新生儿窒息和脑损伤

1 新生儿窒息和脑损伤 从历史看未来 复旦大学附属儿科医院新生儿科王来栓 围产期窒息与缺氧缺血性脑病 问题在哪里 病因 病理生理 诊断 治疗 预后 后遗症 急性活亚急性起病 数分 数小时 数小时 数年 数年 数十年 异源性疾病 序贯发生事件获得性病变异源性原因 病变 临床综合征的表现形式预防大于治疗 脑损伤 发育异常 新生儿脑病 先天性代谢性疾病 颅内出血 新生儿败血症 脑膜炎 TORCH感染及HIV 梅毒 新生儿同种免疫性血小板减少症 外伤吸引产产钳 低血糖 母亲糖尿病 高胆红素血症 核黄疸 神经系统遗传性疾病 先天性中枢神经系统畸形 IUGR FetalandNeonatalBrainInjury 4tded byStevensonetal Cambridge Medicine 2009 机械通气 常频高频 Coolingfornewbornswithhypoxicischaemicencephalopathy Thereisevidencefromthe11randomisedcontrolledtrialsincludedinthissystematicreview N 1505infants thattherapeutichypothermiaisbeneficialintermandlatepretermnewbornswithHIEreducesmortalitywithoutincreasingmajordisabilityinsurvivors Thebenefitsofcoolingonsurvivalandneurodevelopmentoutweightheshort termadverseeffects Hypothermiashouldbeinstitutedintermandlatepreterminfantswithmoderate to severeHIEifidentifiedbeforesixhoursofage Furthertrialstodeterminetheappropriatetechniquesofcooling includingrefinementofpatientselection durationofcoolingandmethodofprovidingtherapeutichypothermia willrefineourunderstandingofthisintervention Meta 荟萃 分析 亚低温治疗可降低HIE患儿的病死率 改善神经系统发育障碍 且具有较好的安全性 结论是亚低温治疗对足月新生儿HIE治疗是有效的 可以降低病死率和学龄前期时严重神经系统发育障碍发生率 且具有较好的安全性 最重要的是在降低死亡率的同时并未增加存活者的伤残发生率 王来栓等 中华医学杂志 2012 10 亚低温的研究现状 亚低温治疗不是HIE的终结者有效 但是不完全 notperfect 尤其是重度HIE不是所有亚低温治疗的患儿都能100 的恢复与低温实施的时间和低温的幅度有关 时间和温度依赖性 不是所有缺氧缺血性脑病 HIE 患儿可以进行亚低温治疗病人的选择非常重要 亚低温疗效 统计显示 在全国推广使用亚低温治疗HIE技术 治疗中重度HIE患儿2千多例 结果显示亚低温疗法可以显著改善新生儿HIE的预后 各应用单位中重度HIE患儿的病死率降低了8 10 脑瘫或智力低下的发生率降低了22 27 更有价值的是存活着中无后遗症的比例较前提高了29 33 THhasbecomestandardofcareforthetreatmentofHIEintheUnitedStates MostNICUsthatuseTHadheretoprotocols butvariationstillexistsinTH AmJPerinatal 2013Mar1 Epubaheadofprint 标准治疗措施 新生儿复苏指南2010 适合亚低温治疗病人 正常温度治疗不再合理 不合法 不适合亚低温治疗病人 亚低温度治疗不合理 不合法 治疗 时间窗 假性能量恢复期 缺氧缺血 窒息 营救性治疗的机会 原发性神经元死亡 迟发性神经原死亡 细胞毒机制 细胞死亡事件 1hour 6hours 3days 潜伏期 HIE后链式管理模式 窒息缺氧 脑结构和功能改变 后遗症发生三级预防或链式管理的重要性I级 早期识别窒息缺氧 怎样识别 宫内复苏的重要性 II级 早期正确复苏 黄金60秒 NRP2010每个人都掌握了吗 III级 早期救治2010年之前 三支持 三对症2010年之后 三支持 三对症 亚低温 2015 2020 2100年之后呢 IV级 随访 早期干预和康复 非常重要 太晚了 发达国家挽救HIE的链条 选择性剖宫产 非我们的选择性剖宫产 降低胎粪吸入综合症发生率和窒息发生率 I级预防 产科 新生儿复苏项目的正确完美实施 强制实施 II级预防 产科新生儿科 早期亚低温治疗HIE III级预防 新生儿科 随访和早期干预 IV级预防 多学科 对症支持治疗 对症支持也是新生儿重度窒息产房复苏后进入NICU后续治疗的重要组成部分 与新生儿复苏具有同等重要的作用强调临床管理的连续性和整体性 产科可新生儿科合作的重要性 NRP S T A B L E 新生儿复苏 稳定项目 NRP ACoRN 新生儿复苏 复苏后急性期管理 What who which why how 亚低温是否应该常规用于新生儿HIE患儿 哪些患儿应该用亚低温治疗 什么地方 产房或NICU 开始实施低温治疗 哪些患儿不应该常规使用低温治疗 亚低温的实施方法 低温治疗的目标温度是多少 低温治疗应该持续多少时间 低温治疗后的复温该如何进行 低温治疗安全吗 早产儿可以使用亚低温治疗吗 治疗性低温 TherapeuticHypothermia TH 把低温作为一种治疗措施 使正常体温主动下降到目标温度 维持一段时间后再缓慢恢复到正常体温 降温 维持低温 升温 作用机理 分子机制 人工冬眠 适应症 病人的选择方法 途径 降温毯VS降温帽程度 计量 亚低温VS深低温时间 疗程 72hVS48hVS24h部位 全身低温VS头部低温毒副作用 安全性 治疗性低温 常温 医源性低温比较 治疗性低温 医源性低温 性质 主动 被动 降温范围 预设 低于常温 不定 低于常温 过程 降温 低温 复温 无固定模式 副作用 少或无 多 寒冷损伤 治疗作用 有 无 治疗性常温 降温 主动 降至正常 无固定模式 有 少或无 不同温度的定义 超高热 40 C高热 38 5 40 C低热 37 6 38 4 C正常温度 36 5 37 5 C亚低温轻度低温 33 35 C中度低温 28 32 C深低温 17 27 C超深低温 16 C以下 Hyper thermia高温 Hypo thermia低温 没有温度检测就没有亚低温治疗 温度检测比降温本身更重要人是恒温动物新生儿易受环境温度影响 低温或高温皮温不代表核心温度 肛温不恰当的高温低温对机体都是有害的高热损伤寒冷损伤寒冷损伤时复温过快损伤缺氧缺血时对高温损伤更敏感新生儿降温比升温更容易 亚低温治疗HIE入选条件 同时满足4条 患儿 36周 可不考虑体重 且在出生后6h内 第1条 且满足以下任何一条 第2条 生后Apgar评分持续到10分钟仍小于5分生后需要持续复苏 10分钟生后60分钟内动 静脉血气pH值 7 0碱剩余 16mmol L生后出现中度到重度缺氧缺血性脑病表现 第3条 意识水平改变 反应差 嗜睡甚至昏迷加任何以下一项 躯干或四肢姿势异常异常反射 包括膝腱反射和瞳孔反射异常等 吸吮 拥抱和恶心等原始反射减弱或消失临床抽搐发作最好与产院没有纠纷 第4条 必需在生后6h内 但越早越好 在产院或新生儿医疗中心开始实施亚低温 亚低温治疗HIE的排除条件 严重先天性疾病 心肺脑 并发感染其他原因导致颅内损伤 大出血 严重贫血 Hb 12g L 立即复苏 产房内识别高危患儿并转院 尽早实施亚低温 TIME TEMPERATUREAREBRAINCELLS 时间和温度就是脑细胞 时间 窒息后6h内 越早越好 争时夺分 温度 33 34度 核心温度 HIE后生命链条 识别HIE 与产科的密切合作 时间依赖性 筛查HIE 临床诊断的重要性aEEG的重要性 早期识别确定HIE病人 更重要的是具有远期预后价值 Inconclusion asmanyas20 ofnewbornswithperinatalacidemiaandaneurologicexaminationconsistentwithonlymildencephalopathyhadabnormalshort termneurologicoutcomesduringtheNICUstay Theidentificationofallinfantswhomaypotentiallybenefitfromneuroprotectivetherapiessuchashypothermiaremainsachallenge JPediatr2012 Short TermOutcomesofNewbornswithPerinatalAcidemiaWhoareNotEligibleforSystemicHypothermiaTherapy 标准的神经系统检查 缺氧缺血性脑病的临床标准 意识水平兴奋反应差昏睡或昏迷 自主活动正常降低无自主活动 神经肌肉控制 肌张力正常降低松软无力 姿势反射轻度的远端屈曲严重的远端屈曲去大脑僵直 牵张反射过度活动过度活动缺失 节段性肌阵挛存在存在缺失 原始反射 吸吮弱弱或缺失缺失 拥抱反射强弱缺失 眼前庭反射正常过度活动缺失 标准的神经系统检查 缺氧缺血性脑病的临床标准 续 自主神经系统交感神经副交感神经均缺失 瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小无反应 心率加快变慢可快可慢 呼吸正常周期性呼吸呼吸暂停 分泌物少多可多可少 抽搐无常见不常见 脑电图轻度抑制中度抑制严重抑制 标准的神经系统检查的预测价值 新生儿振幅整合脑电图图谱 亚低温治疗HIE流程图 评估 亚低温治疗过程 阶段性 降温 快 维持低温 稳 复温 慢 低温仪分类 按部位体部低温头部低温按仪器高技术含量 各种低温仪低技术含量 自然降温 冷水袋 电扇 冰块等按方式被动低温 解开包被 关闭暖箱等最大特点 温度波动幅度大主动低温 通过各种低温设备达到降温目的温度恒定 目前都是电脑控制的伺服系统 各种降温仪比较 各种简易降温方法比较 SeminarsinFetal NeonatalMedicine15 2010 276e286 并发症 安全性 心排指数下降心律失常肺炎 败血症凝血功能障碍局部寒冷损伤复温时高温损伤以上并发症均非常少见 亚低温疗效的决定因素 HIE程度重度和轻度效果差 中度效果好 亚低温治疗窗 常温情况下HIE程度越重 时间窗越短延迟亚低温实施 亚低温实施时间 6h 效果差亚温度的程度低温程度越低 脑保护作用越明显 但副作用也明显采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应 注意事项 窦性心率缓慢是对低温治疗的生理反应 对血流动力学没有影响皮肤的并发症会随着复温过程而消失避免高温肛表插入肛门深度不少于5cm复温时间不少于6h 0 4 h 复温过程中出现抽搐的停止复温或治疗抽搐的同时降低复温幅度 0 2 h 复温结束后 再连续监测肛温24h 维持在36 36 5 早期 低温开始前 建立动脉监测 低温开始后不容易建立 教育的重要性 制定适合自己科室和地域的HIE亚低温诊疗规范 流程图的形式成立亚低温治疗小组 产科医生 专职新生儿医生和护士 定期讨论修改或改进诊疗规范 质量改进 制定预案或 假人 模拟演练 熟练流程和问题处理 应该有两台机子所有设备和人员处于待机 待命 状态 时间就是脑细胞产科医生的重要性 把入选标准清楚的告诉产科医生强调6h的时限并越早越好熟练掌握肛温的测量方法 避免过高或过低 亚低温对预后判断的影响和药物代谢及生理功能影响 核心温度的降低能够影响血液动力学的状态 呼吸系统的生理 水和电解质的平衡以及血液因子而且 许多常用于窒息新生儿的药物的药代动力学和药效学也受低温的影响为了保证低温治疗对新生儿的良性的治疗作用 密切观注患儿的生理参数 实验室检查及药物剂量是最基本的要求 存在问题及进一步研究 收入标准 时间窗 宫内缺氧 治疗条件 温度 34oC 32oC 持续时间 24 48 72 96小时 温度监测 脑温检测 联合治疗 药物 农村适宜技术的推广卫生经济条件落后缺乏设备和技术人员缺乏呼吸支持机械通气感染高风险 自然 降温高发生无经济能力购置降温仪 全身低温 头部低温 临床上起初表现为轻度HIE胎龄小于35周开始低温治疗时已经超过生后6h 6h 生后窒息缺氧导致HIE的其他临床情况入院时脐血pH 7 0但临床表现无特殊脑病的临床表现在生后6h内得到改善或好转脑病的临床表现在生后6h后逐渐明显患儿在复温过程中或之后出现抽筋或抽筋加重HIE的诊断还不是很确定 病史不清或不全 或合并其他如感染等问题的 宁可误治 不要漏治 新生儿脑病新生儿缺氧缺血性脑病亚低温治疗 无病或轻度 完全满足治疗条件 重症HIE死亡 亚低温的研究现状 延长治疗的起始时间或疗程 生后6 24开始 低温治疗4 5天 协同治疗产生协同的疗效