机化性肺炎 (2)ppt课件.ppt

机化性肺炎 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科庄谊 1 定义 机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病 肉芽组织栓可以延伸到细支气管 机化性肺炎是肺部的一种非特异性炎症过程 包括隐源性机化性肺炎 COP 和继发性机化性肺炎两大类 2 机化性肺炎概念演变 3 OP不同于BO BO不总是与OP共存 OP表现为限制性通气功能障碍 BO表现为阻塞性通气功能障碍 4 流行病学 GudmundssonG etal EpidemiologyoforganisingpneumoniainIceland Thorax 2006 61 9 805 8 5 OP年发病率呈上升趋势 GudmundssonG etal EpidemiologyoforganisingpneumoniainIceland Thorax 2006 61 9 805 8 6 OP标准化死亡率 GudmundssonG etal EpidemiologyoforganisingpneumoniainIceland Thorax 2006 61 9 805 8 OP标准化死亡率2 7 SE0 4 COP标准化死亡率2 6 SE0 6 SOP标准化死亡率2 9 SE0 6 COP与SOP间无显著性差异 p 0 7 7 流行病学 OP发病率在过去20年里明显上升 COP的发生与人种 性别 吸烟无关 COP发病年龄多在50 60岁 儿童病例也有报道 在早春季节反复发作的COP的报道 有与月经相关的反复发作COP的报道 DrakopanagiotakisF etal Organizingpneumonia AmJMedSci 2008 335 1 34 9 CordierJF Cryptogenicorganisingpneumonia EurRespirJ 2006 28 2 422 46 8 病理特点 病变呈斑片状分布 病变中央是小气道肺泡内 肺泡管见疏松的胶原样的结缔组织增生 形成Masson小体肺泡内见肺泡巨噬细胞 部分肺泡巨噬细胞呈泡沫状 型肺泡上皮细胞化生在周围的肺泡间隔存在以单核细胞 淋巴细胞浸润为主的炎性渗出 肺泡间隔增厚 可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成肺结构往往正常镜下病变均匀一致 9 病理特点 肺泡内 肺泡管 呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成 10 Masson小体 肺泡内的纤维灶称为Masson小体 光镜下表现为同心圆排列的纤维母细胞及肌纤维母细胞 呈息肉样 11 典型的蝴蝶样肺泡内肉芽组织 肺泡腔内肉芽组织呈芽生状 由疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成 可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡 形成典型的 蝴蝶影 12 肺泡内机化过程 正常肺泡 肺泡上皮损伤 肺泡上皮细胞 主要是 型肺泡上皮细胞 坏死 血浆凝血蛋白进入肺泡腔内 凝血和纤溶过程失衡 纤维蛋白沉积 肺泡内机化过程 成纤维细胞通过基底膜进入肺泡内 增殖 活化 大多数成纤维细胞转化为肌成纤维细胞 产生结缔基质蛋白 形成成熟的纤维性肺泡内肉芽组织 COP与SOP病理比较 COP SOP HE染色 COP较SOP胶原纤维密度更高 RanzaniOT etal Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia repairorremodelling Histopathology 2007 51 5 622 30 COP与SOP病理比较 COP SOP SMA免疫组化表达 SOP较COP肌成纤维细胞增殖更明显 RanzaniOT etal Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia repairorremodelling Histopathology 2007 51 5 622 30 COP与SOP病理比较 COP SOP 内皮细胞标记CD34免疫组化表达 SOP较COP微血管密度更高 RanzaniOT etal Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia repairorremodelling Histopathology 2007 51 5 622 30 COP与SOP病理比较 COP SOP 内皮活性标记血管细胞粘附分子 VCAM 1免疫组化表达 SOP较COP更高 RanzaniOT etal Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia repairorremodelling Histopathology 2007 51 5 622 30 COP与SOP病理比较 COP SOP 内皮活性标记E 选择素免疫组化表达 SOP较COP更高 RanzaniOT etal Intraluminalplugsinidiopathicandsecondaryorganizingpneumonia repairorremodelling Histopathology 2007 51 5 622 30 临床表现 流感样前驱症状发热 乏力 干咳 轻度呼吸困难 纳差 体重下降 可持续数周 部分患者可无症状咯血 胸痛 关节痛 盗汗等少见流感样前驱症状好转的同时 呼吸困难加重亚急性病程 偶有进展迅速的病例 可能为ARDS诱因偶有表现为气胸的OP抗生素治疗无效继发性OP可同时伴有原发病的临床表现 20 体征 1 4患者查体可无明显阳性体征2 3患者可闻及吸气相捻发音 并更多见于SOP发绀 杵状指少见 21 COP与SOP临床表现差别 COP患者中女性更多见 诊断前的症状持续时间更长 SOP患者发热更多见 VasuTS eaal Clinicalandradiologicdistinctionsbetweensecondarybronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaandcryptogenicorganizingpneumonia RespirCare 2009 54 8 1028 32 22 辅助检查 白细胞和中性粒细胞数长高 约50 ESR CRP升高 70 80 偶有抗核抗体阳性 5 谷氨酞转移酶和碱性磷酸酶升高可能与复发有关肺功能通常呈轻度限制性通气功能障碍 弥散功能下降 23 肺泡灌洗液 典型的COP BALF中淋巴细胞 25 CD4 CD820 或中性粒细胞 5 或嗜酸性粒细胞 2 但25 提示合并有慢性嗜酸性粒细胞肺炎帮助排除感染 恶性肿瘤等 24 影像学表现胸片 表现多样 无特异性大多表现为双侧斑片状浸润影 在病程中常有移动或呈游走性半数以上病例侵及一个以上肺叶 呈大叶性肺炎样分布多数斑片状影主要分布于胸膜下及肺野外带少数表现为间质性改变 多发性局灶性肿块影极少数呈弥漫的粟粒状胸水或过度充气征少见 肺容积正常 25 影像学表现CT 90 患者表现气腔实变影或不规则线状 条索影 实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围 气腔实变影可表现为大叶实变影 内可见支气管充气征60 以上有磨玻璃样影15 COP可表现为多发大结节影22 COP有胸腔积液 26 影像学表现 27 典型性 多发性斑片状肺炎型 多见于双肺外周 病变大小从几厘米到整个肺叶不等 可有支气管充气征及游走现象 在高分辨CT多发片状影较胸片增多 其密度从磨玻璃影到实变影不等 多位于胸膜下或沿支气管周分布 主要需与特异性慢性嗜酸性肺炎 低恶性度的肺淋巴瘤和细支气管肺泡细胞癌鉴别 CordierJF Organisingpneumonia Thorax 2000 55 4 318 28 28 游走性机化性肺炎 59岁女性 右乳放疗2月后出现咳嗽 呼吸困难 发热 肺活检诊断机化性肺炎 放疗后5个月 放疗后8个月 放疗后9个月 激素治疗后3个月 CrestaniB etal Migratorybronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaafterunilateralradiationtherapyforbreastcarcinoma EurRespirJ 1995 8 2 318 21 29 支气管中央型OP 病变形态接近斑片状影沿支气管血管束周围的实变影 是OP颇具特点的HRCT表现 30 局限性 孤立性肺炎型 局灶肺泡浸润影常位于上肺 边缘清楚 常呈叶 段分布 偶有空洞 这一类型无特征性表现 多是疑诊为支气管癌的患者经小结节或大块组织活检病理诊断 CordierJF Organisingpneumonia Thorax 2000 55 4 318 28 31 浸润性 弥漫性间质性肺炎型 浸润性COP通常在影像上表现为双肺底网织状阴影伴毛玻璃影 与其它类型的特异性间质性肺炎相似 尤其是IPF和NSIP 浸润型由定义不清的弓形病变或小叶旁的多角形病变组成 通常伴随着其他阴影尤其是实变影 CordierJF Organisingpneumonia Thorax 2000 55 4 318 28 32 反晕征 reversedhatosign 1 为一局灶性圆形磨玻璃区 围绕完整的实变环 是一种少见的征象 2 起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性 但随后发现该征象也见于类球孢子菌病等的描述中 33 带状影 brand likeopacities 起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连 MurphyJM eaal LinearopacitiesonHRCTinbronchiolitisobliteransorganisingpneumonia EurRadiol 1999 9 9 1813 7 34 带状影 brand likeopacities 位于胸膜下与胸壁平行 与支气管无联系 MurphyJM eaal LinearopacitiesonHRCTinbronchiolitisobliteransorganisingpneumonia EurRadiol 1999 9 9 1813 7 35 影像学特点 五多一少 多态性 可呈斑片状 肺实变状 团块状 条索状 地图状 结节状 粟粒状 网织状 蜂窝状等各种形态 有一定沿着小气道分布的特点 多发性 多为两肺多发性病灶 多变性 病灶有明显的游走性 多数病例在一周内可观察到病灶的明显变化 多复发性 复发率多在13 58 之间 多双肺 两侧中下肺分布为主蜂窝肺少见 仅有少数晚期重症OP出现蜂窝肺 36 COP与SOP影像学表现差别 SOP胸腔积液更多见 VasuTS eaal Clinicalandradiologicdistinctionsbetweensecondarybronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaandcryptogenicorganizingpneumonia RespirCare 2009 54 8 1028 32 37 疑似诊断 持续性干咳 呼吸困难 发热 体重减轻 肺部有爆裂音 无杵状指X线表现弥漫性肺泡或肺间质浸润阴影 特别是游走性斑片阴影抗生素治疗无效并除外肺结核 支原体 真菌等肺部感染支气管灌洗液中细胞数增多 淋巴细胞及中性粒细胞比例增多 CD4 CD8降低肾上腺皮质激素治疗效果显著 38 COP诊断分级 39 常见的继发性OP的原因 40 常见的继发性OP的原因 41 常见的继发性OP的原因 42 鉴别 慢性嗜酸性粒细胞肺炎 外周血嗜酸性粒细胞增加 可达20 以上BALF嗜酸粒细胞多在5 以上 55 患者嗜酸粒细胞 淋巴细胞病理特点是肺泡腔内和间质内有较多嗜酸粒细胞浸润 鉴别 特发性肺纤维化 鉴别 外源性过敏性肺泡炎 职业史环境弥漫分布边界不清的小结节影沿小叶中心和细支气管周围分布病理 病变以细支气管周围为主 见疏松的肉芽肿 重症COP 指的是发生严重呼吸衰竭需要进行机械通气的COP患者病情进展迅速表现为低氧血症和影像学上广泛的病变影病理改变为OP 而非DAD易发生于过晚应用糖皮质激素治疗患者对激素治疗反应良好 治疗前 治疗后3个月 76岁女性 三天内迅速进展为呼吸衰竭 大剂量糖皮质激素治疗有效 病理证实为OP HusainSJ etal Rapidly progressivebronchiolitisobliteransorganisingpneumonia SingaporeMedJ 2004 45 6 283 5 急性纤维蛋白机化性肺炎 acutefibrinousandorganizingpneumonia 急性或亚急性起病临床和病理表现与ARDS有交叉可能有潜在基础疾病病理学改变除OP外 特点是肺泡腔内出现大量纤维蛋白 甚至以纤维蛋白球形式存在于肺泡内 但没有DAD典型的透明膜形成对激素治疗反应不一 56岁男性 干咳 呼吸困难6周入院 抗生素治疗二周症状加重 1mg kg甲强龙和麦考酚酸吗乙酯联合治疗有效 入院时 二周后 BhattiS etal Severeacutefibrinousandorganizingpneumonia AFOP causingventilatoryfailure successfultreatmentwithmycophenolatemofetilandcorticosteroids RespirMed 2009 103 11 1764 7 治疗方法 目前尚无国际 国内统一的规范皮质激素是主要治疗措施临床症状常常在48小时内得到改善影像学病变常常在几周内明显吸收自发吸收少见减量过程中和停药后易复发 48 低剂量 短疗程 总疗程6个月 Jean FrancoisCordier Cryptogenicorganizingpneumonia ClinChestMed 2004 25 4 727 738 49 高剂量 长疗程 EplerGR Bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia ArchInternMed 2001 161 158 164 50 高剂量 长疗程 KingTE etal Cryptogenicorganizingpneumonitis theNorthAmericanexperience Chest 1992 102 8S 13S 51 高剂量 长疗程 WellsAU Cryptogenicorganizingpneumonia Semin