肺栓塞病例讨论

肺栓塞 pulmonaryembolism 病例报告及讨论 病例介绍 一 患者女性 76岁主因 左髋外伤后卧床20天 咳嗽 喘憋4天 入院患者入院前20天摔伤致左股骨粗隆间骨折 卧床保守治疗 4天前 患者用力排便后突然出现喘憋 并进行性加重 为进一步诊治收入院 病例介绍 二 既往史 高血压16年 血压最高达160 90mmHg 患者曾有间断心悸 于平安医院就诊 考虑为冠心病 支气管炎病史2年 T36 6度 P110次 分 R22次 分 BP134 69mmHg SpO288 双肺听诊呼吸音粗 双肺闻及散在哮鸣音和湿罗音 肺底明显 心界向左侧扩大 心率110次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部检查无异常 双下肢无水肿 辅助检查 2006 3 3 CK MB9 4ng ml MYO 500ng ml TNI0 54ng ml 2006 3 4 CK MB8 8ng ml MYO313ng ml TNI0 3ng ml 2006 3 4 血凝分析 PT14 1s FIB245mg dl APTT29 7s D dimer2300ng ml FDP 20ug ml 辅助检查 血气分析 pH7 487 pCO231 5mmHg pO258 9mmHg HCO3 24 1mmol L BE1 9mmol L 吸氧3L min I型呼吸衰竭呼吸性碱中毒 ECG 2005 3 28 ECG 2006 3 3 ECG 2006 3 4 ECG比较 2005 03 28 2006 03 03 2005 03 04 胸部CT 胸部CT 胸部CT 胸部CT 诊治经过 2006 3 6行胸部增强CT明确肺动脉栓塞诊断后 应用rt PA50mg2小时持续静脉泵入溶栓 随后普通肝素800 1000u H静脉泵入抗凝 4 6小时监测APTT值调整肝素用量 共48小时 低分子肝素 克塞 0 6mliHQ12H12天 华法令3 75mg day 监测PTINR2左右 转归 患者溶栓后症状明显好转复查血气 2006 3 7 pH7 46 pCO241 8mmHg pO277 3mmHg HCO3 30 0mmol L BE6 3mmol L SO295 9 血气分析 2006 3 13 pH7 464 pCO242 7mmHg pO2100 6mmHg HCO3 30 9mmol L BE7 1mmol L 复查ECG 辅助检查 下肢静脉超声 2006 3 15 双下肢股静脉 股深股浅静脉 大隐静脉汇入 双侧胫后静脉血流通畅 超声心动 2006 3 13 左房轻大 右室壁增厚 右肺动脉内径正常高值 左室舒张功能减低 肺通气 灌注扫描 肺通气 灌注扫描 复查CT 溶栓前 溶栓后 讨论 概述临床特点治疗问题 相关概念 肺血栓栓塞症PTE pulmonarythromboembolism 肺栓塞PE pulmonaryembolism 肺梗死PI pulmonaryinfarction 深静脉血栓形成DVT deepvenousthrombosis 静脉血栓栓塞症VTE venousthromboembolism 定义 PE 各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征 包括PTE 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 PTE为肺栓塞的最常见类型 肺梗死指肺动脉发生栓塞后 其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 DVT与PTE为同一种疾病在不同部位 不同阶段的表现 二者合称静脉血栓栓塞症 VTE 危险因素 继发危险因素 临床分型 急性 大面积PTE massivePTE 低血压和休克非大面积PTE non massivePTE 不符合大面积 标准 次大面积PTE sub massivePTE 临床出现右心功能不全 或超声心动有右室运动减弱 右室前壁运动幅度小于5mm 临床表现 多种多样 缺乏特异性最常见症状 呼吸困难 气促80 90 胸痛40 70 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血不足30 患者同时出现 急诊科资料 如何诊断 治疗 溶栓治疗 适应症 14天以内 大面积PTE绝对禁忌证 活动性内出血近期的自发性颅内出血 相对禁忌症 大手术 分娩 器官活检或不能压迫的血管穿刺史 14天以内 2月内缺血性脑卒中 10天内胃肠道出血 15天内严重创伤 1月内神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压 SBP 180mmHg DBP 110mmHg 近期心肺复苏 血小板 100 000 mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿