糖尿病规范化治疗技术推广.doc

糖尿病规范化治疗技术推广【重 点】 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理与教育 糖尿病并发症 糖尿病的治疗 高危人群筛查和三级预防一、糖尿病的诊断与分型1、诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL) 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或7.0(126) (3)葡萄糖负荷后2小时血糖11.1(200) 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断2、糖代谢异常的分类WHO 1999 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR）6.1 7.8 糖调节受损(IGR)空腹血糖受损（IFG）* 6.1-7.0 7.8 糖耐量受损（IGT）* 6.1 7.8-11.1 糖尿病（DM）7.0 11.1 注：血糖值为mmol/L，*为单纯性IGT或IFG3、糖尿病的分型 (WHO，1999)：1型糖尿病，2 型糖尿病，其他特殊类型糖尿病，妊娠糖尿病 (GDM)二、糖尿病的管理与教育1、基本原则：建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导2、教育管理的形式：建立糖尿病治疗单元，团队式管理，建立呼叫和回呼系统3、教育的内容：疾病的自然进程；糖尿病的症状；并发症的防治，特别是足部护理；个体化的治疗目标；个体化的生活方式干预措施和饮食计划；规律运动和运动处方；饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用；自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施；当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对；糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。4、血糖监测 糖化血红蛋白(HbA1c)：长期控制血糖最重要的评估指标n 治疗之初至少每三个月检测一次n 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次n 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的 血糖自我监测：适用于所有糖尿病患者n 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次n 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次n 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次 尿糖自我监测：受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定三、糖尿病并发症1、急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）n 治疗u 胰岛素：小剂量（速效）胰岛素安全、有效，可按0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时，血糖下降速度70110mg/小时为宜，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射u 输液：输液量可按原体重的10%估计，前4小时内10002000ml，24小时内 40005000mlu 纠正电解质紊乱及酸碱失调u 其他：祛除诱因，治疗伴发疾病n 监测u 血糖、血电解质、血气分析每2小时一次，注意监测尿糖u 血、尿酮体及生命体征，尿酮体转阴后酌情延长监测间隔时间u 肝、肾功能，心电图等相关检查 糖尿病高血糖高渗综合征n 治疗u 输液：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的10%12%u 胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低u 补钾u 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症n 监测u 血糖、电解质、生命体征，每2小时一次u 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压u 渗透压下降至正常后延长间隔时间 乳酸酸中毒n 治疗u 补液（避免用含乳酸的制剂）扩容u 补碱：尽早、充分是关键，常用NaHCO3n 监测：血气、血乳酸、电解质、血糖等 糖尿病低血糖症n 低血糖症：血糖2.8mmol/L（50mg/dl），低血糖症状体征，进糖后可缓解n 常见类型：反应性低血糖，药物性低血糖2、慢性并发症 糖尿病眼病n 筛查l 糖尿病患者从确诊之日起，每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估l 已发现视网膜病变者，增加检查频率：轻度病变每6-12个月检查一次，重度病变应每 3-6 个月检查一次n 治疗l 积极控制高血糖、高血压和血脂异常l 以下情况需由专科医师处理：增殖型或增殖前期视网膜病变；黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变；无法清楚地看到视网膜 (如白内障)；无法解释的视力减退 糖尿病肾病n 筛查：尿常规；尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异常者3个月内重复检测以明确诊断；血清肌酐浓度；必要时需做肾穿刺病理检查。n 治疗l 首选ACEI或ARB,通常需要多种药物联合治疗l 血压目标值130/80mmHg，大量蛋白尿患者125/75mmHgl 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等l 应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性 糖尿病足n 神经性溃疡u 常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常u 治疗主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适n 缺血性溃疡u 多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及u 治疗需重视解决下肢缺血，轻度中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术n 足溃疡u 去除感染和坏死组织u 选择有效的足量的抗生素 糖尿病神经病变 糖尿病胃肠病五、糖尿病的治疗1、中国2型糖尿病的控制目标指 标 目标值 血糖（mmol/L） 空腹 非空腹4.46.14.48.0HbA1c（%） 6.5 血压（mmHg） 130/80 BMI（kg/m2） 男 女 25 24 TC（mmol/L） 4.5 HDL-C（mmol/L） 1.0 TG（mmol/L） 1.5 LDL-C（mmol/L） 2.5 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 女 2.5mg/mmol（22mg/g） 3.5mg/mmol（31mg/g）主动有氧活动（分钟/周） 150 2、口服降糖药物n 分类: 双胍类药物,磺脲类药物,噻唑烷二酮类药物,- 糖苷酶抑制剂,格列奈类药物. 选择降糖药物应注意的事项n 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择n 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物n 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗n 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估n 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案3、胰岛素 基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素n 使用对象u 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用u 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射n 使用方法u 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前u 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 多次胰岛素注射治疗 ( 胰岛素强化治疗 )n 使用对象：u 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳u 需要进餐时间灵活的患者u 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者n 使用方法：u 根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标u 特殊情况下胰岛素的应用：新诊断的 2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗六、高危人群筛查和三级预防1、糖尿病前期人群的筛查 筛查方法：推荐应用 OGTT 重点筛查人群n 年龄 45 岁者，特别是45岁伴超重(BMI 24)n 年龄小于 45 岁，伴有其他危险因素者n 肥胖 (BMI 28)n 2 型糖尿病者的一级亲属n 高危种族n 有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史