(推荐课件)抗菌药物临床应用

1 抗菌药物临床应用实践分析 2 抗菌药物临床应用的基本原则 一 严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 3 抗菌药物临床应用的基本原则 四 综合病人病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案五 联合应用抗菌药物必须有明确指征六 严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则 4 原则一 5 临床实践 1 患者女 78y 胃癌 2型糖尿病 美洛西林 舒巴坦2 5ivdripbid 13天 患者体温36 37 WBC4 77 10 9 L 胸片示双下肺纹理增粗紊乱 未见明确实质病变 无指征使用抗菌药物 6 改临床实践 2 无指征使用抗菌药物 7 原则二 8 临床实践 3 患者男 81岁 诊断为 左侧肱骨骨折 肺炎等 入院后肺炎加重 痰培养 药敏结果 检出铜绿假单胞菌 产 内酰胺酶 对头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松等耐药 而对头孢哌酮 舒巴坦 美罗培南等敏感 使用头孢地嗪 没有根据药敏结果 及时更换有效的抗菌 9 原则三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 吸收 分布代谢 排泄 药代学 药效学 10 患者女性 42岁 诊断 面部激光后损伤 面部皮肤感染 黑变病 给予患者盐酸左氧氟沙星注射液 抗感染经验性选药不合理 临床实践 4 11 原则四 12 门诊患者 患者男 45岁 腹股沟淋巴结炎 甲沟炎 头皮囊肿哌拉西林钠舒巴坦钠 2 1 单次剂量6g 每日两次 属于单次剂量过大 超剂量用药 临床实践 5 13 患者男 75岁 在 科静注头孢呋辛 皮疹伴瘙痒 当日转其他科改为静滴阿莫西林 舒巴坦 全身皮疹 7天后 患者静滴哌拉西林 舒巴坦 滴注一次后再次出现全身皮疹 伴瘙痒 10天后 患者白天出现神志异常 对答不切题 呈渐进性加重 夜间出现胡言乱语 药物过敏史 临床实践 6 没有根据病人情况选药 14 原则五 联合应用抗菌药物必须有明确指征 15 患者女性 41岁 诊断 2型糖尿病 右侧背部软组织感染 低蛋白血症 缺铁性贫血 给予患者头孢他啶2 0g ivgtt bid 注射用盐酸克林霉素0 6g ivgtt bid 奥硝唑氯化钠注射液0 5g ivgtt bid联合抗感染治疗4天 联合用药不当 临床实践 7 16 原则六 严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则 17 非手术患者抗菌药物的预防性应用 用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对 种最可能细菌的感染进行预防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对 种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况 预防用药目地 预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染 预防用药基本原则 18 以下情况不预防性应用抗菌药物 1 普通感冒 流感 麻疹 水痘等病毒性感染 2 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 围手术期的概念 围手术期 peri operativeperiod 是指 从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限 显而易见 围手术期是指以手术治疗为中心 包含手术前 手术中及手术后的一段时间 这并不等同于一个外科病人的全部住院期 19 围手术期抗菌药物预防应用目的 预防用药目的 预防手术部位感染包括浅表切口感染 深部切口感染和手术所涉及的器官 腔隙感染不包括与手术无直接关系的 术后可能发生的其他部位感染 20 外科手术预防用药基本原则 规范围手术期抗菌药物预防应用的前提1 规范的手术环境2 规范的手术操作根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 21 手术预防用抗菌药物选择 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据 22 外科手术切口分类与预防用药指征 I类手术 清洁切口 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官 并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药 依靠无菌技术及细致的手术操作 23 I类手术 清洁切口 需要预防使用抗菌药物的条件 24 外科手术切口分类与预防用药指征 全部需要预防使用抗菌药物 25 外科手术切口分类与预防用药指征 三 全部需要预防使用抗菌药物 类切口 污秽 感染手术 有失活组织的陈旧创伤手术 已有临床感染或脏器穿孔的手术 26 1 手术预防用药 药物选择 27 1 手术预防用药 药物选择 选择相对广谱 高效 安全 廉价根据手术种类的常见致病菌 切口类别 病人有无易感因素综合考虑 原则上应选择有效 杀菌剂而非抑菌剂 能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物 且安全 廉价的药物 头孢类抗菌药物为首选对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用万古霉素 去甲万古霉素 克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可连用 28 围手术期抗菌药物的预防性应用 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科 29 围手术期抗菌药物的预防性应用 胸外科 30 围手术期抗菌药物的预防性应用 普外科 31 围手术期抗菌药物的预防性应用 骨科 32 围手术期抗菌药物的预防性应用 眼 耳鼻喉 口腔科 33 围手术期抗菌药物的预防性应用 泌尿外科 34 围手术期抗菌药物的预防性应用 妇产科 35 围手术期抗菌药物的预防性应用 图标注解 1 所有清洁手术通常不需要预防用药 仅在有前述特定指征时使用 2 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗菌药物过敏 可用克林素霉 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 甲硝唑 3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用需严加限制 5 表中 是指两种及两种以上药物可联合应用 或可不联合应用 36 2 手术预防用药 给药时机 应在手术室给药而不是病房 给药记录应完整 预防用药时机极为关键 应赶在污染发生之前 严阵以待 过早给药无益 属无的放矢 37 应参照药品说明书 根据药物PK PD特征 预防手术部位感染 一般治疗量即可 治疗一般感染 按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 治疗严重感染 宜用较大剂量 治疗量范围高限 类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛 3 手术预防用药 给药剂量 38 应参照药品说明书 根据药物PK PD特征 时间依赖型 浓度依赖型 4 手术预防用药 给药频次 39 5 手术预防用药 给药途径 以静脉给药为主 速度应在30分钟 喹诺酮类 万古霉素需1 2小时开始给药 肌注 口服给药 个体吸收差异性 影响药物吸收的因素多 抗菌药眼内注射 灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等 局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论 新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼 40 6 手术预防用药 溶媒选择 溶媒选择 溶媒剂量 0 9 氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量 100ml 溶媒剂量 100ml 溶媒剂量 500ml 41 7 手术预防用药 联合用药 抗菌药物以单一药物为主 42 8 手术预防用药 预防用药时间 参照 2015版抗菌药物临床应用指导原则 制订 43 手术短程预防用药的优点 减少药物不良反应 细菌不易产生耐药菌株 不易引起菌群失调 减轻病人负担 减少资源浪费 减轻护理工作量 44 围手术期抗菌药物的预防性应用小结 围手术期预防用药原则 感染发生机会 后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估 手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间 不用 用 抗菌药物预防不能代替无菌操作 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施 45 在决定给患者使用抗菌药物时 病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容 1 体征 治疗性使用抗菌药物的指征描述 症状 体征 各项辅助检查等 预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述 2 凡使用抗菌药物用于治疗的 必须写明感染诊断3 病原体 对病原体的判定 经验性的判定 细菌培养结果的判定 4 选药 选择某种抗菌药物的依据分析 经验性选择的依据 细菌药敏试验结果 患者的病理生理状态的适应性等 使用抗菌药物时对病历书写的要求 46 5 用药记录 治疗性使用抗菌药物在72小时后 必须有用药效果观察分析 抗菌药物使用一周时 必须有用药小结 术后预防性使用抗菌药物超过48小时的 应有分析说明 6 结论 抗菌药物停药时 要有小结 抗菌药物更换品种时 要有相关的证据支持 7 联合用药 二联 抗菌药物使用二联时 要有分析描述 要有充分的理由 三联 抗菌药物使用三联时 要有病例讨论记录或会诊记录 要有充分的理由 使用抗菌药物时对病历书写的要求 47 病历医嘱点评案例一 病案号 552099 患者男性 22岁 诊断为 下肢血栓形成 下腔静脉血栓形成 患者住院期间出现咳嗽伴胸痛 请呼吸科医生会诊 给予抗菌药物治疗使用10天 此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断 故不合理 48 病历医嘱点评案例二 病案号 579552 患者女性 42岁 诊断 左手腱鞘囊肿 神经根型颈椎病 高甘油三酯血症 患者于2015年12月29日行 腱鞘囊肿切除术 I 甲 术前及术后分别给予一组头孢硫脒2g 0 9 氯化钠注射液100ml ivgtt 围手术期无指征预防使用抗菌药物 根据 菌药物临床应用指导原则2015年版 内容 类切口手术部位无污染 通常不需预防用抗菌药物 该患者无预防用药的高危因素 属无指征预防使用抗菌药物 49 病历医嘱点评案例三 病案号 574430 患者男性 41岁 诊断 慢性阑尾炎 慢性胆囊炎 胆囊结石 给予患者头孢呋辛3g 0 9 氯化钠注射液100ml ivgtt bid 共5天 此病历不合理用药之处为 注射用头孢呋辛的用药剂量及用药频次不合理 根据头孢呋辛说明书内容 一般推荐剂量为0 75g 一日3次 对于较严重的感染 应将剂量增至1 5g 一日3次进行静脉注射 如每日需总剂量3 6g 则间隔时间可增至每6小时一次 50 病历医嘱点评案例四 病案号 576232 患者女性 66岁 诊断 右耳前表皮囊肿 2型糖尿病 患者于2015年11月20日行 耳前肿物切除术 甲 术前 未标明术前30min 给予磺苄西林钠4g 0 9 氯化钠注射液250ml ivgtt 术后继续给予磺苄西林钠4g 0 9 氯化钠注射液100ml ivgtt bid 共5天 围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理 临时医嘱中未标明术前30min给药 根据 抗菌药物临床应用指导原则2015版 要求 预防用抗菌药物不能选择青霉素类药物且应在术前30min 1小时内给药 喉镜声带肿物切除术属于头颈部手术 经口咽部黏膜 为 类切口 预防用药推荐选用第一 二代头孢菌素 甲硝唑 耳前肿物切除术 不经咽部黏膜 属于 类切口 预防用药推荐选用第一 二代头孢菌素 51 病历医嘱点评案例五 病历号 556243 患者女性 42岁 诊断 急性胆管炎 急性胆源型胰腺炎 轻症 胆总管结石 梗阻性黄疸 腹腔粘连 于2015年3月6日13 35至19 00行手术 二次胆道手术 腹腔粘连松解术 胆总管切开胆道镜探查取石术 肝总管空肠R