1月份病例点评.doc

,.2017年1月份病例点评记录2017年2月15日下午2:30-5:30，医务部组织医院处方点评专家组的部分专家在小会议室开展了病历点评工作，重点对我院医师开具的抗菌药物、中药注射剂、PPI、糖皮质激素、辅助药物等病历的临床用药进行了细致、认真的分析。在这次分析点评工作中，就病历的点评记录总结及病历所发现的问题和解决的办法分别阐述如下：一、点评人员: 李运宙、廖高峰、罗泽齐、袁庆勇，曾冬香等二、点评依据：处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则（2015版）、中国医师药师临床用药指南、中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）湖南省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南及药品说明书和医院相关文件。 三、资料来源及总体情况：随机抽取全院1月1日-31日出院患者病历50份（均为电子病历，由于部分电子病历不完整，影响对类切口术前0.52h给药率的客观评价。），进行分析点评。1、抗菌药物临床使用多为单联，联合使用情况很少，特殊级药物使用较少。限制级以上抗菌药物治疗时多进行了药敏及病原微生物检查，基本能按检查结果合理使用药物。2、从抽查的50例病历中来看，用药合理及基本合理为35例，占总数的70%。一类切口手术病历为37例，占抽查病历总数的74%，其中，术前预防使用抗菌药物病历30份，占一类切口手术病例的抗菌药物使用率80%，超过国家规定的30%。因我院为骨伤科专科医院，大多数患者为骨折手术病人且都需要植入内固定物，故有所超标也在情理之中，但也应加强管理，控制临床用药使用率。3、抗菌药物使用时间大多能在30分钟-2小时预防使用，但抗菌药物用药选用及术后使用时间欠合理。头孢唑肟钠、头孢哌酮舒巴坦呐等三代头孢预防使用现象较突出。37份一类切口抗菌药物预防使用时间平均为2.8天，使用时间过长，一般不得超过24小时。50例病例中抗菌药物使用率为33/50=66.%。4、50例病历中使用PPI抑制剂的有26例，占总数的52%，且大多为围手术预防用药，较上月有所下降。奥美拉唑使用的都是注射剂且使用剂量60mgQD,使用剂型及使用剂量上欠合理，PPI抑制剂的使用首选口服，不能口服者才考虑静脉给予，使用剂量一般为20-40mg，并依据药物经济学原则选择药物。以患者临床出血的风险降低，可耐 受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需 营养时停药。一般手术术后（无术后禁食），不是预防 SU 的高危因素，不建议术后预 防性使用注射用质子泵抑制剂。 只有具有 SU 的高危人群的患者才建议预防性使 用注射用质子泵抑制剂 。重大手术术前预防术后 SU 时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。对拟 做重大手术的病人，估计术后有并发 SU 者，可在手术前一周内口服抑酸药或抗 酸药，以提高胃内 pH 值。在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的 情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。SU 的发生大多集中在原发病产 生的 35 天内，少数可延至 2 周。预防 SU，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强 胃粘膜屏障功能。一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等）， 不是预防 SU 的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、糖皮质激素使用较上月下降明显，50例医嘱中使用的甲强龙注射液只有5例，占总数10%，多为使用依据不足，脊柱科、关节科使用较普遍。糖皮质激素的不良反应主要有；医源性肾上腺皮质功能亢进、医源性肾上腺皮质功能不全、诱发和加重感染、诱发和加重溃疡、骨质疏松与自发性骨折（特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松）、无菌性骨坏死（接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处）、对生殖功能的影响：对儿童生长发育的影响（糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程）、行为与精神异常（神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂）。糖皮质激素慎用于：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等患者。禁用于：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，以及未能用抗菌药物控制的病毒病毒感染、细菌和霉菌感染、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡、及接种牛痘,特殊情况例外。当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般来说，当病情危急时，虽有禁忌证存在，又非使用激素不可时可考虑使用，而当危急情况一旦过去，即应尽早停药或减量。 6、中药注射剂使用主要为血栓通注射液，使用较为合理。其它辅助用药存在使用时间过长、溶媒选择档次过高（混合糖、果糖、木糖醇等）、口服制剂重复开单（接骨胶囊、壮骨胶囊等同一天开2-2次以上），、出院带药大处方现象较突出（使用疗程长达20-30多天以上）、使用依据不足现象较突出（奥拉西坦、羧甲基淀粉钠、甲强龙、氨溴索等），用法用量不合理（小儿19COAA 5-10mlQD静脉滴注，而它的使用剂量为小儿每公斤10ml左右）等。四、 医院病历点评表点评科室：全院 抽查病历数：50份 点评时间：2017-2-15抽查的病历ID号1701040817010222170105701701011717010827170108871612049916121491170107721701086117010477170105561701068116128909161216121701039316120908170114761701148617011297170109401701041717011134170115631612116316121081170108591701002517011177170101481701048017011152170103811701016717010466161215531701086317010630170109921701078817011222170102941701109217011416161216101701132317010857170105841701073816121631不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题17010408刘社平57龙述华左股骨粗隆骨折3、8、916121163谭春林52李志刚左胫骨平台骨折1、3、716121553张英芬69宋礼杰左胫腓骨骨折2、3、417011222吴正松70陈惠峰左股骨粗隆骨折1、3、417011323罗桃香75王龙飞右股骨粗隆骨折1、3、617010222曾淑娥68刘强右股骨粗隆骨折1、3、616121491王伟68朱许杰右股骨粗隆骨折1、3、4、617010630肖裕莲12徐子镔左锁骨骨折417011092隆磊15陈志峰左胫腓骨骨折术后1、417010584蒋乐豪9郭兴奇右股骨干病理性骨折1、3、417010025周述景15霍龙鹏颈椎骨折术后1、3、416121631彭正林59易鹏手指损伤离断117011476贺立新27刘洪波右桡骨骨折术后517011563罗鹏飞32李金城右锁骨骨折术后517010681周清苏78吴剑左股骨粗隆骨折1、3代表案例分析一、17010408 男 57岁 诊断；左股骨粗隆骨折 骨质疏松 住院时间；2017.01.7-23主要使用药物；0.9%Ns100ml+头孢唑林钠2.0 ivgtt BID（10-22）呋喃妥因片 5mg Tid1.po（12-17） 1.14菌培药敏结果为无菌生长存在问题；1、I类手术切口抗菌药物联合用药不适宜2、术后预防时间过长。3、未按药敏结果及时停药4、抗菌药物联合用药使用依据不足二、16121163 男 52岁 诊断；右胫骨平台粉碎性骨折 冠心病 骨质疏松 住院时间；2016.12.22-2017.01.20主要使用药物；0.9%NS100ml+奥美拉唑60mg ivgtt QD(22-29-5) 0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mg ivgtt bid（22-29-5） 0.9%ns250ml+琥珀酸甲泼尼松龙80mg ivgtt （22-26） 0.9%ns100ml+头孢孟多酯2.0g ivgtt bid（30-7） 0.9%ns100,ml+克林霉素磷酸酯0.6g ivgtt bid（8-11）出院带药； 续断接骨胶囊0.35gx24*x8盒 3*/次 bid存在问题；1、 PPI药物用法用量不当, 且使用时间过长 奥美拉唑使用能口服的不得使用注射剂，用量20-40mg qd，用药时间为3-5天即可。2、 无适应症使用糖皮质激素。骨折病人禁用糖皮质激素。3、 无术前（0.5-2t-）预防使用抗菌药物且术后预防使用时间过长，不得超过24-48t4、 无依据更换抗菌药物5、 出院带药大处方，使用时间过长（超过30天用量）无具体说明及医生重签名三、17011222 男 70岁 诊断;左股骨粗隆骨折 骨折疏松 住院时间；1.17-25主要使用药物；0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mg ivgtt qd（17-18-22） 0.9%ns100ml+奥美拉唑60mg ivgtt qd（17-18） 0.9%ns100ml+头孢唑林钠2.0g ivgtt bid（18-23） 洛索洛芬钠片60mgx10* 60mg tid po（17-22） 奥拉西坦胶囊0.4g*24 0.8g tid po存在问题：1、 PPI药物用法用量不当。奥美拉唑在使用中能口服的不得使用注射剂，常用量20-40mg qd。2、 无适应症使用奥拉西坦。本品适用于轻中度血管性痴呆、老年性痴呆及脑外伤等证引起的记忆与智能障碍。3、 无术前（0.5-2t-）预防使用抗菌药物且术后预防使用时间过长，不得超过24-48t4、 重复用药。氟比洛芬酯+洛索洛芬钠片，两者同属非甾体消炎镇痛类药物，使用中不得同时使用，以防止药物不良反应的发生。四、17010222 女 68岁 诊断；左股骨粗隆骨折 骨质疏松 高血压 脑梗后遗症 住院时间：1.2-16主要使用药物；洛索洛芬钠片60mg bid po（1.4-8） 0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mgivgtt qd（1.4-8） 尼群地平+氨氯地平片+依那普利存在问题；1、重复用药。氟比洛芬酯+洛索洛芬钠片，两者同属非甾体消炎镇痛类药物，使用中不得同时使用，以防止药物不良反应的发生。尼群地平、氨氯地平片同属钙离子通道阻滞剂。五、17010630 男 12岁 诊断；左锁骨骨折 住院时间；1.10-21主要使用药物；止痛胶囊+跌打胶囊 2#/次 bid po 羧甲淀粉钠口服液 7ml bid po存在问题；1、无适应症使用羧甲淀粉钠口服液。本品属于免疫调节剂，主要用于小儿反复呼吸道感染及由此诱发的支气管哮喘。该患者无使用本品的使用症状。六、17011092 男 15岁 诊断；左胫腓骨骨折术后 住院时间；（1.16-24）使用药物； 5%gs+19COAA10ml ivgtt qd（17-23）存在问题；1、使用剂量不合理。本品说明书常用剂量为小儿每公斤10ml，且多为婴幼儿使用。七、17010584 男 9岁 诊断；右股骨干病理性骨折 住院时间；1.9-26 手术时间；7：00-10;50主要使用药物；0.9%ns+头孢孟多酯1.0g ivgtt bid(13-17) 混合糖500ml ivgtt qd（13-19） 5%gs+19COAA10ml ivgtt qd 羧甲淀粉钠口服液 7ml bid po出院带药； 续断接骨胶囊4盒+4盒 3#/次 bid po1、 无适应症使用羧甲淀粉钠口服液。本品属于免疫调节剂，主要用于小儿反复呼吸道感染及由此诱发的支气管哮喘。该患者无使用本品的使用症状。，2、 19COAA使用剂量不合理。本品说明书常用剂量为小儿每公斤10ml，且多为婴幼儿使用3、 抗菌药物术后预防使用时间过长，不得超过24-48t4、 手术时间大于等于3小时，抗菌药物预防使用术中未追加。5、 出院带药重复开单且使用疗程过长（达32天）。处方用量门诊一般为3天用量，最多不得超过7天，慢性病不得超过14天用量且医生必须进行说明及重签名。八、16121631 男 59岁 诊断;手指损伤 住院时间；2016.12.31-2017.1.4主要使用药物；0.9%ns250+克林霉素磷酸酯1.2g ivgtt qd存在问题；1、用法用量不合理。克林霉素属于时间效益型抗菌药物,每天应分2-4次使用，常用剂量每天0.6-1.2g。九、17010466 男 37岁 诊断；右跟骨骨折术后 住院时间；1.9-16 主要使用药物；0.9%ns100ml+头孢唑肟钠2g ivgtt bid（10-11）存在问题；1、抗菌药物预防使用档次过高。术前预防不得使用三代头