诊断学重点完全版--重中之重-共勉

加油！前半部分名解： 心电图（ECG）：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。 腹膜刺激征（peritoneal irritation sigh）:又称腹膜炎三联征，指患者腹痛伴腹肌紧张、压痛和反跳痛。 三凹征（three depressions sigh）：指呼吸道阻塞时导致吸气性呼吸困难，吸气时表现出来的肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝同时凹陷。 意识障碍（disturbance of consciousness）：指中枢神经系统对内外环境刺激的应答能力不同程度的减退或消失，可以是意识水平的异常，也可以是意识内容的异常。临床表现包括嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。 Graham-steel杂音（murmur）：指肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全，产生的舒张期杂音即Graham-steel杂音。 Austin-Flint杂音：指主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对性狭窄，在心尖部可听到舒张期隆隆样杂音，即。 Biots呼吸：即间停呼吸，表现为有规律的均匀呼吸几次之后，停止一段时间，又开始均匀的呼吸，即周而复始的间停呼吸，每次呼吸深度相等。 Cheyne-Stokes呼吸：又称潮式呼吸（tidal breathing），既有呼吸节律的变化，又有呼吸幅度的变化。表现为由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 叩诊（percussion）：指用手指叩击身体某一部分，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种检查方法。 舟状腹（scaphoid abdomen）：指全腹凹陷严重时腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显露，使腹部外形如舟状。 干罗音（dry rales）：由于气管、支气管、或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的原因。 湿罗音（moist rales）：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液等，形成水泡并破裂所产生的声音。 毛细血管搏动征（capillary pulsation sigh）：指检查者用手指轻压被检者指甲末端，或用清洁的波片轻压被检者口唇粘膜，引起局部变白，如出现随心脏搏动而有规则的红白交替现象，称之为。 Babinskis sign:病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向拇指侧，表现为拇指缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，见于锥体术损害。 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate）：又称血沉率，指红细胞在一定条件下沉降的速率，它受多种因素的影响，最基本的因素是红细胞缗钱状的形成。 Courvoisier征：由于胰头癌压迫胆总管所致的胆道阻塞、黄疸进行性加重，胆囊也显著加重，但无压痛。 肝颈静脉回流征（hepatojugulor reflux）：指右心衰竭时引起肝瘀血，压迫肝时颈静脉明显怒张，但于停止压迫肝脏后又迅速下降。 核左移：指周围血中出现不分叶核的中性粒细胞增多，包括早幼、中幼、晚幼和杆状粒细胞，常见于各种病原体所致的感染。 脉搏短绌（pulse deficit）：指心房颤动时，导致心室收缩极不规则，有些弱的搏动心输出量明显下降，不能使周围血管产生搏动或搏动过弱不能触及，从而使脉率低于心率。 房颤（atrial fibrillation）：整个心房失去协调一致的收缩，心电图表现为：正常p波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波，通常以V1导联最明显；房颤波的频率为350-600次/分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。 房扑（atrial flutter）：房内大折返环路激动引起，心电图表现为：正常P波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波即F波，F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250-350次/分；心室律规则。 平均心电轴（mean QRS axis）：心室除极过程中瞬间向量的综合，即除极过程中平均电势的方向和强度。 预激综合征（pre-exitation syndrome）：指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束。 解答： 1.血沉增快的生理病理学意义? 答：生理意义：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者，妇女月经期、妊娠三个月以上血沉可加快。 病理学意义： （1）各种炎症性疾病 （2）组织损伤及坏死 （3）恶性肿瘤 （4）各种原因所致的高球蛋白血症 （5）高胆固醇血症 （6）贫血 2.murphy征的检查方法和意义？ 答：检查方法：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹钩压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者深吸气，在深吸气的过程中，胆囊下移撞及用力按压的手指，如患者感觉疼痛并吸气停止，则murphy征阳性。 意义：用于有时胆囊发炎，胆囊未增大或增大未超过肋下缘一下，触诊不能查到胆囊者。 3.反跳痛的检查方法及意义？ 答：检查方法：当医师触诊腹部出现深压痛时，示、中和无名指三指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。 意义：（1）反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。 （2）当突然抬手时腹膜被激惹而引起，为腹内脏器病变累及临近腹膜的标志。 （3）疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。 4.生理性和病理性杂音的区别？ 答：生理性杂音为A，病理性杂音为B （1）年龄：A在儿童和青少年多见，B不定 （2）部位：A在胸骨左缘或心尖部，B不定 （3）性质：A柔和、吹风样，B粗糙、多种性质 （4）持续时间：A短促，B较长，甚至全收缩期 （5）强度：A1/6或2/6级，B3/6或3/6级以上 （6）震颤：A无，B常伴有 （7）传导：A局限，传导不远，B沿血流方向传导较远而广 （8）心音、脉搏：A正常，B可能有异常 （9）心脏大小：A正常，B可能增大 （10）心脏形态：A正常，B可能有异常 （11）心电图：A正常，B可能有异常 5.语音震颤减弱或消失的意义？ 答：语音震颤减弱或消失主要见于： （1）肺泡内含气量过多，如肺气肿，支气管哮喘发作期 （2）支气管阻塞：如支气管肺癌、支气管结核等 （3）大量胸腔积液或气胸 （4）胸膜高度增厚粘连 （5）胸壁皮下气肿或皮下水肿 6.二尖瓣狭窄的体征？（论述） 答：视诊： （1）.可能有二尖瓣面容及口唇发绀 （2）起病于儿童期时心前区隆起 （3）右心室大时，心尖搏动左移及剑突下搏动 触诊： （1）心尖部可触及舒张期震颤 叩诊： （1）心界稍向左扩大 （2）中度以上狭窄所致的右心房大和肺总动脉扩张可使心浊音区呈梨形 听诊： （1）特征性改变为在心尖部听到较局限的低调、隆隆样舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更清楚。 （2）可听到第一心音亢进 （3）第二心音分裂，P2亢进 （4）有时在肺动脉瓣区可听到Graham Steel杂音，呈递减型、吹风样或叹气样舒张早中期杂音，平卧及吸气时增强 （5）二尖瓣的弹性和活动性尚好时，可在第二心音后听到高调、短促、清脆的开瓣音 （6）右心房大时，在三尖瓣区也可听到舒张期吹风样杂音，吸气时增强，为相对性三尖瓣关闭不全所致 7.主动脉瓣关闭不全体征？ 答：视诊：心尖搏动向左下移位，搏动范围较广 触诊：心尖搏动弥散，向左下移位，可呈抬举性 叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，心浊音区呈靴形 听诊： （1）主要体征为主动脉瓣第二听诊区递减型叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘下传，在坐位前倾或呼气末屏住呼吸时更清楚 （2）左心室增大时心尖部可闻及柔和、低调、递减型、舒张早中期隆隆样杂音，为Austin Flint杂音 （3）心尖部第一心音和A2减弱。 8.简述呕血和咯血的区别？ 答：咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口排出。 呕血：指上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血。 （1）病因：咯血是由肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌等引起，呕血是消化道溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血、肝硬化等引起。 （2）出血前症状：咯血喉部痒感、胸闷、咳嗽等，呕血上腹不适、恶心、呕吐等 （3）出血方式：咯血是咯出，呕血是呕出，可为喷射状 （4）血色：咯血是鲜红，呕血是棕黑、暗红、有时可为鲜红 （5）血中混有物：咯血可有痰、泡沫，呕血有食物残渣、胃液 （6）反应：咯血为碱性，呕血为酸性 （7）黑便：咯血时除非咽下，一般没有。呕血时有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日。 （8）出血后痰性状：咯血时常有血痰，呕血时无痰 9.简述干、湿啰音的区别？ 答：干罗音：为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音， （1）音调较高， （2）持续时间长 （3）呼气和吸气时均可听见，以呼气时明显 （4）强度和性质易改变，部位易改变 湿啰音： （1）断续而短暂，一次常连续多个出现 （2）于吸气相尤其吸气终末较为明显 （3）部位较恒定，性质不易变 （4）咳嗽后可减轻或消失 10.白细胞、中性粒细胞增多的临床意义？ 答：生理性增多：下午较早晨高，妊娠后期及分娩时，剧烈运动及劳动后等。 病理性增多： （1）反应性增多： a.急性感染及炎症 b.广泛的组织损伤或坏死 c.急性溶血 d.急性失血 e.急性中毒 f.恶性肿瘤 （2）异常增生性增多 a.粒细胞白血病 b.骨髓增生性疾病 11.心脏杂音产生的机制？ 答：（1）血流加速：血流速度越快，越容易产生漩涡，杂音也越响。 （2）狭窄：瓣膜口狭窄或大血管处有狭窄，或由于心脏扩大或大血管扩张所所产生的瓣膜口相对狭窄，血流通过时产生漩涡而产生杂音。 （3）瓣膜关闭不全：瓣膜关闭不全或由于心脏或大血管扩大使瓣膜口形成瓣膜口相对性关闭不全，血液反流形成漩涡。 （4）异常血流通道：在心脏或大血管内有不正常的通路，如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等，血流经异常通道而分流，形成漩涡。 （5）心腔内漂流物或异常结构：心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂的残端在心腔内摆动、漂流，血流被干扰而产生的漩涡。 （6）动脉瘤：动脉由于病变或外伤发生局限性扩张，形成动脉瘤，血液自正常的动脉管腔流经扩张的部位时，可产生漩涡。 .11.漏出液和渗出液的区别？ 答：漏出液A 渗出液B （1）原因：A非炎症所致，B炎症、肿瘤、化学或物理刺激 （2）透明度：A淡黄、浆液性，B随病因而变 （3）透明度：A多为清晰透明，B多浑浊 （4）比重：A低于1.018，B高于1.018 （5）凝固性：A不自凝，B能自凝 （6）粘蛋白定性：A阴性，B阳性 （7）蛋白定量：A小于25g/L，B大于30g/L （8）葡萄糖定量：A与血糖相近，B常低于血糖水平 （9）细胞计数：A常小于100x10 9/L，B常大于500 x10 9/L （10）细胞分类：A以淋巴细胞、间皮细胞为主，B根据不同病因以中性粒细胞和淋巴细胞为主。 （11）细菌学检查：A阴性，B可找到病原菌。 12.试述血清总蛋白及白蛋白降低、血清总蛋白及球蛋白增高的意义？ 答：血清总蛋白及白蛋白降低： （1）肝细胞损害 （2）营养不良 （3）丢失过多 （4）消耗增加 （5）分布异常 血清总蛋白及球蛋白增高： （1）慢性肝疾病 （2）M蛋白血症 （3）自身免疫性疾病 （4）慢性炎症 （5）慢性感染 13.临床常见的黄疸有哪些类型？如何区分？ 答：包括溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸 （1）结合胆红素：正常为0-6.8，溶血性黄疸轻度增加，肝细胞性黄疸中度增加，梗阻性黄疸明显增加 （2）游离胆红素：增长为1.7-10.2，溶明显增加，肝中度增加，梗轻度增加 （3）结合胆红素/总胆红素：增长为0.2-0.4，溶小于0.2，肝0.2-0.5，梗大于0.5 （4）尿胆红素：正常为阴性，溶为阴性，肝为阳性，梗为强阳性 （5）尿胆原：正常为0.84-4.2，溶明显增加，肝增长或轻度增加，梗减少或缺如。 （6）粪便颜色：正常为浅黄色，溶时变深，肝时变浅或正常，梗时变浅或白色 14.扁桃体分几度？ 答：分三度： 一度：超过舌腭弓，但未超过咽腭弓 二度：超过咽腭弓 三度：达到或超过咽后壁中线 15.甲状腺分度？ 答：分三度： 一度：不能看到肿大但能触及 二度：既能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 三度：超过胸锁乳突肌外缘 16.引起甲状腺肿大的原因？ 答：（1）甲状腺功能亢进 （2）单纯性甲状腺肿 （3）甲状腺癌 （4）慢性淋巴性甲状腺炎 （5）甲状旁腺瘤 17.根据主诉的定义，问现病史的内容？ 答：主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，也就是促使其就诊的最主要的原因及其持续时间。 现病史包括： （1）起病情况和患病的时间：起病情况指起病的缓急，患病时间指起病到就诊或入院的时间。 （2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。 （3）病因和诱因 （4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 （5）伴随症状：指在主要症状的基础上又出现的一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据或提示出现了并发症。 （6）诊治经过：在接受本次就诊前是否在其他医疗单位治疗过，若治疗过，则问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 （7）疾病中的一般情况：即患者病后的精神、体力状态、饮食及食欲的改变、睡眠与大小便的情况等。 18.巨大卵巢囊肿和大量腹水的鉴别？ 答：（1）卵巢囊肿所致的浊音于仰卧位时常在腹中部，鼓音区在腹部两侧，大量腹水时，鼓音区在腹中部，浊音区在腹部两侧 （2）卵巢囊肿的浊音不呈移动性，而大量腹水时呈移动性浊音 （3）尺压试验：患者仰卧，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺压下，弱为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使之发生节律性搏动，若为大量腹水，则硬尺无此搏动。 19.脾脏肿大的分度？脾脏肿大测量及记录方法？脾脏肿大的临床意义？ 答：分度： 轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm 中度肿大：超过2cm，但在脐水平线上 重度肿大：超过脐水平线或前正中线。 方法： 第一线：又称甲乙线，指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，在轻中度肿大时只做一线测量。 第二线：又称甲丙线，指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远的距离 第三线：又称丁戊线，指脾右缘至前正中线的距离。 临床意义： 脾脏轻度肿大见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎等 中度肿大见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等 重度肿大见于慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、黑热病、慢性疟疾等。 20.心源性和肾源性水肿的区别？ 答：（1）开始部位：心源性从足部开始，向上延及全身；肾源性从眼睑、颜面开始延及全身 （2）发展快慢：心源性发展缓慢，肾源性发展迅速 （3）伴随症状：心源性有心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高；肾源性有尿检异常、高血压、肾功能异常。 21.瞳孔检查的内容及改变的原因？ 答：（1）瞳孔的形状与大小：正常为原形，直径2-5mm。 a.青光眼或眼内肿瘤时呈椭圆形 b.生理情况下，婴幼儿及老人的较小，在光亮处较小，青少年的较大，在黑暗处较大 c.在病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷农药中毒、某些药物反应等 d.病理情况下瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、视神经萎缩、某些药物影响等。 （2）双侧瞳孔大小：正常为双侧等大 a.双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变 b.双侧瞳孔不等，且变化不定，是中枢神经和虹膜神经障碍 c.如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的原因 （3）对光反射：检查瞳孔功能活动，对光反射减弱或消失见于昏迷病人 （4）集合反射：减弱或消失时见于动眼神经损害 22.S1和S2的鉴别？ 答：（1）第一心音较长而音调较低，第二心音则较短而音调较高 （2）第一心音和第二心音的间距较短，而第二心音与第一心音间的间距较长，即舒张期较收缩期长 （3）第一心音和心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动几乎同时出现 （4）第一心音在心尖部较强，而第二心音在心底部较强 23.腹部包块的检查？ 答：（1）正常人可触及的所谓包块：腹直肌肌腱，腱划、 腰椎椎体，乙状结肠粪块，横结肠，右肾下极，腹主动脉 （2）异常包块应注意部位、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动 24.中量以上胸腔积液的体征？（病例分析） 答：症状： 胸痛、呼吸困难，高热乏力头痛等中毒症状。 胸腔中为漏出液见于心肾肝功能不全。渗出液见于炎症、结核、肿瘤。 视诊： （1）喜患侧卧， （2）患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限 （3）心尖搏动向健侧移位 触诊： （1）气管移向健侧， （2）患侧呼吸运动减弱， （3）语音震颤减弱或消失 叩诊： （1）积液区为浊音或实音， （2）左侧胸腔积液时心界叩不出， （3）右侧胸腔积液时，心界向左侧移位 听诊：（1）积液区呼吸音减弱或消失， （2）语音共振减弱或消失， （3）积液上方可问及将弱的支气管呼吸音。 25.心音改变的影响因素？ 答：（1）心室的充盈程度 （2）瓣膜的位置、完整性及活动性 （3）心肌的收缩力与收缩速度 （4）胸壁厚度、胸壁与心脏间的距离 26.奔马律的定义及临床意义？ 答：奔马律为出现在第二心音后的额外心音，与第一、第二心音组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音。 意义：奔马律是心肌严重受损时的一种体征 （1）舒张早期奔马律反应左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍； （2）舒张晚期奔马律反应心室收缩期后负荷过重，室壁顺应性降低，多见于后负荷过重引起心室肥厚，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等 （3）重叠性奔马律常见于心肌病、左心或右心衰竭伴心动过速。 27.肺气肿和气胸的体征鉴别？（病例分析） 答：肺气肿：指呼吸性细支气管远端过度膨胀、过度充气额容积增大 症状：慢性咳嗽、咳痰、气短、可因感染而加重。多见于秋末、冬季、初春。 体征： 视诊：桶状胸、呼吸运动减弱、肋间隙增宽 触诊：气管居中、双侧语音震颤减弱 叩诊：两肺过清音，肺下界降低、肺下界移动度减少、心浊音界缩小、肝浊音界下移 听诊：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、语音共振减弱、心音遥远 气胸： 症状：胸痛、呼吸困难并进行性加重。 体征： 视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱 触诊：气管向健侧移位、语音震颤消失 叩诊：患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移，左侧气胸时心浊音界变小或叩不出 听诊：患侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失。 28.心电图分析： （1）右心房肥大： a.P波振幅增高而时间不变（肺型P波） b. avF 0.25mV c. V1的P波 0.15mV(直立) d. V1的P波的算术和 0.20mV(双向) （2）左心房肥大： a. P波仅时间延长（二尖瓣P波） b. avL 0.12s c. avL 可出现双峰，峰间距0.04s d. V1的P波双向（先正后负）, Ptfv1的绝对值0.04mms（Ptfv1，为p波终末电势，负向P波的时间乘以负向P波的振幅） （3）双房大： a.P波振幅增高且时间延长 b. P波 0.12s，振幅 0.25mV c. VI的P波高大、双向 (4)左心室肥大： a.电压增高: 胸导 RV5 RV6 2.5mV, RV5+SV1 4.0mV(男性)或 3.5mV(女性） 肢导 R1.5mV, RavL1.2mV, RavF2.0mV， R+S2.5mV b.电轴左偏 c.QRS波群延长 0.10-0.11s d.继发性ST-T改变 T波与主波方向相反（心肌劳损）。 （5）右心室肥大： a.RV1/SV1 1，RV5/SV5 1 b.RV1+SV51.05；RaVR 0.5mV c.电轴右偏 d.右胸导联继发性ST-T改变 (6)心肌缺血：根据程度分缺血和坏死 a.缺血型改变：T波的变化 心内膜下心肌缺血： 相应导联出现高大直立的T波 心外膜下心肌缺血： 相应导联出现倒置的T波 b. 损伤型改变：S-T段改变 心内膜损伤S-T段压低：水平型，下斜型。 心外膜损伤S-T段抬高 （7）心肌梗死：（重点） 心电图改变： a.缺血型T波改变:心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波倒置 b.损伤型S-T段改变:面向损伤导联S-T段抬高 c.坏死型Q波:面向坏死导联出现坏死型Q波（时间0.04，振幅1/4R） 心肌梗死的图形演变及分期： a.早期（超急性期）数分钟内 高耸的T波（心内膜下缺血） S-T段斜型抬高（损伤型改变） Q波未形成 b.急性期 数小时或数日 病理型Q波出现 S-T段抬高 T波直立或开始倒置（由内膜延至外膜） c.亚急性期：数周至数月 坏死型Q波存在 损伤型S-T段恢复至基线 T波倒置由深变浅 d.陈旧期 3-6月 坏死型Q波残留 损伤型S-T段恢复基线 缺血型T波正常或双向、倒置 心肌梗死的定位： 坏死型Q波判断部位 前间壁：V1-V3 前壁： V3 V5 （涉及V4 ） 广泛前壁： V1 - V6 下壁：、avF 高侧壁：、avL(V5 、V6 ) 后壁心肌梗死： V7、V8 、V9 右心室心肌梗死： V3R 、V4R 、V5R （8）窦性心律失常： 正常：P波规律出先，P波在、avF直立， avR倒置，一般心率在60-100次/分 窦性心律过速：窦性心律，心率100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，心率0.12s 窦性停搏：P-P间期中出现P波停搏，形成长P-P间期，长P-P间期不是正常P-P间期的整数倍 （9）异位心律： a.期前收缩： （考过）室性期前收缩：提前出现的QRS-T波前无P波，QRS波宽大畸形，0.12s，T波与主波方向相反，有完全的代偿间期 交界性期前收缩：提前出现的形态正常的QRS波群;逆行P（、avF倒置，avR直立）;多为完全代偿间期。 房性期前收缩：提前出现的异位P波，P-R间期0.12s，不完全代偿间期 b.异位心动过速：期前收缩连续三次或三次以上 阵发性室上性心动过速：突发突止，频率160-250次/分。QRS形态正常，规则整齐。 （考过）室性心动过速：QRS宽大畸形，0.12s。频率在140-200次/分。可有房室分离（PR波无固定规律）。可有心室夺获或室性融合波。 c.扑动与颤动： 心房扑动：P波消失，代之为大锯齿状扑动波（F波），F波频率250-300次/分，按一定比例下传（房室比例为2：1或4：1），QRS时限正常 （考过）心房颤动：P波消失，代之为大小不等形状各异的颤动波（f波），f波频率为350-600次/分，心室率绝对不等 心室扑动：无正常QRS-T波，出现连续而相对规则的大振幅波动，频率200-250次/分 心室颤动：QRS-T波消失，大小不等极不均匀的低小f 波，频率200-500次/分。 （10）房室传导阻滞： a.一度房室传导阻滞：P-R间期0.20s(老人0.22s)。 （考过）b.二度型房室传导阻滞：也称文氏现象。1.P波规律出现，2.P-R间期逐渐延长直至脱漏一个QRS波 c.二度型房室传导阻滞：1.P-R间期恒定（正常或延长），2.部分P波后脱漏QRS波 d.三度房室传导阻滞：1.P波与QRS波无关，2.心房率快于心室率 29腹部病例分析题： （1）急性腹膜炎： 临床表现：突然发生的持续性剧烈腹痛， 恶心呕吐 体征： 视诊：病危面容，痛苦表情，被迫仰卧位下肢屈曲，呼吸表浅，腹式呼吸减弱 触诊：三联征：腹肌紧张、压痛、反跳痛 叩诊：肝浊音界消失 听诊：肠鸣音消失 （2）肠梗阻：（考过） 临床表现：痛、呕、胀、闭 体征： 视诊：重症病容、痛苦表情、脱水外貌、呼吸急促、肠型、蠕动波 触诊：脉搏增快休克、 听诊：肠鸣音亢进呈金属调机械性肠梗阻 肠鸣音消失麻痹性肠梗阻 30.肺下界移动度减少见于：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿等。 31.据罗音性质，湿啰音如何分类？ 答：分粗、中、细湿啰音和捻发音。 （1）粗湿啰音：又称大水泡音，发生于气管、主支气管和空洞部位，多出现在吸气早期，见于支气管扩张、严重肺水肿、肺脓肿空洞等。 （2）中湿啰音：又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于呼吸中期，见于支气管炎和支气管肺炎。 （3）细湿啰音：又称小水泡音，发生于小支气管，多在呼吸后期出现，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死等。 （4）捻发音：是一种极细致均匀的湿啰音，多在吸气的终末期听到，颇似用手指在耳边捻搓一束头发时发出的声音。见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期、肺泡炎等。 32.胸膜摩擦音的临床意义？ 答：问及胸膜摩擦音时，应考虑一下疾病： （1）胸膜炎症：如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等 （2）胸膜原发性及继发性肿瘤 （3）胸膜高度干燥，如严重脱水 （4）肺部病变累及胸膜，如肺炎、肺梗死等 （5）其他，如尿毒症 33.大叶性肺炎的症状和体征？（病例分析） 答：症状： （1）起病急，多见于青壮年 （2）寒战、高热、大于39度，呈稽留热 （3）伴头痛、乏力、全身酸痛不适 （4）呼吸困难 （5）咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰 （6）其他症状，如循环、神经、消化等 体征： 视诊： （1）全身：急性热面容，面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、紫绀 （2）局部：患侧呼吸运动下降 触诊： （1）患侧语音震颤增强 （2）呼吸运动降低 （3）有胸膜摩擦感 叩诊：病变部位呈浊音 听诊： （1）肺泡呼吸音减弱 （2）可问及支气管呼吸音和湿啰音 （3）累及胸膜者可问及胸膜摩擦音 （4）语音共振增强 34.心尖搏动变异有何临床意义？ 答：位置变异： （1）心脏疾病： 左室增大，向左下移位 右室增大，向左移位 全心增大，向左移位 （2）肺部疾病 一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连，向患侧移位 （3）腹部疾病 大量腹水，腹腔内肿瘤等，使心尖搏动向上移位 强度及范围变异： （1）生理条件下： 增强：体瘦、剧烈活动、情绪激动时 减弱：肥胖、乳房遮盖等 （2）病理条件下： A心脏疾病 左室肥大，心尖搏动明显增强，可呈抬举性 心肌病变时减弱 心室腔扩大时，搏动减弱，范围明显增大，呈搏动弥漫 心包积液时，减弱或消失 窄缩性心包炎、右心室明显肥大时，可呈负性心尖搏动 B.肺部和其他疾病 左侧胸腔积液、积气时减弱或消失 甲亢、发热、严重贫血时可增强 35.心前区异常搏动及意义？ 答：（1）胸骨左缘第二肋间搏动，见于肺动脉高压及肺动脉扩张 （2）胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动，见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤 （3）胸骨左缘三四肋间搏动，见于右心室肥大或瘦弱者 （4）剑突下搏动可为右心室肥大或腹主动脉瘤 36.何为震颤？分类及临床意义？ 答：震颤是心脏搏动时，用手触及而感觉到的一种细小震动，又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。是由于血流经口径较狭窄的部位，或循异常的方向流动而产生漩涡，使心壁或血管壁振动，传至胸壁而被触及。 分类及意义： （1）收缩期震颤： 胸骨右缘第二肋间为主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间为肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第三四肋间为室间隔缺损 （2）舒张期震颤： 心尖部为二尖瓣狭窄 （3）连续性震颤 左胸部第二肋间，靠近胸骨左缘处，为动脉导管未闭 37.心浊音界的变化及意义？ 答：心脏因素： （1）左室增大，心左界向左下扩大心腰加深接近直角，使心浊音区呈靴形，见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等 （2）右室增大，轻度增大时，绝对浊音界增大，相对浊音界增大不明显；显著性增大时，相对浊音界向两侧扩大，向左增大较明显，见于肺源性心脏病等 （3）左右心室增大，浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，见于扩张型心肌病、重症心肌病、全心衰竭 （4）左房增大，胸骨左缘第三肋间浊音界扩大，使心腰部消失或膨出，使心浊音界呈梨形，见于二尖瓣狭窄 （5）主动脉扩张或心主动脉瘤，第一二肋间浊音区增宽 （6）心包积液，心浊音界向两侧扩大，使相对和绝对浊音界几乎相同，坐位时呈烧瓶形 卧位时心底部浊音区扩大，而心尖部变小（用于鉴别心包积液还是全心扩大） 肺外因素： 38.心房颤动的听诊特点： （1）心律绝对不齐 （2）第一心音强弱不等 （3）脉率低于心律，即脉搏短绌。 39.何为心音分裂？临床意义？ 答：心音分裂为心音两个成分间的间隔延长，听诊时出现一个心音分裂成性质相同的两个成分的现象 （1）第一心音分裂：三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 a.生理情况下，只有少数儿童即青年可听及 b.病理情况下见于电或机械活动延迟。 电活动延迟见于完全性右术支传导阻滞 机械性延迟见于肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄 （2）第二心音分裂：（右室排血时间延长） a.生理性分裂，深吸气时胸腔负压增加，右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭缓慢。 b.通常分裂，是最常见的类型，见于完全性右术支传导阻滞，肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄 c.反常分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，在呼气末较明显，见于完全性左术支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压等 d.固定分裂,指第二心音的分裂不受呼吸的影响，心音两个成分间的时距相对固定，见于房间隔缺损。 40.收缩期杂音的强度分级？ 答：分六级 1：很弱，且所占时间很短，须在安静环境下仔细听诊才能听到 2：弱，但较易听到 3：较响亮，容易听到 4：杂音响亮 5：更响亮，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁听不到 6：极响震耳，甚至听诊器距胸壁一段距离也可听到。 41.何为周围血管征阳性？见于那些疾病？ 答：颈动脉搏动增强、水冲脉、毛细血管搏动郑、枪击音和杜柔双重杂音等阳性体征，统称为周围血管征阳性。 见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。 42.异常脉波？ 答：（1）水冲脉，由脉压增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等 （2）交替脉：指节律正常而强弱交替出现，见于左心衰竭 （3）奇脉（重点）：指吸气时脉波明显减弱甚至消失，是左心室搏血量减少所致。机制：在大量心包积液、窄缩性心包炎时，心室舒张受限，吸气时静脉回流受限，右心室排入肺循环的血量减少，而肺循环受呼吸负压的影响，肺血管扩张，致使由肺流至左心的血量减少，左心室搏出量锐减，脉波减弱甚至消失。 测量方法：明显时触诊即可感知，不明显者在量血压时可发现，当袖带放气出现动脉音后，稳定在舒张压和收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。 （4）迟脉：脉波升支上升、降支下降缓慢，波幅低，波顶平宽。见于严重的主动脉瓣狭窄。 （5）重搏脉：脉搏波增大，一次心搏有两个脉波。见于重度心力衰竭、严重的主动脉瓣关闭不全伴狭窄 （6）无脉：即脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎、肢体动脉栓塞等 43.心包积液的体征？ 答：视诊：呼吸困难，多取坐位，躯体前倾，心尖搏动不明显或消失，大量心包积液时可致心前区饱满。 触诊：心尖搏动触不到 叩诊：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化 听诊：初期可听到心包摩擦音，后期消失，心音弱而遥远。 44.触诊肝脏要描述哪些内容/ 答：（1）大小：正常人在深吸气时可在肋弓下缘触及肝下缘，但一般在1cm以内，在剑突下多在3cm以内。 （2）质地：肝脏质地分三级，质软、质韧、质硬。 正常肝脏质地柔软，如出撅起之口唇 急性肝炎、脂肪肝、肝瘀血等质韧如触鼻尖 肝硬化、肝癌质地最硬，如触前额 （3）边缘和便面状态：正常边缘整齐，厚薄一致，表面光滑。肝边缘钝圆见于肝瘀血和脂肪肝；肝边缘不整齐，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病；肝表面大块隆起者，见于巨型肝癌或肝脓肿。 （4）搏动单向性搏动为其下的主动脉搏动所致，扩张性搏动为肝本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。 （5）压痛 （6）肝区摩擦感，见于肝周围炎时 （7）肝颈静脉回流征，见于右心衰竭 （8）肝震颤，见于肝包虫囊肿。 45.何为液波震颤？意义？ 答：腹腔内有大量游离液体时，用手拍击腹部，可感到液波震颤。，3000-4000ml以上液体量才能查出。 46.何为肠鸣音？异常肠鸣音及意义？ 答：肠蠕动时，肠管内液体和气体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声，称肠鸣音。正常时大约4-5次/分。 异常肠鸣音： （1）肠鸣音活跃：肠鸣音达每分钟10次以上，但音调并不高亢，见于急性胃肠炎、胃肠道大出血时等 （2）肠鸣音亢进：指次数增多且响亮、高亢，见于机械性肠梗阻。 （3）肠鸣音减弱：指肠鸣音减弱、减少，或数分钟才听到一次，见于各种原因的肠壁肌劳损，如，腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下等 （4）肠鸣音消失：听诊3-5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。 47.何为浅反射？包括那些？意义？ 答：刺激皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。 包括腹壁反射、提睾反射、跖反射和肛门反射。 （1）腹壁反射： 上部反射消失见于胸髓7-8节病损 中部反射消失见于胸髓9-10节病损 下部反射消失见于胸髓11-12节病损。 双侧上中下全消失见于急腹症或昏迷者 （2）提睾反射： 单侧反射消失或减弱锥体束损害 双侧反射消失见于腰髓1-2节病损 （3）跖反射若表现为拇指缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体术损害 （4）肛门反射：引起肛门括约肌收缩。 48.何为深反射？包括？意义？ 答：刺激骨膜、肌腱引起的反应为深反射。 包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射和跟腱反射。 （1）肱二头肌反射：反射中枢为颈5-6 （2）肱三头肌反射：颈6-7 （3）桡反射：颈5-6 （4）膝反射：腰2、3、4 （5）跟腱反射：骶1、2 49.深反射亢进？ 答：指用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。为锥体术损害。 （1）Hoffmanns sign： （2）踝阵挛： （3）髌阵挛 50.何为脑膜刺激征？ 答：此征见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。常见的有： （1）颈项强直: （2）Kernigs sign： （3）Brudzinskis sign: 51.心电轴的判断及临床意义？ 答：判断方法：按标1和标2导联的QRS波群的方向判断： 电轴不偏：、 的QRS主波向上 电轴左偏：导主波向上、 导主波向下 电轴右偏：导主波向下、导主波向上 意义： 电轴受左右心室的质量比、心室传导功能、心脏的位置等因素影响。 电轴左偏：左室肥大、左前分支阻滞 电轴右偏：右室肥大、左后分支阻滞 52.异常的肺泡呼吸音包括哪些？ 答：（1）肺泡呼吸音减弱或消失： a.影响肺泡呼吸音的传导：气胸、胸腔积液、胸膜增厚 b.影响胸廓和肺的扩张：肺不张、妊娠晚期、大量腹水、腹腔内巨大肿块 c.通气动力不足：膈肌麻痹、呼吸中枢抑制 d.通气阻力增加：肺癌、慢性支气管炎、哮喘、阻塞性肺气肿 （2）肺泡呼吸音增强： a.生理性：婴幼儿、胸壁薄的成年人 b.病理性：发热、甲亢、贫血、酸中毒 （3）呼气音增强：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 （4）断续性呼吸音：肺内局部炎症和支气管狭窄，使空气不能均匀的进入肺泡。见于肺炎、肺结核。 53.正常呼吸音？ 答：（1）支气管呼吸音 a.机制：为呼吸气流在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音。 b.特点：如同将舌抬起经口呼气所发出的ha的声音，呼吸音调高、音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间长 c.听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和1、2胸椎 （2）肺泡呼吸音： a.机制：为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致，吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变紧张，呼气时由紧张变松弛 b.特点：像上齿轻咬下唇发出的fu的声音，为一种柔软吹风样性质，音调低、音响较弱。吸气音比呼气音音响强、音调高和时间长。 c.听诊部位：正常人胸部除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位其余部位均可听到。 （3）支气管肺泡呼吸音：又称混合呼吸音 a.特点：吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音和支气管呼吸音相似，但轻度较弱，音调较低，时间较短。 b.听诊部位：在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。 54.心脏杂音听诊要点; （1）最响部位 （2）时期：按心动周期可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。 （3）性质：是由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同，临床上常根据生活中类似的声音来描述，如吹风样、隆隆样、叹气样等。 （4）传导：杂音可循血流方向传导，也可向周围组织传导。 （5）强度：杂音的强弱取决于狭窄的程度、血流速度、压力阶差和心肌收缩力。 （6）与体位、呼吸和运动的关系：采取特殊的体位、患者深呼吸或运动后听诊，可使某些杂音减弱或消失，有