寿险核保核赔实训指导书.doc

寿险核保核赔实训指导书一、 实训目的和基本要求通过本实训，使学生熟悉寿险公司业务管理各个环节，基本掌握各个环节涉及到的相关操作性技术，培养学生具有相应水平的保险公司实务工作适应能力，达到将相关核保核赔理论与实践相结合的境界。二、 实训的原理与方法（一）实训原理寿险核保核赔的基本原理（尤其是医务核保、非医务核保的基本原理）。（二）实训方法讲授法、案例分析法、讨论法、问答法、现场调查法、分组模拟操作法等。三、 实训场地校内教室（含实训机房）、校外医院和公司。四、 实训设备及软件校内实训机房，软件为保险业务模拟系统。五、 实训材料寿险各险种投保单证、调查问卷、病人病历资料、体检基本设备、校外实训标本等。六、 实训课时分配体格检查的基本方法：1天；病历的阅读及分析：0.5天；疾病告知书填写：0.5天；接单初审、快速核保：0.5天；模拟查定、决定：1天；生存调查：0.5天；寿险核赔模拟：1天；给付或赔付计算：0.5天。合计：33节（5.5天）。实训一实训内容：体格检查的基本方法实训体格检查体格检查是医生运用眼、手、耳，鼻等感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法。不少疾病可通过详细的询问病史、全面而准确地体格检查即可得出初步的诊断，有些疾病虽掌握了化验检查，X线、心电图等检查资料如无确实的病史和查体的表现，也不能作出正确的诊断。 体格检查的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊及听诊。 视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的检查方法。视诊观察的一般状况包括：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等。局部视诊应观察被检者的皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况，视诊方法简单但有时可对某些疾病的诊断提供重要线索、如双眼外突出应考虑甲状腺机能亢进。视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。 触诊是用医生手指或触觉来进行体格检查的方法。通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）的物理特征；如大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等、它可帮助医生对检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。触诊时必把触诊的发展紧密结合解剖部位及脏部、组织间的关系进行分析方有诊断价值。 叩诊是医生用手指叩击被检查者体表使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音。医生借助叩击发出的不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法。 听诊(ausculation)是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。体 格 检 查 报 告 书受检人身份证件号码、照片客户号： 核保流水号： 受检人姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 职业： 身高：_厘米体重：_公斤腹围：_厘米臀围：_厘米一般状况良好中等稍差弱内科血压：（如血压高于140/90，20分钟后测量第二次）第一次：_mmHg第二次：_mmHg心率： 心律： 心音：心脏：正常 扩大心尖搏动：正常抬举样弥散震颤杂音：无 吹风样 隆隆样 金属样收缩期 舒张期 1-2级 5-6级胸部: 正常桶状胸漏斗胸鸡胸腹部: 肝呼吸音：清晰哮鸣音罗音摩擦音脾呼吸困难水肿末梢淤血紫绀周围血管病变皮肤疤痕 医师： 年 月 日外科甲状腺：脊柱：四肢关节：淋巴结：乳房：泌尿生殖系：前列腺：肛门：其它： 医师： 年 月 日五官眼底：视觉：听觉：语言：咽喉： 医师： 年 月 日妇科内诊：病理切片：妇科B超： 医师： 年 月 日神经感觉：正常异常肌力：正常异常肌反射：正常异常病理反射：未引出引出 医师： 年 月 日特殊检查心电图：X线检查：B超：其它 医师： 年 月 日化验血常规：尿：肝功能：HbsAg血糖：血脂：肾功能：HIV：其它： 化验师： 年 月 日智力情况： 医师： 年 月 日残疾情况： 医师： 年 月 日备注（任何异常，如以上未涉及，请在此栏说明） 医师： 年 月 日体检结论： 检查医师： 复核医师： 年 月 日步骤与方法（含注意事项）讲解各种方法的应用；演示方法的流程与注意事项；同学间相互进行操作。思考题体检基本方法包括哪几种？每种方法的适用部位有哪些？在体检时，各部位在检查时正常状态是什么样？异常情况有什么表现？实训二实训内容：病历的阅读及分析熟悉病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影响，切片的资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。第四条住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。第七条并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第十一条门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历纪录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。第十二条门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。第十四条门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录（或死亡记录），病程纪录，（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。第十八条入院纪录的要求及内容。（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。（三）现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以纪录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书协24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，死亡时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过（抢救经过），死亡原因，死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程纪录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程纪录的内容及要求。（一）首次病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程纪录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。（二）日常病程纪录是指对患者住院期间，连续性记录，由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容，。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程纪录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房纪录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的纪录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论纪录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。（五）交（接）班纪录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入纪录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入纪录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊纪录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊纪录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程纪录。内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，书后的处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，书中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。第二十五条特殊检查，特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗，特殊检查前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗的相关情况，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。第二十八条死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的纪录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始，停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名，科别，祝愿病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和实践医师签名，执行时间，执行护士签名。临时遗嘱单内容包括医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，执行护士签名等。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验，检查结果的记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，住院病历号或病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，提问，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入液量，体重，住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理纪录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观纪录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观纪录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，提问，脉搏，呼吸血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第四章其他第三十三条住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案的通知的规定书写第三十四条特殊检查，特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范至2002年9月1日起施行。病历一 王玉花产科病历产科入院记录姓名王玉花年龄28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时入休养室时间1991年5月1日6：30时入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日胎膜未破（破膜日期、时间羊水量ml颜色）一周内腹泻史无肝炎史无 盆浴史无性交史无主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白+，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。生育史0-0-0-0计划生育无体格检查一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊体温36.7脉搏90/min呼吸18/min血压22.6/14.6kPa基础血压16/9.3kPa(120/70)五官无异常胸部心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛形状膨隆宫缩间隔 持续性质胎位LOA胎心位置胎心次数140/min胎动6/h腹围101cm子宫底32cm胎重估计3500g骨盆测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm直肠指诊先露头位置-2胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在诊断1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产2.妊娠高血压综合征，重度处理意见、家属谈话1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。接入院者李坚检查医师古辛入院记录王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于1618.7/10.712.0kPa(120140/8090mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白+，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/2830）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。体格检查体温36.7,脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。产科情况宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓90。检验血像无特殊。尿蛋白+。粪黄软，镜检无异常。最后诊断初步诊断同右1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度入院病历姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工性别女住址上海市重讲法中路9弄15号年龄28岁入院日期1991-5-1婚姻已婚病史采集日期1991-5-1籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1民族汉病情陈述者本人主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于1618.7/10.712kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白+，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。月经史 137经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。2830婚产史27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况体温36.7，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.02.52.04.03.06.58.5听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动34/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。产科情况腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓90。检验及其他检查血像：红细胞计数41012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白+，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。小结患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。最后诊断初步诊断同右1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度病程记录1991-5-19：00患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白+。入院后处理1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；2.降压、利尿、镇静25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即；3.即邀眼科会诊，检查眼底；4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。古念辛/方建华1991-5-3患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.1019.5/12.814.1kPa(136146/90106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。待产记录产程记录分娩记录（见附表）古念辛/方建华待 产 记 录姓名王玉花床号21住院号130301日期时间血压kPa宫高cm胎方位胎心位胎心率/min浮肿胎膜特殊情况处理签名1991 5-16:0022.7/14.732LOA140+未破不规则宫缩古念辛7:0020/14.7140胎动明显胡美玉5-47:0017.3/10.732LOA136方建华7:30120-124吸氧吴巧珍7:40120静推三联，胎儿监护1次方建华产程记录姓名王玉花床号21住院号130301日期时间血压kPa宫缩胎方位胎心率胎心位置直肠指诊缩宫素剂量特殊情况及处理签名强度间歇持续宫口大小宫颈厚薄先露高低胎膜破否U/500ml速度滴/min1991 5-16:00无LOA140未开部消-2未破方建华5-47:00不规则LOA136未开部消-2未破古念辛7:50LOA120吴巧珍孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。 剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。古念辛/方建明分娩记录姓名王玉花床号21住院号168711产程开始/年/月/日/时/分胎膜破裂1991年5月4日9时（自破手术破加速产程宫口开全/年/月/日/时/分第一产程/时/分引产胎儿娩出1991年5月4日9时10分第二产程/时/分分娩方式自产手术产胎盘娩出1991年5月4日9时20分第三产程/时10分总产程/时/分胎盘娩出方式母面儿面自然人工剥离胎盘完整不完整形态正常异常面积20182cm重量500g胎膜完整不完整脐带长70cm绕颈一圈羊水量少清草绿黄绿粘稠会阴撕裂0 切开（正中左侧右侧）缝合内外线 针阴道撕裂宫颈撕裂产后出血（娩出前包括切开出血20ml）第三产程失血130ml 产后2h失血100ml总计250ml出血原因产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg 肌注静注，缩宫素20U肌注静注 其他药物产后血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg）产后2小时观察产后时间宫底高度出血量ml会阴情况签名9:40脐下1指25无水肿古念辛10:10脐下1指25方建华10:40脐下1指15吴巧珍11:10脐下1指15吴巧珍离产房时小便已解未解新生儿男女体重3900g滴眼药0.25%氯霉素Apgar评分1min105min10急救处理异常产早产过期产双胎死胎死产新生儿死亡畸形诊断 1.孕42+1周一胎一产胎位LOA自产手术产2.胎儿窘迫3.过期妊娠4.妊高征，重度5.脐带过长6.脐带绕颈1周手术指征 胎儿窘迫手术名称子宫下段剖宫产术特殊记录接生者古念辛方建华记录者古念辛剖宫产手术记录手术日期1991年5月4日开始9：00结束10：00术前诊断1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度术后诊断1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周手术名称子宫下段剖宫产术手 术 者古念辛 助手 方建华洗手护士莫小芳麻醉方式持续硬膜外麻 醉 者张珍珍手术经过体位取仰平卧位1.皮肤消毒碘酊，75%乙醇2.腹部切口和止血脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。3.子宫壁切开和取胎过程弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层23cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。4.胎盘排出过程和处理宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20182cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。5.切口情况和缝合情况子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无