胸部疾病患者的护理

第十四章胸部疾病患者的护理 解剖生理 胸部由胸壁 胸膜和胸腔内器官三部分组成1 胸壁胸椎 胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群 软组织和皮肤作用 支撑 保护胸内器官和参与呼吸2 胸膜及胸膜腔胸膜指附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜 脏胸膜 包裹肺并深入肺叶间隙 壁胸膜 遮盖胸壁 横隔和纵膈 胸膜腔 密封腔隙 呈负压状态作用 润滑 维持呼吸正常 防止肺萎缩压力值 0 78 0 98kPa 8 10cmH2O 吸气时负压增加 呼气时减低3 胸腔及胸腔内器官胸腔分为右肺间隙 纵膈和左肺间隙两侧胸膜腔压力的平衡是纵膈位置恒定居中的根本保证 第一节胸部损伤 仅次于四肢损伤和颅脑损伤胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类 闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂 并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的 称为胸腹联合伤 暴力挤压 冲撞 钝器闭合性胸部损伤轻重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤 创伤性窒息 利器 火器开放性损伤 重 气胸血胸呼吸 循环损伤衰竭 死亡 一肋骨骨折 定义 肋骨骨折是指肋骨完整性和连续性中断 胸部损伤中最常见 可分为单根和多根多段骨折 以4 7肋骨骨折多见 1 3肋 粗而短 锁骨 肩胛骨 胸肌保护4 7肋 长而薄 最易折断8 10肋 长 但前端肋软骨形成肋弓 与胸骨相连 弹性大 不易骨折11 12肋 前端不固定且游离 弹性大 较少骨折 病因 外来暴力 直接暴力 刺破胸膜 肺组织及肋间血管 气胸 血胸 间接暴力 开放性骨折 多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动 肋骨病变 肋骨结核 骨髓炎 肿瘤 反常呼吸运动 定义 也称连枷胸 多根 多处肋骨骨折 使得骨折区的肋骨前后端均失去连接和支撑 胸廓的完整性受到破坏 骨折区的肋骨和肋间肌不能与胸廓的呼吸运动协调一致 吸气时 胸廓向外扩大 而胸壁软化区在负压作用下 向内塌陷 纵膈移向健侧呼气时 胸廓缩小 负压减小 胸壁软化区向外突出 后果 纵隔扑动 影响肺通气 导致体内缺氧和CO2滞留 静脉回流受阻 严重者可发生呼吸和循环衰竭 临床表现 症状 局部疼痛 多根多处骨折可有气促 呼吸困难 发绀 休克等 体征 伤处胸壁压痛 肿胀 可触及骨擦感 胸廓挤压征阳性 反常呼吸运动 诊断检查 影像学检查 X射线检查可对肋骨骨折进行确诊 但不能显示肋软骨骨折的征象 实验室检查 肋骨骨折伴有血管损伤 血常规可见红细胞 血红蛋白和血细胞比容下降 治疗原则 护理问题 1 气体交换受损与肋骨骨折胸廓运动受限 反常呼吸有关2 舒适的改变 疼痛与胸部损伤有关3 潜在并发症肺损伤 肺不张 肺炎 护理措施 1 急救 1 现场急救 首先处理危及生命的并发症反常呼吸者 可用棉花团填塞或厚垫加压包扎 限制反常呼吸 开放性骨折 用干净的敷料覆盖伤口 胶布或绷带固定 2 医院内急救 反常呼吸者 肋骨牵引开放性骨折者 清创 固定 缝合 变闭合性 2 一般护理根据病情选择体位 卧床休息 减少活动 保持呼吸道的通常3 病情观察生命体征 体温升高 呼吸困难 咳嗽 咳痰 可能发生肺不张 肺炎 预防伤口的感染 4 治疗配合 1 减轻疼痛 协助医生进行胸带固定和宽胶布固定 2 预防感染 开放性肋骨骨折 协助医生进行清创缝合 术后及时换药 保持局部清洁 使用抗生素 预防感染5 健康教育 二气胸 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 定义 胸膜腔内积气病因 多因利器或肋骨断端刺破胸膜 肺及支气管后 空气进入胸膜腔所致 闭合性气胸 定义 肋骨断端刺破肺表面 空气进入胸膜腔特点 不再继续发展临床表现和诊断 小量气胸 无明显症状 大量气胸 胸闷 胸痛 气促 气管移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱 胸部x线检查 肺萎陷 胸膜腔积气 积液 处理原则 小量气胸 自行吸收大量气胸 胸穿 胸膜腔闭式引流 抗感染 开放性气胸 定义 由刀刃锐器或弹片 火器造成胸部穿透伤 胸膜腔与外界大气相通 以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔特点 继续漏气 病理生理 患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位缺氧呼气时两侧压力差减小纵隔扑动静脉回流障碍循环功能障碍 临床表现 症状 气促 发绀 呼吸困难 休克体征 可见伤侧胸壁伤道 呼吸时可听到空气进入伤口的响声 触及捻发音 伤侧胸部扣击呈鼓音 呼吸音减弱或消失 气管 心脏向键侧移位X ray 伤侧肺萎缩 气胸 气管和心脏等移位 处理原则 紧急封闭伤口抽气减压清创缝合 胸膜腔闭式引流术剖胸探查吸氧 纠正休克 抗感染治疗 张力性气胸 定义 又称高压性气胸 伤后伤口与胸膜腔相通 且形成活瓣 致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内 呼气时活瓣关闭 空气只能进入而不能排出 腔内随着空气的不断增多 压力越来越大 病人出现进行性呼吸困难 大汗淋漓 休克等 病因 肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 临床表现和诊断 症状 极度呼吸困难 大汗淋漓 发绀 烦躁不安 昏迷 休克 窒息 体征 气管和心影向健侧偏移 伤侧胸部饱满 呼吸幅度减小 皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 x线检查 肺萎缩 大量积气 气管和心脏移向健侧 诊断 胸膜腔穿刺 高压气体向外冲 症状好转又很快加重 如此反复 处理原则 立即排气减压胸膜腔闭式引流术剖胸探查抗炎治疗 后退 三种气胸比较 护理问题 1 气体交换受损与疼痛 胸部损伤 胸廓活动受限有关2 舒适的改变 疼痛与胸部损伤有关 护理措施 1 急救护理首先处理危及生命的并发症 保持气道通畅开放性气胸 无菌敷料填塞伤口 改善呼吸循环功能 入院后 进行彻底清创缝合 胸腔闭式引流张力性气胸 立即行胸膜腔穿刺排气 降低胸腔内压力 改善缺氧状态 行胸腔闭式引流 2 一般护理采取半卧位 有利于呼吸和循环 便于引流 加强营养 高热量 高蛋白 高维生素饮食 加强基础护理3 病情观察生命体征 胸部症状和体征的变化 闭式引流情况 有无气体逸出 肺组织是否复张完全 4 治疗配合 1 维持气体交换 吸氧 有效排痰 及时清理呼吸道分泌物和异物 雾化吸入 不能排痰者 气管插管或气管切开吸氧 排痰 2 减轻疼痛与不适 按住胸壁咳嗽 止痛剂 3 预防肺部和胸腔感染 每4h测量一次体温 引流管和引流瓶的观察 敷料 协助患者翻身 拍背 咳嗽 排痰 深呼吸 合理使用抗生素 呼吸机的护理5 心理护理 三血胸 胸腔内血液来源 肺组织裂伤 最多见 肋间血管或胸廓内血管损伤 心脏和大血管损伤 胸部损伤引起胸膜腔内积血 与气胸并存时称为血气胸 血胸的影响血容量减少 休克胸膜腔内集聚 肺萎陷凝固性血胸 凝血块机化形成纤维组织束缚肺和胸廓影响呼吸功能感染 脓胸 身心状况 小量血胸 成人0 5L以下 可无明显症状 胸部X线检查仅示肋膈角消失 中量血胸 0 5 1L 和大量血胸 1L以上 出现休克症状和胸膜腔积液征象 伤侧胸廓隆起 肋间隙饱满 呼吸动度下降 气管向健测移位 听诊呈浊音 听诊呼吸音减弱或消失 诊断检查 血常规检查 失血改变 WBC RBC HB 胸部X线检查 超声波检查 胸膜腔穿刺 抽出不凝固血液 处理原则 积极控制出血 有效输液 输血 补充血容量 清楚胸腔积血 改善呼吸 循环功能 加强支持 促进康复 治疗原则 非进行性血胸 小量积血可不必穿刺抽吸 积血量较多者 早期即行胸膜腔穿刺 必要时行胸腔闭式引流术 进行性血胸 立即剖胸止血 防治休克 凝固性血胸 剖胸清除积血和血块 纤维组织剥除术 护理问题 1 组织灌流量改变与失血有关2 气体交换受损与肺组织受压有关3 潜在并发症脓胸 失血性休克等 护理措施 1 一般护理合并休克时 采取休克患者的护理 营养支持 基础护理 预防压疮 呼吸道感染2 病情观察生命体征 胸部症状和体征的改变 休克是否好转 寒战 高热 胸痛 白细胞增高 多为继发感染 1 症状进行性加重 血压持续下降 经输血 补液 血压仍不回升2 RBC HB 血细胞比容持续降低3 胸膜腔穿刺或引流因血液迅速凝固抽不出血液 但胸部X线检查胸膜腔积液阴影不断增大 表明出血量多而急4 胸膜腔闭式引流血量连续3h 每小时超过200ml 胸膜腔进行性出血征象 3 治疗配合 1 维持有效循环血量 静脉通路 输液 输血 开胸止血准备 2 维持呼吸功能 气道通畅 吸氧 胸膜腔穿刺抽血 胸腔闭式引流 3 预防并发症 咳嗽 排痰 无菌操作 引流通畅 抗生素4 心理护理消除焦虑 增强信心 配合治疗 定义 由致病菌侵入胸膜腔引起的化脓性感染常见致病菌为金黄色葡萄球菌 其次为肺炎链球菌侵入途径 1 身体其他部位 2 经伤道3 临近感染波及 第二节脓胸患者的护理 急性脓胸 慢性脓胸 病理生理 细菌入侵 浆液性脓胸 纤维素性脓胸 全身性中毒 脓毒败血症 胸廓畸形 脊柱弯曲 肺扩张受限 呼吸功能降低 临床表现 1 急性脓胸 寒战高热 脉搏加快 呼吸急促 食欲下降 全身乏力 积液增多时 出现胸闷 胸痛 咳嗽 咳痰 严重者出现呼吸急促 呼吸困难 发绀 甚至休克 患侧肋间隙饱满 呼吸运动减弱 气管和纵膈向健测移位 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 2 慢性脓胸 反复低热 慢性咳嗽 脓痰 胸闷不适 消瘦 贫血 低蛋白血症 患者胸壁塌陷 呼吸运动受限 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 气管向患侧移位 可有杵状指 趾 脊柱弯曲 处理原则 1 急性脓胸 积极治疗原发病灶 控制感染 胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流排出脓液 合理应用抗生素 加强营养 增加抵抗力2 慢性脓胸 积极治疗病因 改善全身情况 清除脓液 消灭脓腔 尽可能使肺复张 恢复肺功能 护理措施 1 一般护理 体位与活动 饮食 基础护理2 病情观察 治疗效果 肺部感染 生命体征3 治疗配合 排出痰液 抗感染 手术后护理 对症护理4 心理护理5 健康教育 第三节肺癌 肺癌大多起源于支气管粘膜上皮 因此也称支气管肺癌 发病年龄多在40岁以上男性肺癌的病因至今尚未明了 但长期大量吸烟是原发性肺癌的一个重要致病因素 其次工业粉尘 大气污染及肺部慢性疾病对原发性肺癌的发生也有密切关系 病理 按组织学分类 鳞状细胞癌 鳞癌 最常见的类型以中央型肺癌多见 分化好 预后好 未分化小细胞癌 小细胞癌 肺癌中恶性程度最高的一种 在各型肺癌中预后最差 腺癌 女性多见 多为周围型肺癌 局部浸润和血行转移较鳞癌早大细胞癌 少见 多为中央型 分化程度低 预后差 转移途径 直接扩散淋巴转移 最多见血行转移 晚期转移途径 临床表现 与癌肿的部位 大小 是否受压迫 侵及邻近器官以及有无转移等有密切关系早期肺癌特别是周围型癌多无症状 癌肿增大后 刺激性咳嗽 痰中带血点 血丝或断续地少量咯血 大量咯血少见 少数患者出现胸闷 哮鸣 气促 发热和胸痛等症状 晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时1 压迫或侵犯膈神经 引起同侧膈肌麻痹2 压迫或侵犯喉返神经 引起声带麻痹和声音嘶哑 3 压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张 皮下组织水肿4 侵犯胸膜 可以引起胸腔积液 多为血性5 癌肿侵入纵膈 压迫食管 可引起吞咽困难 6 上叶顶部肺癌 亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤 可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官和组织 如第一肋骨 锁骨上动脉和静脉 臂丛神经 颈交感神经等 产生剧烈胸肩痛 颈静脉或上肢静脉怒张 水肿 臂痛和上肢运动障碍以及Horner综合征 少数肺癌 由于癌肿产生内分泌物质 临床上呈现非转移的全身症状 如骨关节综合征 杵状指 关节痛 骨膜增生等 Cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛等肺外症状 诊断检查 胸部X线检查 CT与MRI检查 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查 放射性核素检查 经胸壁肺穿刺检查 处理原则 早期肺癌尤其是非小细胞肺癌的治疗仍以手术切除为基本治疗方式两大原则 最大限度地切除癌变组织 达到根治的目的 同时又必须最大限度地保留健康组织 尽量减少对器官和组织功能的影响辅以放疗 化疗 中医中药治疗及免疫治疗 气体交换受损与肿瘤阻塞较大支气管 肺交换面积减少 手术切除肺组织 胸腔积液有关 清理呼吸道无效与术后疼痛 痰液粘稠不易咳出有关 心输出量减少与心功能不全或出血有关 体温过高与免疫力低下 呼吸道引流不畅有关 护理诊断 焦虑与久咳不愈 咯血及担心预后有关 疼痛与手术 癌症晚期有关 潜在并发症肺不张 急性肺水肿 心律失常 知识缺乏缺乏疾病治疗 护理 康复知识 护理措施 防止呼吸道感染 术前应戒烟2周以上 加强口腔护理 伴有慢性肺部疾病者 应用抗生素腹式呼吸 吸气时将腹部隆起有效咳嗽训练 患者坐直 进行深而慢的腹式呼吸 吸气后屏气3 5s 口型呈半开状态 用力从深处咳嗽心理护理 稳定情绪协助做好手术前各种检查 手术前护理 1 观察生命体征 15min 次 麻醉苏醒且脉搏和血压平稳后0 5 1h 次 术后24 36h内 血压常用波动 需严密观察2 呼吸道护理 常规吸氧 呼吸机的辅助 咳嗽排痰 雾化吸入 吸痰3 疼痛护理 止痛剂 深呼吸 咳嗽 手术后护理 4 舒适的体位 1 肺切除术后病人麻醉未清醒时采取平卧位 头偏向一侧 当病人麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位2 肺叶切除后可取完全侧卧位3 全肺切除术后常规取平卧位或1 4侧卧位4 每1 2h更换体位一次 有利于保护皮肤及预防呼吸和循环系统并发症 5 胸腔闭式引流的护理保持引流管通畅 避免引流管受压 折曲 滑脱及阻塞 定时挤压引流管 观察引流的量 色 性状的变化 6 术后活动和锻炼1 鼓励病人早期下床活动 预防肺不张 改善呼吸循环功能 增进食欲 术后第1日 生命体征平稳 鼓励患者及协助病人下床或床旁站立移步 观察病情改变 以后逐渐增加活动量 2 促进手臂和肩关节的运动 预防术侧胸壁肌肉粘连 肩关节强直及失用性萎缩 协助患者进行臀部 躯干和四肢的轻度活动患者清醒后 肩与背的活动和锻炼需及早进行 每3 4h活动一次 7 一侧全肺切除术后护理的特殊要求 1 引流管一般呈夹闭状态 酌情释放适量的气体和引流液 每次放液量不宜超过100ml 避免纵膈移位 检查气管的位置 避免纵膈突然移位 患者出现胸闷 呼吸困难 心动过速 甚至心搏骤停 2 严格掌握输液的量和速度 预防肺水肿的发生3 气管内吸痰时以不超过气管的1 2为宜 避免支气管残端瘘的形成 4 由于麻醉效应 肺组织的减少 通气和换气量减少 保证健侧呼吸道通畅 协助患者有效咳嗽 排痰 防止肺不张 肺炎5 休息与活动 患者术后7 10d内严格休息 禁忌健侧卧位 适当活动肢体 进行功能锻炼 促进呼吸 循环功能恢复 1 肺不张与肺部感染 术前劝患者戒烟 加强口腔卫生 深呼吸和咳嗽 清理呼吸道分泌物 鼓励患者自行或协助咳嗽排痰 必要时吸痰和使用抗生素 手术后并发症的预防及护理 2 支气管胸膜瘘 常早期瘘可进行修补 并发脓胸患者 胸腔闭式引流 控制感染 使用抗生素 患侧卧位 避免积液 积脓经瘘口流向健侧 第四节食管癌 食管癌是常见的一种消化道癌肿 全世界每年约有30万人死于食管癌 我国是世界上食管癌高发地区之一 每年平均病死约15万人 河南林县是目前世界高发区之一 食管是输送饮食的肌性管道颈段 食管入口 胸骨柄上缘入口胸段 上 中 下三段构成 黏膜层 黏膜下层 肌层和外膜层生理狭窄 第一处 环状软骨下缘平面 即食管入口处第二处 主动脉弓水平位 有主动脉和左支气管横跨食管第三处 食管下端 即食管穿过膈肌裂孔处 食管解剖概要 病因至今尚未明确1 化学物质 长期进食亚硝胺含量较高的食物2 生物因素 真菌感染3 缺乏某些微量元素 铁 锌等4 缺乏维生素 A B C5 嗜好烟酒 过烫或过硬的饮食 口腔 病因 病理 分类 鳞癌和腺癌以胸中断食管癌较多见 下段次之 上段较少 大多为鳞癌 身心状况 早期 咽下食物哽噎感 胸骨后针刺样疼痛或烧灼感 食管内异物感 进展期 晚期 体重减轻 贫血 恶病质以及癌肿侵犯食管外组织 器官的症状 癌肿侵犯不同部位 1 喉返神经 声音嘶哑2 主动脉 溃疡破裂 引起大量呕血3 气管 食管支气管瘘4 高度阻塞引起食物反流和进食呛咳及肺部感染 诊断检查 X线钡餐检查 食管镜检查 食管拉网脱落细胞检查 CT与MRI 后退 组织灌注量的改变与手术失血有关 清理呼吸道无效与手术麻醉有关 营养失调 低于机体需要量 与进食减少和癌肿消耗有关 体液不足与进食困难 摄入不足有关 焦虑对疾病的进展 术后能否正常进食表示担忧 护理诊断 有感染的危险与食物返流 手术污染有关 口腔粘膜受损与食物返流 术后一段时间内不能进食有关 潜在并发症水 电解质紊乱 肺内感染 吻合口瘘 护理措施 治疗原则是以手术治疗为主 辅以放射 化学药物等综合治疗 手术治疗适用于全身情况和心肺功能储备良好 无明显远处转移征象的病人 一般以颈段癌长度 3cm 胸上段癌长度 4cm 胸下段癌长度 5cm者切除的机会较大 晚期食管癌可作姑息性手术 放射疗法可采用放射联合手术治疗及单纯放射治疗 单纯放射治疗多用于颈段 胸上段食管癌 后退 术前护理 1 心理护理2 加强营养 高热量 高蛋白 高维生素的流质或半流质饮食 静脉补充水 电解质和热量 低蛋白血症者 输血或血浆蛋白 3 胃肠道准备 1 出现梗阻和炎症者 术前1周分次给予患者口服抗菌药起到局部抗菌作用2 术前3天流质饮食 术前1天禁食 术前晚用等渗盐水行食管冲洗3 结肠代食管手术 应注意肠道准备4 术前放置胃管5 配合食管镜检查 术后护理 1 一般护理2 保持胃肠减压管通畅 术后24 48h引流少量血液 视为正常 减压管保留3 5d 以减少吻合口张力 促进愈合 注意引流管的固定和通畅3 密切观察胸腔引流量及性质 活动性出血 食管吻合口瘘 乳糜胸 4 严格控制饮食 一般禁食4 6h 无特殊变化 可经口进食牛奶等流质饮食 术后10 12d进食无渣半流质饮食 2 3w后无不适进普通饮食5 并发症的处理A 肺不张 肺内感染 B 吻合口瘘 是最严重的术后并发症表现为呼吸困难 胸腔积气积液 高热 畏寒 甚至休克处理 1 胸膜腔引流 促使肺膨胀2 选择有效的抗生素抗感染3 补充足够的营养和热量 胸腔闭式引流护理 胸腔闭式引流的目的和适应症 胸腔闭式管的放置位置和引流方法 胸腔引流的种类和装置 胸腔闭式引流管的护理 胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流的原理1 当胸膜腔内因积液或积气形成高压时 胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内2 当胸膜腔内恢复负压时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压