝脏在任意角度的形态结构 与周围脏器的空间毗邻关系及肝内管道系统的三维结构 可直观地进行肝脏解剖结构的教学演示 从不同方位对肝脏及肝内管道可视化连续动态演示并进行虚拟剖切 立体地展示肝脏局部解剖断面的演变 清晰展示各个断面的重要结构及相互毗邻关系 用三维模式充实传统的解剖教学 加速医学生对肝脏解剖的熟悉过程43 虚拟现实还可成为肝脏外科医师的训练方式 医务人员处于虚拟的场景内 体验并学习如何应对各种临床手术的实际情况 可通过视觉感知并学习各种手术实际操作 这样大大节约了培训医务人员的费用和时间 使实习手术的风险性大大降低 减少所需的昂贵的动物试验 通过反复的模拟手术 医师可掌握手术基本技能 提高手术技巧 提高培训效率 缩短培训周期及时检出手术错误 系统还可对医师掌握的手术技能作出评估 从而增强训练效果 达到提高技术 减少失误及手术并发症的产生 提高手术安全性 最终造福病人的目的 5 4虚拟肝技术与教学 手术模拟 6 1腹腔镜手术的发展腹腔镜手术于上世纪80年代出现 由于它具有手术创伤小 术后恢复快等诸多优点 已被广泛地应用于腹部外科疾病的治疗 尤其像腹腔镜胆囊切除术 胃底折叠术等较简单的手术已经取代了开腹手术 成为标准术式 但腹腔镜肝切除术一直被视为难度高 风险很大的腔镜手术之一 最早在1991年由美国医生Reich等报道 国内首例腹腔镜肝切除术由周伟平等于1994年报道 法国外科医生Cherqui等 首先将腹腔镜左外叶切除应用到活体肝移植供肝的获得中以减轻手术创伤 至今腹腔镜肝切除术已经历了近20年的发展 但仍不成熟 世界上只有为数不多的医疗中心开展 术中出血及一些严重并发症一直没有得到解决 是妨碍这种微创手术推广普及的重要原因 因此 提高腹腔镜肝切除术的安全性是推广普及这种手术的关键 6 腹腔镜技术在肝脏外科的应用 在肝切除术中 切除侧肝脏的血液主要来自三条途径 门静脉 肝动脉途径 切面上的交通血管 肝静脉途径 如果能阻