中医妇科问诊表

精品文库 日期： 年 月 日中医妇科问诊表姓名： 年龄： 职业： 地址： 联系方式： 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.初潮年龄（ ）周岁，月经周期（ ）至（ ）天，行经时间（ ）至（ ）天 经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（ ）天至（ ）天时间，已经持续（ ）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他） 经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀） 月经有无血块排出？（ ），血块大小（很大/较大/较小/很小） 血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他）4.行经期间的反应： 如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。 A.行经前乳房不胀不痛吗？（ ） 行经前乳房只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经前乳房又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） B.行经前乳头是否触痛吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） C.行经前腹部不胀不痛吗？（ ） 行经前腹部只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经前腹部只痛不胀吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经前腹部又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） D.行经时腹部不胀不痛吗？（ ） 行经时腹部只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经时腹部只痛不胀吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） 行经时腹部又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） E.停经后腹部不胀不痛吗？（ ） 停经后腹部只胀不痛吗？（ ）很胀/一点胀/轻微 （ ）持续多少天（ ） 停经后腹部只痛不胀吗？（ ）很痛/一点痛/轻微 （ ）持续多少天（ ） 停经后腹部又胀又痛吗？（ ）很胀痛/一点胀痛/轻微（ ）持续多少天（ ） F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉） 腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（ ） G行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他）H.有无腰痛？（ ）有无腰酸？（ ）酸痛时间是（经前/经时/经后/无） 腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（ ）天白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他） 白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)6.是否已婚？（ ）结婚年龄（ ）怀孕次数（ ）流产次数（ ）人流手术次数（ ） 已生孩子（ ）个，孩子健康状况（ ），上一次怀孕到现在（ ）年 吃避孕药多久（ ），其他避孕方式（ ） 性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）7.自觉容不容易上火？（ ）平时饮水喜（热水/适中/冰冻水） 自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微） 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ ）身体是否怕风吹？（ ）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）8. 有无精神压力？例如忧虑病情，亲友过度关心、生活及工作压力等。（ ）压力程度如何？（ ）平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（ ）有否感觉胸中有闷气难舒？（ ） 9. 平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）平时有无久坐或久站？（ ），有无熬夜习惯？（ ），平时运动和健身情况如何？（ ）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他） 体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）10.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感） 喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他） 有无喝酒习惯？（ ）喝酒程度如何？（ ）11.每天约睡（ ）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他） 做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）12.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他） 排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他） 大便次数（ ），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）13.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他） 舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他） 口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况： 15.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？ 16.请写出其他异常的情况： 17.有无接受相关治疗，例如中医或西医的治疗，治疗时间多久？治疗方式和效果如何？ 其他辅助诊断内容： 由于没有把脉，所以要更准确判断病情，需要借助望诊参考。常见的望诊有：面诊、舌诊、眼诊等。望诊内容可以辅助判断疾病起因，变化，转归等，对疾病诊断有很重高的参考价值。如因私隐问题，不方便露面者，只拍舌头亦可。所得参考内容越多，诊断结果越准确。请参考以下照片拍几张清晰的照片出来辅助参考（复制到文后即可）：舌诊图片，拍摄注意：1.体位：正坐或仰卧。须使光线明亮，易于观察。 2. 伸舌姿势：尽量张口，舌体自然伸出口外，舌体放松， 3.舌面平展，舌尖略向下，使舌体充分暴露。应避免过分用力、舌体紧张、舌体卷曲、伸舌时间过长等。(1) 光线影响 以自然光线为宜，注意偏色光和反光。(2) 饮食或药物影响 食物或药物对舌体颜色和舌苔厚薄、润燥及腻腐等的影响。 染苔及其鉴别。(3) 口腔因素的影响参考图片： （