建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表.docx

附件一成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表（建 筑 工 程） 监督备案号 工 程 名 称 建 设 单 位 （盖 章） 备 案 日 期 年 月 日工 程 概 况工 程 地 址勘 察 单 位资质等级设 计 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位建设代理单位建 筑 面 积 m2结 构 类 型层 数地下 层 地上 层总 高 m绿色建筑（星级）装配式建筑（率）电 梯 台自 动 扶 梯 台基础类型及深度脚手架种类及架体高度工 程 造 价 万元其中：安全文明施工费万元监理合同价 万元工期天施工图设计文件审查机构施工单位安全生产许可证书号建设（代理）单位项目负责人电话总监理工程师勘察单位负责人设计单位负责人施工项目经理安全生产能力考核证书号安全工程师姓 名职称证书号及安全生产能力考核证书号安全员姓 名安全生产能力考核证书号见证取样送检人备 注以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料在所选项目打“”，凡属“其它”的项目，需填写具体的内容。工程基本情况工程基本情况基础结构型式筏板或箱型基础独 立 柱 基条 型 基 础墩 基 础桩 基 础其 它地 基 类 型天 然 地 基复 合 地 基复合地基类型C F G 复合地基振冲 复合 地基高压旋喷复合地基压力灌浆复合地基换 填 地 基其 它桩 基 础 类 型普 通 预 制 桩预 应 力 管 桩振动沉管灌注桩大直径人工挖孔桩其他 类型 桩基钢 结 构（包括网架结构）子分部普 通 钢 结 构网 架预应力结构工程建 筑 节 能设 备 安 装配 电 系 统给 排 水自 动 喷 淋公用建筑装饰及吊顶楼 宇 对 讲 系 统建 筑 幕 墙石 材玻 璃铝 塑 板其 它结 构 转 换 层新技术、新工艺、新材料采用情况其它需要说明的情况：工程地址地图标示：（电子地图截屏后彩色打印或粘贴） 示例图- 7 -成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表（市政基础设施工程） 监督备案号 工 程 名 称 建 设 单 位 （盖 章） 备 案 日 期 年 月 日工 程 概 况工 程 地 址勘 察 单 位资质等级设 计 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位建 设 代 理单 位工 程 规 模（建设长度、管径区间、道路宽度或面积）基础类型及深度脚手架种类及架体高度绿色建筑（星级）装配式建筑（率）工 程 造 价万元其中：安全文明施工费万元监理合同价万元工期天施工图设计文件审查机构施工单位安全生产许可证书号- 8 -建设（代理）单位项目负责人电 话总监理工程师勘察单位负责人设计单位负责人施工项目经理安全生产能力考核 证书号安全工程师姓 名职称证书号及安全生产能力考核证书号安全员姓 名安全生产能力考核证书号见证取样送检人备 注以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写，在所选的相关项目打“”或填写具体内容。工程基本情况桥梁基 础 类 型下部结构类型上部结构类型（有预应力选1，无预应力选2）桩基础刚性扩大基础其它桥墩桥台承台盖梁简支梁连续梁拱桥刚架桥斜拉桥钢结构其它12121212桥 梁 全 长（m）荷 载 等 级桥梁最大跨径（m）备 注单 跨（联）多 跨（联）城A级城B级河堤基 础 类 型主 体 结 构 类 型全 长（m）备 注桩基础砼基础有 卸荷 台无 卸荷 台下穿隧道基 础 类 型主体结构类型泵房全长（m）开挖方式备 注桩基础钢筋砼底 板框 架U型槽有无道路面层结构类型道 路 全 长（m）道 路 宽 度（m）备 注水泥砼沥青砼排水管 径（mm）管 道 类 型全 长（m）备 注雨 水主 管污 水主 管砼平口管承插管塑料管工程基本情况给水设计压力（MPa）管 径(mm)管 道 类 型备 注钢 管PCCP管球墨铸铁管电力浅沟全 长（m）结 构 类 型备 注U型槽排 管砖砌体煤气设 计压 力（MPa）管 径(mm)全 长(m)重 要穿跨越管 道 类 型备 注钢 管PE 管其 它水处理构筑物几何尺寸（m）基 础 类 型主体结构类型（有预应力