硅油眼内填充的并发症研究进展.doc

硅油眼内填充的并发症研究进展李俊宁等.硅油眼内填充的并发症研究进展?387?硅油眼内填充的并发症研究进展李俊宁综述,王俐泓审校(广西北海市第二人民医院,广西北海536000)硅油眼内填充已成为玻璃体手术的一个重要组成部分,尤其在治疗复杂性视网膜脱离是十分有效的手段,但眼球内长期存留硅油,会引起一系列严重的眼并发症,影响手术效果,本文仅从硅油眼内填充后并发症相关研究作一简要综述.1硅油的理化特性及应用原理硅油是由同一基本分子聚二甲硅氧烷(PDMS)所构成,理化性质稳定,生物耐受性好,是一种安全有效的眼内填充物.硅油在眼内有屏障一分隔,内部顶压,空间限制和血液稳定等多方面特性,这些特性决定了它在复杂性玻璃体手术中的作用,尤其治疗复杂性视网膜脱离.与其它眼内填充材料相比较,有其独特的应用原理特点:无生物毒性.没有明显的细胞毒性或刺激作用,在组织中具有不降解,不致癌的稳定物理性能,耐高温易消毒,因而是相对安全的.透光和屈光性好.其透光度高;折光率为1.4,与玻璃体接近,在玻璃体腔内不影响光的透过,术时不会改变其屈动力,不影响术中观察和操作,也不影响手术后的光凝治疗,有利于术后视力恢复.粘稠度高.硅油比其他玻璃体填充物粘稠,能限制玻璃体腔内的增生细胞和生化介质的移动,可能限制PVR和虹膜虹变,并且具有机械性抑制增生膜的牵引作用.临床观察发现,硅油填人眼内也可有效防止眼球萎缩和止血作用.能有效封闭裂孔的因素来自表面张力.无膨胀性,急性青光眼机会减少.目前认为硅油是一种较理想的玻璃体替代物.2适应症硅油广泛应用于复杂性视网膜脱离,如巨大裂孔性视网膜脱离,增生性玻璃体视网膜病变,糖尿病性视网膜病变,严重眼外伤,后极部裂孔的视网膜脱离,玻璃体视网膜手术填充气体失败,视网膜广泛切除以及需长期充填以维持眼球外形等疾病.3硅油长期眼内存留引起眼部损害3.1角膜病变硅油术后的角膜病变临床上发生率为7%44%,主要表现为角膜内皮失代偿和角膜带状变性.角膜内皮失代偿性病变:现在认为多次手术过程的刺激可造成角膜内皮细胞损伤的积累,尤其当硅油进入前房后,可使角膜内皮损伤的表现更为明显.硅油像一道屏障影响房水对角膜的营养供应,角膜内皮长期与硅油接触能使内皮细胞化生为后胶原层,丧失内皮泵功能,受损的角膜内皮将允许房水渗入角膜基质层,角膜随即浑浊,水肿,甚至发展成大泡性角膜病变.角膜带状变性:表现为有睑裂区钙质沉着,主要发生在前弹力层附近J.发病机制可能是当大的硅油泡进入前房与角膜内皮接触,阻断了来自房水的营养物质进入角膜,使角膜的新陈代谢降低,使代谢终产物如乳酸等物质减少,而二氧化碳的蒸发率保持不变,从而角膜浅层的pH值增高,使钙质在前弹力层和角膜浅层沉积.也有人认为暂时性的角膜内皮功能紊乱将允许钙(来自房水)和磷酸盐在角膜基质分布并沉着.还可能与眼局部滴用磷酸类固醇眼液有关.3.2屈光变化正常状态下,玻璃体的折射率1.336,而硅油的折射率为1.404,该折射率接近晶体的折射率(1.403).此时晶状体与玻璃体之间的折射率差变小,改变整个眼球屈光系统的折射力,屈光度的实际测量值均低于理论计算值.视网膜脱离复位并填充硅油后,整个眼球的屈光状态朝远视方向移动.3.3并发-眭白内障白内障是硅油填充术后最常见的并发症,其发生率约为33%100%.硅油填充术后白内障发生与硅油在眼内存留时间的长短密切相关,多在术后612月发生.有人认为硅油对晶状体后囊直接损害以及视网膜脱离刺激引起晶状体上皮增生,但也有研究表明即使取出硅油,白内障继续发展.硅油眼均系复杂性视网膜脱离(RD),长期视网膜脱离及多次手术挫伤均能导致白内障.对注入硅油的一些病例,可同时行晶体摘除.硅油与人工晶状体的粘连,较为少见,但一旦发生则影响视力明显.硅油与IOL的粘连多发生于后囊膜破裂或后囊切开者.硅油最易与硅胶型IOL粘连.Apple等建议对有发生视网膜脱离危险的白内障患者(如视网膜脱离家族史,高度近视眼,先天性白内障,PDR患者),不应植入硅胶人工晶状体.McLoone等则认为成分为羟已基一甲基丙烯酸酯的Raysofi型IOL与硅油粘连的可能性最小,适合有严重玻璃体视网膜疾病风险的白内障患者植入.3.4继发性青光眼及低眼压青光眼发生率约为5%15%.手术刺激造成炎症反应加重,小梁组织水肿为术后眼压升高的原因之一.术后眼压升高的另一个原因可能与出血,瞳孔阻滞,硅油进入前房有关.此外,还与巩膜环扎过紧或过后使静脉回流受阻以及光凝致使睫状体水肿,使前房变浅,房角关闭等原因相关.?388?郧阳医学院(JYMC)2007年12月,26(6):387术中灌注液冲洗,损害小梁网内皮细胞也可引起眼内压升高.继发青光眼的机制可能是:开角型青光眼主要由于硅油小滴阻塞小梁网.闭角型青光眼与瞳孔阻滞有关.常见的无晶状体眼,眼外伤,虹膜周边前粘连,虹膜新生血管,前房炎症为易患因素.玻璃体腔内硅油过度填充和继发脉络膜脱离或渗漏使晶状体虹膜隔离前移可导致闭角型青光眼.其他还有激素反应性青光眼.此并发症多数药物治疗有效,少数需抗青光眼手术j.对无晶状体眼患者行硅油填充术后常规行下方周边虹膜切除术,以防发生青光眼,同时也可防止硅油前移到前房和减少角膜病变.有人对硅油注入术后发生难治性青光眼的患者行角膜下方小梁切除术治疗,疗效显着J.但Henderer【等发现下方虹膜周切并未减少继发性青光眼,反而有可能增加术后低眼压.下方虹膜周切失败多因前房炎症导致开口关闭,多见于PDR患者.有人认为即使前房内存有硅油,也未必就引起继发性青光眼.目前使用的低分子量纯化硅油已大大降低了继发性青光眼的发生率J.对继发性青光眼患者施行半导体激光经巩膜睫状体光凝也可达到降低眼压的目的J.还有专家认为房水引流物植人术治疗玻璃体手术后的难治性青光眼安全有效.低眼压:硅油填充术后低眼压发生率约为18%24%.发生低眼压的危险因素为术前低眼压,前部PVR,无晶体眼.发生机制可能是由于PVR形成的纤维膜造成睫状突机械性阻滞,牵引性睫状体脱离,反复手术对睫状突的损害及硅油对睫状突的毒性作用等.低眼压又可出现前房深度异常,视力低下和角膜浑浊等相关症状.3.5视网膜前膜增殖视网膜前膜发生硅油填充术后平均5周,好发于PVR患者.大多数视网膜前膜发生于下方,因为玻璃体腔不能被硅油完全充满,下方保留一定的液体间隙,PVR刺激因子如炎症介质和血浆成分沉积于玻璃体腔下方,可能促使视网膜前膜增殖.硅油与视网膜前膜形成的关系目前仍存在争议.动物实验倾向于促进视网膜前膜增殖,而临床上往往见到硅油注入后视网膜前膜增殖静止.3.6硅油对视网膜的毒性硅油对视网膜的毒性尚无明确依据,Arrely(1962)报告硅油注入枭猴眼中l5个月未见视网膜异常改变.但MukaiN等研究认为硅油在猴眼内停留6个月以上,可引起视网膜毒性.最近有人报道,猴眼内注入硅油,发现视网膜ERG波幅下降.临床上更多的作者认为硅油可进入视网膜,视网膜能较好的耐受硅油,硅油的副作用来自硅油对视网膜及视盘的机械压力作用而无严重毒性.硅油注入后视网膜ERG的改变与硅油的物理绝缘作用密切相关.3.7视神经损害硅油可以浸润视神经,造成组织损伤,以往文献早有报道.Buddell等对14例摘除的硅油眼进行组织学观察最长可以在球后9mm处观察到硅油颗粒,其占据横截面的40%,这些硅油颗粒可以取代正常组织.同时其周围产生一些肉芽肿性炎症,增加了对视神经损害.3.8其他硅油可通过巩膜切口流出进入结膜下,也可通过Ahmed阀进入结膜下和眶周.Papp等认为眼内硅油在某种条件下可通过视神经,蛛网膜下腔进入脑室.3.9硅油乳化硅油乳化是指玻璃体腔内硅油呈粉尘状小滴,可自由地游动于玻璃体腔,前房内,或黏附在视网膜,虹膜表面,引起角膜病变或阻塞小粱引起青光眼.发生率约为0.7%40%.硅油进入视网膜下腔可引起视网膜再脱离,玻璃体内小滴可扰乱患者视力.随着时间延长,硅油乳化发生率逐渐增高.硅油乳化是由硅油本身的特性引起,重要因素是表面张力,硅油的黏滞度越高,表面张力越高,硅油越不易乳化.减少硅油在眼内的运动也可减少乳化的发生.4硅油取出的适应症和时机硅油长期填充可导致上述并发症,在眼内存留一段时间后就必须取出.硅油研究小组发现硅油填充与硅油取出的眼相比虽然视力有一定提高但同时视网膜复发率也增加.硅油取出的最佳指征:并发症PVR静止,视网膜复位良好.局限性牵引性低度网脱或视网膜干性裂孔.视网膜未复位,经再次手术后复位.无硅油并发症.绝对指征:出现硅油并发症,如继发性青光眼,白内障和角膜变性.视网膜复位或未复位,但经再处理有希望复位者.硅油已乳化.凡视网膜未复位,估计再手术不能成功或视力极差者,一般不予取油.Kampik等认为在无药物难以控制的继发性青光眼,硅油乳化,并发性白内障和角膜变性等情况下,硅油应在眼内存留时间久一些,而对于无PVR的情况下,硅油取出时间宜早些.对于不同类型视网膜脱离患者,硅油填充时间也不同.对于PDR患者,如果做过全视网膜光凝,即应尽早取出硅油,以保证晶状体透明和稳定视力.对于年轻患者,视网膜复位稳定后几个月内即可取出;年长者可延缓取出时间,或当出现并发症迹象时(并发白内障,继发青光眼)再取出.5硅油取出后的并发症硅油取出后常见并发症有视网膜或玻璃体出血,眼前部炎症,爆发性脉络膜上腔出血,低眼压,继发性青光眼,白内障加重,视网膜再脱离.有报道:硅油取出后视网膜再脱离25%以上,其原因是由于视网膜前膜增殖牵拉,视网膜原裂孔封闭不佳,取油后玻璃体出血引起视网膜再脱离.硅油取出后14%一27%的患者视力下降,可能归因于视网膜再脱离,继发性青光眼,低眼压,大泡性角膜病变或黄斑囊样水肿等.关键词硅油;并发症;视网膜脱离中图法分类号R776文献标识码B文章编号10069674(2007)06038703李俊宁等.硅油眼内填充的并发症研究进展?389?123456781234参考文献叶宇峰,姜节凯.硅油引发的角膜病变J.国外医学眼科学分册,2002,26(4):221224.AppleDJ,FedermanJL,KrolickiTJ,eta1.Irreversiblesiliconeoiladhesiontosiliconeintraocularlenses.AclinicopathologicanalysisJ.Ophthalmology,1996,103(1O):l5551561.McLooneE,MahonG,ArcherD,eta1.Siliconeoilintraocularlensinteraction;whi:hlenstouse?J.BrJOphthalmol,2001,85(5):543545.林晓峰,梁凌毅,林明楷.硅油残留致继发性青光眼的处理J.中国实用眼科杂志,2004,22(5):359360.HonavarSG,GoyalM,MajiiAB,eta1.Glaucomaafterparsplanavitrectomyandsiliconeoilinjectionfortom?plicatedretinaldetachmentsJ.Ophthalmology,1999,106(1):169177.蒋沁,姚进,袁南荣.硅油注入术后难治性青光眼的经角膜下方小梁切除术治疗J.USChineseJournalofophthalmology,2001,1(3):97.HendererJD,BudenzDL,FlynnHWJr,eta1.ElevatedintraocularpressureandhypotonyfollowingsiliconeoilretinaltamponadeforcomplexretinaldetachmentJ.ArchOphthalmol,1999,117(2):189195.游志鹏,姜德咏,李国栋.半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗硅油填充术后难治性高眼压J.临床眼科杂志,2004,12(3):240241.9101213141516唐广贤,孟樊荣,孙兴怀.房水引流物植人术治疗玻璃体手术后的难治性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