肾内科病例讨论PPT课件.ppt

1 急性肾功能衰竭 肾内科病例分析 肾内组 2 现病史 患者李 男 77岁 因 双下肢肿胀 行走不便1周余伴意识模糊入院 1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀 以双侧足背较明显 行走不稳 同时精神差 整日呈昏睡状 意识模糊 无四肢抽搐 麻木 无昏迷 无言语不清 无头晕及眼花 无胸闷及心悸 无咳嗽及咳痰 无尿频 尿急 尿痛 无排尿困难 无发热及寒战 无恶心及呕吐 未予处理 症状无改善 反而进行性加重 现为求进一步诊治到我院就诊 门诊拟 双下肢肿胀查因 收住院 既往史 有 高血压病 病史 一直予口服药物控制平稳 有 双侧大隐静脉曲张 史 于12天前骑单车出去游玩时出现车祸 具体情况不详 被送至当地医院就诊 完善头部CT平扫示 左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞 胸部CT示 双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成 查肝功能 AST794u l 磷酸肌酸激酶达15202U L 予治疗2日后痊愈出院 具体诊治情况不详入院查体 T36 7 R19次 分 HR96次 分 BP145 69mmHg 呈嗜睡状 双肺呼吸音粗 可闻及散在的湿罗音 心音低钝 律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肝肾区叩击痛 双侧足背可见散在的结痂 无脓疱 双下肢肿胀明显 由足背波及到小腿 呈凹陷性水肿 无法扪及足背动脉搏动 肢端皮温低 四肢肌力 肌张力正常 生理反射存在 病理反射未引出 3 电解质及肝肾功能示 K 9 09mmol l Na 134 4mmol l Cl 104mmol l Ca2 1 86mmol L BUN68 79mmol l Cr2656umol l ALT274U L AST102U L 血气分析示 PH7 114 PO259 0mmHg PCO225 0mmHg BE 20mmol l BNP21007pg ml 心梗3项示 CK MB86 79ng ml 肌红蛋白112ng ml 入院后辅助检查 4 概念 总结病例 1 老年男性 77岁 因 双下肢肿胀 行走不便1周余伴意识模糊 收入外科 当日因全身多脏器衰竭转ICU治疗 2 12天前有车祸外伤史 在外院治疗 治疗2日后出院 3 查体 生命体征平稳 双肺可闻及散在的湿罗音 心音低钝 双侧足背可见散在的结痂 无脓疱 双下肢肿胀明显 由足背波及到小腿 呈凹陷性水肿 无法扪及足背动脉搏动 肢端皮温低4 入院检查 电解质及肝肾功能示 K 9 09mmol l Na 134 4mmol l Cl 104mmol l Ca2 1 86mmol L BUN68 79mmol l Cr2656umol l ALT274U L AST102U L 血气分析 PH7 114 PO259 0mmHg PCO225 0mmHg BE 20mmol l BNP21007pg ml 心梗3项示 CK MB86 79ng ml 肌红蛋白112ng ml磷酸肌酸激酶达15202U L 5 入院诊断 icu 1 全身多器官功能衰竭 心 肾 2 双下肺感染 3 左侧基底节区腔隙性脑梗塞4 急性冠脉综合征 6 拟讨论的问题 1 引起全身多器官功能衰竭的原因 心 肾 2 需要做的进一步检查3 进一步治疗方式 7 入院后治疗 转入ICU后 持续血液净化术 抗感染 营养心肌 维持电解质平衡等对症支持治疗 好转后转肾内科继续抗炎 抗凝 抗血小板 降压 扩冠 营养心肌 护肝 补液 血液透析等治疗 8 引起肾功能衰竭的原因 1 引起全身多器官功能衰竭的原因 心 肾 2 需要做的进一步检查3 进一步治疗方式 依据 9 1 横纹肌溶解症依据 17天前连续剧烈运动12小时后出现双下肢肿胀 于当地医院查肌酸激酶达15202U L 2 急性肾功能衰竭 依据 起病急 病程短 入院时血Cr2656umol l 既往无慢性肾病病史3 高钾血症4 急性冠脉综合症5 高血压3级极高危组6 双下肺感染7 左侧基底节区腔隙性脑梗塞 转入诊断 10 横纹肌溶解症 横纹肌溶解症 rhabdomyolysis RM 是指各种原因引起的横纹肌 骨骼肌 细胞受损 溶解 从而使细胞膜的完整性发生改变 肌细胞内容物 包括钾 磷酸盐 肌红蛋白 肌酸激酶和尿酸 释放进入细胞外液及血液循环 并可致死的一组临床综合征 该综合征可出现局部及全身症状 可能发生早期或晚期并发症 对横纹肌溶解症的早期诊断和干预是防止晚期并发症的关键 析 早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的RM 但未受重视 二次世界大战中因为外伤出现了大量的RM 那时称之为挤压综合症 以后报道逐渐增多 并出现了许多非外伤因素 如中毒 感染等造成的非创伤性横纹肌溶解症NRM 11 横纹肌溶解症 12 横纹肌溶解症病因 1 肌肉直接缺血或损伤任何原因造成的肌肉缺血 损伤2 过量运动过量体育锻炼和军事训练 尤其在闷热潮湿的环境下 容易导致RM 亦称运动型RM3 感染因素病毒 细菌和其它病原体感染机体后可以引起 细菌 主要肺炎球菌和军团菌所致的细菌性肺炎 其中军团菌感染占50 青年病毒 流感病毒A和B 患者除流感症状外 伴有严重的肌痛和咖啡色样尿 儿童和老人疟原虫和钩端螺旋体感染4 药物 降脂药物他汀类药物 可以在药物的治疗范围内出现 10 80mg d 服药后36h 24个月间发生 但大部分发生在用药3个月以后 酮康唑 环孢素 吗啡 海洛因等 5 其他 急性中毒 CO 有机磷 代谢 遗传性疾病等 13 RM导致ARF的机制 1 肾脏的缺血RM引起肾缺血的机理如下 1 肌肉坏死使大量液体流到了第三腔室 使的血管内的有效血容量减少 2 肌肉受损后大量内毒素释放入血使肾血管收缩 加重肾缺血 3 NO作为一种重要的血管扩张剂 在维持肾脏髓质的氧供方面起很大作用 肌肉受损时 肌红蛋白大量生成使NO合成减弱 清除增加 加重了肾髓质缺血缺氧的情况 14 RM导致ARF的机制 2 肌红蛋白管型的形成肌红蛋白管型的形成造成肾小管腔的阻塞 引起ARF即红蛋白管型的形成与下列因素有关 1 肌肉受损后 大量肌红蛋白的形成超过肾的阈值 易形成管型 阻塞 肾小管 2 有效血容量的不足 脱水 肾缺血更易导致管型的形成 3 酸性条件下可促进管型的形成 相反 碱性条件下则可加速肌红蛋白的溶解 4 肾小管远端的Tamm Horsfall蛋白与肌红蛋白结合 更易管型的形成 5 肾小管上皮细胞表面integrin的受体的表达 也促进了管型的形成 15 RM导致ARF的机制 3 肌红蛋白对肾小管的直接毒性作用目前认为在RM中肌红蛋白对肾小管的直接毒性可能是导致ARF的更重要原因 除Hb可转化为高铁血红索对肾血管和网状内皮细胞产生毒性作用外 在动物模型中 发现肾近端小管上皮细胞功能也受到损害 具体原因可能是 1 细胞能量代谢障碍导致肾小管缺血性损伤 2 大量的自由基使肾小管上皮细胞的脂质过氧化 以上两方面的共同作用使得细胞呼吸受到抑制 ATP生成减少 加重了受损细胞的能量危机 最终导致细胞死亡 16 临床表现 1局部肌肉组织麻木 肿胀 疼痛 变硬或有 注水感 严重的破溃 感染 2 肌球蛋白血症或肌球蛋白尿 3 74 一100 的患者出现血肌酸激酶及其同工酶的明显增高 CPK的增高与血肌酐和尿酸呈正相关 与血钙呈负相关 4 早期由于细胞破裂使细胞内钾磷入血 使血钾血磷升高 同时局部组织钙盐沉积 反使得血钙下降 后期沉积的钙盐被吸收 血钙又开始上升 其他一些酶 如乳酸脱氢酶 天冬氨酸转氨酶等均有不同程度升高5 肾功能衰竭的表现 6 机体有效血容量不足 血液呈高凝状态 部分患者出现DIC 17 治疗原则 18 转归 患者转入我科后予 血液透析 抗感染 碱化尿液 控制血压 保护心肌补液等对症支持治疗 患者病情逐渐好转 复查胸片 双肺未见明显实质性病变 心梗三项 凝血功能 脑钠素基本正常 肾功能未恢复较慢 为方便血液