运行车间电气四班误操作事故.doc

运行车间电气四班误操作事故事故经过2002年12月3日，四值前夜班。22:20分，#2机组有功负荷450MW,无功负荷86Mvar,500KV母线电压534KV，单元长祝旭升汇报值长韩云升500KV母线电压高,无功已很低。23:40分，500KV母线电压536KV,#2机组有功负荷400MW，无功负荷64Mvar,当班单元长汇报值长,并建议联系网调调整电压或投入63KV#1低抗,同时建议测#1低抗绝缘后再投入(因长期未投运绝缘材料可能受潮)。值长韩云升回说先测#1低抗绝缘做好准备，如果网调同意了再投。23：42分，单元长祝旭升给网控打电话，通知网控主值班员唐东生测#1低抗绝缘，拉开#1低抗6011刀闸，保证有明显断开点，带好验电器、绝缘手套等劳动保护用品，同时注意安全。网控主值班员唐东生回话：我明白。0：00分，#1联变三侧开关跳闸，网控来500KV、63KV掉牌未复归、500KV故障录波器启动、伊冯甲乙线微机呼唤光字，警笛响;就地保护屏发出#1联变两套差动保护动作信号掉牌500KV母线电压由536KV升至542KV，#2机组有功负荷400MW,无功负荷27Mvar。0：55分，伊矿甲线一次变侧2251开关跳闸，220KV系统失电，公用系统全部失电，危及机组运行。1：18分，紧急情况下请示网调同意，#1联变充电，恢复220KV系统、63KV系统及外围公用系统正常。事故后调查，23：50分，网控主值班员唐东生和值班员庄栋起带着测绝缘用的劳动保护用品、解除防误锁的万能钥匙，在没有填写操作票、没有进行模拟预演的情况下，到就地测量#1低抗绝缘。到就地后，网控主值班员唐东生、值班员庄栋起误入63KV电抗器进线刀闸6006带电间隔，两人在没有核对设备编号、没有疑义的前提下，用万能钥匙打开电磁防误锁，造成带负荷拉6006刀闸的恶性误操作事故。暴露出的问题1、当班电气运行人员没有严格执行操作票制度、四关四对照制度、工作前分析危险制度、操作监护制度，操作过程中精神恍惚，注意力不集中;当班单元长、值长从安全上和用人上没有严格把关，没有严细过问，充分暴露出运行车间安全管理工作松散，职工安全意识淡漠，安全第一的思想还未深入人心。2、强行解除防误锁的钥匙直接放在网控室，任何人均可随意取用，从管理制度上未明确防误钥匙管理责任，说明运行车间安全管理存在较大漏洞，安全管理工作未能抓实。3、抓小防大，抓小事查未遂的安全管理思想没有真真落到实处，没有完全运用到实际的安全管理工作中，充分暴露出个别车间安全管理工作未能扎扎实实地开展，工作多流于形式，安全与生产的关系处理不当。4、在安全生产形势趋于稳定的前提下，各级管理人员忽视了安全，忽视了人的思想，放松了安全管理工作，尤其是在思想上放松了安全管理，说明我们的安全管理工作还需进一步加强，还需做扎扎实实的工作，企业的安全文化还需进一步形成。防范措施1、全厂职工利用本周安全学习的时间，深挖思想隐患，从中吸取教训，严格执行事故后三不放过的原则，全面开展反违章，反事故的活动，避免同类事故的重复发生。2、厂部派出由银龙任组长的检查小组，进驻运行车间检查安全管理工作，理顺工作关系。3、所有运行人员利用学习班的时间，分批到事故现场进行事故教育，强化运行人员安全意识，堵塞运行人员思想漏洞，为今后安全生产奠定基础。4、运行车间立即制定防误锁管理制度，同时对全厂可能引起误操作事故的电气设备系统进行统计，并在近期内加装防误装置，从设备的五防管理上堵塞漏洞。(12月15日前上报安监科)5、全厂职工重新学习二十五项反事故措施中相关部分，今后厂部要经常性的抽查考试，车间要定期组织考试，对考试不合格者严加惩处，从而促使全厂职工牢固掌握运用反事故措施内容。(厂部在12月15日前制定反措培训计划和考试计划;厂部在12月7日前检查运行车间反事故措施落实情况)6、在12月15日前，全厂中层干部(包括普通管理人员)，集中学习近两期事故通报，集中开展挖掘思想隐患的活动，从管理人员开始堵塞安全管理的漏洞，保证安全管理工作扎实开展。7、厂部尽