抗凝与抗栓PPT课件.ppt

抗血小板和抗凝药物在心脏急诊中的应用 南京医科大学第一附属医院心脏科王连生 1 前言 血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中具有重要作用 这两个基本机制在体内紧密联系 因为凝血系统激活后产生的凝血酶是一个强有力的血小板活化因子 而血小板活化后又将促进凝血过程 抗血小板和抗凝药物在血栓性疾病中有着广泛的应用 以下论述常用抗血小板 抗凝药物在心脏急诊中的应用 2 抗血小板药物 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 血小板 b a受体拮抗剂 阿昔单抗等 双嘧达莫 依那列醇 氯贝丁酯等 3 抗血小板药物的作用特点 一 环氧化酶抑制剂 阿司匹林二 ADP受体拮抗剂 噻氯匹啶和氯吡格雷三 血小板GP b a受体拮抗剂 阿昔单抗 4 阿司匹林 阿司匹林是环氧化酶 1抑制剂 血小板中只有环氧化酶 1 它是一种较弱的血小板拮抗剂 阿司匹林嚼服约30 40分钟达到高峰 但肠溶阿司匹林制剂需3 4小时方可达到高峰 停用阿司匹林后需5 6天才能使50 的血小板功能恢复正常 阿司匹林抵抗发生率8 26 适当的阿司匹林剂量 小剂量75 325mg d 首次剂量可为325mg 5 ADP受体拮抗剂 一 为噻吩吡啶类药物 主要通过拮抗血小板受体而抑制ADP介导的血小板激活 也可抑制由切变应力引起的血小板聚集 对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用 ADP受体拮抗剂使血小板功能被不可逆地抑制 其抗血小板作用强而持久 停药后仍持续7 10天 6 ADP受体拮抗剂 二 ADP受体拮抗剂主要包括噻氯匹啶和氯吡格雷 噻氯匹啶 服药后48到72小时才起效 推荐剂量为250mg 每天两次 主要副作用包括恶心 皮疹和腹泻 其发生率可达20 最严重的副反应为白细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜 氯吡格雷 服药后6小时内达到高峰 耐受性好 首剂量300 450mg 维持剂量为75mg 7 血小板GP b a受体拮抗剂 GP b a受体是血小板聚集的最后通路 阻断GP b a受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集 血小板GP b a受体拮抗剂有针剂和口服制剂 8 冠心病患者的抗血小板治疗 一 阿司匹林一般为首选药 推荐QN 饭后 一级预防量肠溶阿司匹林一般50 100mg 日 稳定心绞痛长期服用75 300mg 日肠溶阿司匹林可降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生 不稳定心绞痛 UA 急性期剂量应在150 300mg 日之间 3天后改为50 150mg 日维持 9 冠心病患者的抗血小板治疗 二 AMI患者急性期首诊即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林250 300mg QD 三日后改为75 150 日 UA及AMI患者如对阿司匹林禁忌可予氯吡格雷 初始300mg 以后75mg d维持 10 GP b a受体拮抗剂在 中应用指征 不能植入支架的患者 在高危情况下 如巨大血栓 冠脉血流缓慢 slowflow 或没有再灌注 noflow 以及使用多个长短不一的支架的患者 时 联合应用溶栓 GP b a受体拮抗剂以及 越来越受重视 11 PCI术的抗血小板治疗 PCI术前2 3天予阿司匹林100 300mg d 拟支架植入者至少术前6小时予氯吡格雷300mg 以后75mg d 支架后阿司匹林75 100mg d长期维持 氯吡格雷持续应用6 9月或以上 药物涂层支架年代抗血小板治疗应更加强 并采取个体化原则 12 13 围手术期的抗血小板治疗 术后主要并发症之一为移植血管闭塞 很大程度上与血小板激活有关 大隐静脉移植血管术后第一个月是血栓栓塞的高危期 闭塞发生率 术当天和术后 天给予阿司匹林 3 mg d以上 可以有效降低移植血管的血栓性闭塞 使移植静脉桥的早期和晚期闭塞率降低 14 抗凝药物 一 间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶 依赖性 肝素类 低分子肝素 二 直接凝血酶抑制剂 水蛭素及其衍生物等 三 凝血酶生成抑制剂 因子 抑制剂 因子 抗体等 四 重组内源性抗凝剂 激活的蛋白C 五 维生素K依赖性抗凝剂 双香豆素类如华法林 15 凝血过程 瀑布学说 16 凝血的新模式 凝血 抗凝 纤溶网络学说 17 常用的抗凝药 肝素 普通肝素 Unfractionatedheparin UFH 未组分的肝素 平均分子量12000 15000 低分子肝素 low molecular weight heparin LMWH 分子量较低 1000 10000 平均为4000 5000 国内应用的低分子肝素有 速避凝 克塞和法安明 18 肝素的作用机制 一 肝素 抗凝血酶 复合物能够灭活多数外源性凝血因子 二 肝素类抗凝剂抗 a和抗 a活性的比值和肝素分子量的大小有关 低分子肝素主要灭活因子 a 抗 a 抗 a为4 1 抗凝效果稳定 HIT发生率低 因此较安全 三 低分子量肝素在体内的抗 a 抗 a活性比值较低 低分子量肝素对APTT影响很小 因此血浆肝素浓度 以抗因子 a单位衡量 与APTT之间关系不一致 19 肝素抗凝作用监测 一 APTT 活化的部分凝血酶原时间 其参考值是30 45s 与正常对照相差在5s以内为正常范围 延长10s以上为异常 二 ACT 活化凝血酶原时间 其参考值是60 120s 三 APTT对于高水平肝素监测不准确 故PCI术后多采用ACT监测肝素用量 20 肝素的局限性 一 肝素的作用受血小板的影响 激活的血小板释放的血小板4因子是强烈的肝素抑制剂 二 肝素对与血小板或凝血酶原复合物结合的因子 a不起作用 也无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合的 a 一旦停用肝素或血浆肝素水平下降 结合的 a造成凝血活性的反弹 是血栓再闭塞的重要原因 三 长期应用肝素还可以发生骨质减少症和血小板减少症 HIT 21 水蛭素 Hirudin 水蛭素为直接凝血酶抑制剂 水蛭素 凝血酶复合物可阻止凝血酶诱导的血小板聚集和释放反应 水蛭素不被活化的血小板中和 水蛭素抗凝作用强于肝素 是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制剂 水蛭素抗凝作用特异性较差 出血副作用明显 尤其颅内出血 限制了临床应用 22 华法林 warfarin 华法林为维生素K依赖性抗凝剂 价廉物美 华法林服用后经12 18小时达作用高峰 作用时间长达2 5天 因此建议华法林早上顿服 测定INR 国际标准化比值 应早上空腹测定 避免食物中维生素K影响 23 冠心病患者的抗凝治疗 一 在UA患者中肝素一般用于中 高危患者 常用5000U IV 然后1000U 小时维持 APTT为对照的1 5 2倍 2 5天后可改为皮下 7500U q12h 1 2天 也可用低分子肝素 二 AMI患者溶栓后12h皮下肝素7500U q12h 持续3 5天 对rt PA溶栓者使用前给肝素5000U 用药后再继续用肝素700 1000U 小时持续静滴48小时 以后改为皮下7500U q12h 连用3 5天 用肝素时APTT维持在60 80秒 24 血管穿刺及造影检查抗凝 动脉血管穿刺及造影检查一般给予普通肝素2000U 也可不给 静脉血管穿刺及造影检查一般不给肝素抗凝 动脉血管穿刺及造影检查手术每延长一小时补加1000U 25 PCI术中抗凝的应用 一 一 PCI术中应用普通肝素可减少动脉损伤部位及器械上的血栓形成 二 一般于介入治疗开始给予肝素7500 10000U或根据体重调整用量 75 100U kg 手术每延长一小时补加1000 2000U 三 保持ACT 300s 但超过400s出血并发症增高 四 如果给予负荷剂量肝素后ACT值未达标 可再予2000 5000U肝素 26 PCI术中抗凝的应用 二 一 当ACT降至150 180秒时可去除动脉鞘管 二 对无并发症的PCI 不主张术后常规使用普通肝素 但对于有血栓形成高危患者可予低分子肝素3 5天 三 若在肝素应用过程中 出现严重出血并发症 如导丝致冠脉穿孔发生心包填塞 可用硫酸鱼精蛋白进行拮抗 1mg硫酸楚鱼精蛋白中和100u普通肝素 四 普通肝素可以完全被鱼精蛋白中和 而鱼精蛋白虽然可以完全抑制低分子肝素对凝血酶的效应 但只能抑制低分子肝素60 的抗 a效应 27 28 29 房颤血栓栓塞并发症的预防 非瓣膜病房颤的发生率 80岁的超过10 非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无发生房颤者增高4 5倍 30 非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的高危因素 1 高血压 2 糖尿病 3 充血性心衰 4 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 5 高龄 75岁 尤其是女性 6 冠心病 7 左房扩大 50mm 8 左室功能下降 EF 0 40 31 欧美心脏病学会建议 1 对75岁者 一律用华法林 若不能耐受则可用阿司匹林 32 房颤抗凝 INR作为抗凝监控指标 代替直接测得的凝血酶原时间值 由于应用不同的促凝血酶原激酶 不同实验室测量的凝血酶原时间标准不同 而INR使其统一 调整华法林剂量 起始剂量为3mg 天 使INR在2 3的范围 最佳抗栓效果而出血机率与安慰剂相近 房颤复律抗凝 超过48h未自行复律 需要直流电复律或药物复律 华法林抗凝前3W后4W 33 老年人华法林应用 老年人INR推荐靶目标为2 5 对于75岁以上的老人 INR的靶目标应为2 0 2 5 甚至低至1 5 2 0 但注意INR低于2 0时栓塞危险性增加 起始治疗后每天测定INR 直到其稳定下来 通常在5 7天后INR达到治疗目标 在前两周内 INR应每2 3天测定一次 以后的一月中 每周测定一次 在以后每月测定一次 当患者药物治疗发生变化时 特别是应用抗生素时 以及饮食改变时 需要更频繁的监测 34 华法林出血问题 华法林出血危险程度和抗凝强度有关 其他影响因素 潜在的临床疾病 同时口服阿司匹林 非甾体抗炎药 损害血小板功能药物 侵蚀胃粘膜的药物或其它影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物 严重出血和高龄 65岁 脑卒中史 胃肠道出血史 肾功能不全 贫血等危险因素有关 35 老年患者发生出血的危险性与华法林应用指征 不同情况华法林应用指征出血倾向绝对禁忌血小板减少 少于5万 绝对禁忌高血压未得到控制绝对禁忌服药和监测INR依从性差绝对禁忌过量饮酒相对禁忌应用非甾体类抗炎药物相对禁忌参加可能有创伤的运动相对禁忌容易跌到非禁忌证近期治愈的消化性溃疡非禁忌证应用非甾体类抗炎药物 但有 抑制剂保护非禁忌证脑卒中病史非禁忌证 36 华法林治疗过量和颅内出血处理 一 INR过高处理方法有 1 停用华法林 2 补充维生素K1 3 输入新鲜血浆 二 INR在5 10范围内只须停用华法林 除非有出血倾向或已经出血 三 INR在2 0 3 0范围内降至正常范围需4 5天 而应用维生素K1后INR会在24小时内显著降低 四 当INR在4 10范围内时 口服1 2 5mg维生素k1有效且不会造成对华法林耐药 当INR 10后 可能需要口服5mg维生素K1 37 华法林治疗个体化原则 一 华法林的起始剂量应选择人群的平均维持剂量 国人常为2 3mg d 对华法林敏感人群如老人 有出血危险的患者 起始剂量应低于维持剂量1mg d 二 若患者需要快速使INR达到治疗范围 应至少合用肝素4天以上 INR达标后再合用肝素2天 三 抗凝监测 第一周至少测定4次INR 前6 12周内每周测定一次INR 以后每月测一次INR 四 华法林剂量的调整 大多数情况下华法林增减的剂量在5 20 38 需抗凝治疗的非心脏手术患者围手术期抗凝问题 1 华法林抗凝时INR在2 3范围内 停药4 5天INR即可达到1 5左右 如INR低于1 5 则不会造成手术时出血增加 2 停用华法林抗凝时可予低分子肝素治疗 3 对血栓栓塞的中高危者 术后12小时开始应用术前维持量的华法林 同时联用肝素使INR达到治疗窗 4 对血栓栓塞的低危者 停用华法林抗凝时可不用肝素治疗 术后即可开始服用华法林 39 心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 栓塞危险程度与植入心脏瓣膜的类型有关 第一代瓣膜建议INR应维持在3 0 4 5 第二代二尖瓣机械瓣INR应维持在2 5 3 0 ACC和AHA建议大多数换瓣的病人INR应维持2 5 3 5 生物瓣和二叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2 0 3 0 40 围手术期患者深静脉血栓的防治 1 深静脉血栓 DVT 形成的危险因素包括大手术 长时间制动 下肢骨折 肥胖 肿瘤和高龄 2 术后12 24小时始应用抗凝药物肝素 LMWH或华法林7 10天 可以减少术后DVT的形成 LMWH可应用21天 延长抗凝治疗时间女性获益更大 41 妊娠的抗凝治疗 华法林能通过胎盘 妊娠前3个月服用可引起特征性胚胎病 肝素不能通过胎盘 妊娠妇女可选用肝素抗凝 肝素不足以预防妊娠妇女的血栓栓塞 因此