急性心肌梗死临床路径标准住院流程.doc

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、诊断依据：根据临床技术操作规范-心血管病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1. 持续剧烈胸痛30分，不缓解（NIG）； 2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv ；3. 心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。三、选择治疗方案的依据：根据临床技术操作规范-心血管病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1. 直接PCI；2. 静脉溶栓治疗；3. 一般治疗；4. 征得患者及家属的同意。四、再灌治疗目标：1. 急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）90分钟；2. 溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。五、临床路径标准住院日为 7-10 天六、进入路径标准：1. 第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。七、术前准备（术前评估）0 天 所必须的检查项目：1. ECG；2. 心电监护；3. 血常规+血型；4. 凝血五项；5. 心肌血清生化标记物；6. 肝、肾功能、离子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根据患者具体情况可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常规+OB、酮体；3. 血气分析；4 X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血评估。八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（TPb a 受体拮抗剂）九、手术时间：为AMI起病24小时内1麻醉方式：局部麻醉； 2手术内置物：冠状动脉内支架； 3术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药； 4住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。十、术后住院恢复 7 -10 天出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 生命体征平稳； 2. 血动力学稳定； 3. 心电稳定。十一、有无变异及原因分析：1. 冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；2. 等待二次PCI；3. 病情重不能出CCU；4. 等待择期CABG；5. 患者拒绝出院。注：适用于STEMI发病12hrs，择期PCI患者不适用本流程急性心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10 天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分日期到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）主要诊疗活动 完成询问缺血性胸痛史与体 格检查（参见急性心肌梗死诊断与常规治疗须知） 描记“18导联”心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R） 评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林，有禁忌用氯吡格雷 开始“常规治疗”（参见急性心肌梗死诊断与常规治疗须知）注意：急性心肌梗死“常规治疗”应与其诊断同时进行1. 请心血管内科二线医师会诊2. 心血管内科二线医师会诊（心血管内科二线医师须在接到通知的10分钟内到达急诊科）3. 迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应症和禁忌症（参见急性心肌梗死“溶栓治疗须知”、“直接PCI治疗须知”）4. 确定治疗方案5. 对准备进行开始“溶栓治疗”，尽快将病人进入CCU继续治疗 对准备进行“直接PCI”治疗的患者： 向患者及其家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 开始“直接PCI”治疗 手术后将病人转入CCU继续治疗重点医嘱 描记“18导联”心电图 血清心肌标志物测定 血常规+血型+血脂+血糖+血沉+电解质 尿常规+镜检 凝血4项 急性心肌梗死“常规治疗” （参见急性心肌梗死诊断与常规治疗须知） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 急性心肌梗死护理常规 特级护理 记24小时出入量 卧床、禁食 建立静脉通道 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 急性心肌梗死“常规治疗” 急诊“溶栓”治疗（参见急性心肌梗死“溶栓”治疗须知） 急性心肌梗死护理常规 特级护理 记24小时出入量 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 急性心肌梗死“常规治疗” 直接PCI治疗护理服务 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 急性心肌梗死护理常规 特级护理 准确记录溶栓治疗全过程（时间、病情变化）急性心肌梗死护理常规特级护理病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注：适用于STEMI发病12hrs，择期PCI患者不适用本流程日期住院第一天（患者到达医院-CCU24h）住院第二天（进入CCU25-48h）住院第三天（进入CCU49-72h）诊疗工作 上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估 确定下一步诊疗方案 完成“首次病程纪录” 完成“大病历” 完成上级医师查房纪录 急性心肌梗死“常规治疗” 预防手术并发症 预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染 将“诊疗计划书”交给患者 上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估 完成上级医师查房纪录 急性心肌梗死“常规治疗” 预防手术并发症 预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染 确定患者是否可以转出CCU （参见急性心肌梗死转出CCU标准） 将可以转出CCU的患者转出CCU 上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估 完成上级医师查房纪录 急性心肌梗死“常规治疗” 预防手术并发症 预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染 确定患者是否可以转出CCU （参见急性心肌梗死转出CCU标准） 将可以转出CCU的患者转出CCU医嘱 急性心肌梗死护理常规 病危通知 特级护理 吸氧 卧床 床旁活动 禁食、流食、半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 心肌酶动态监测 HIV+TP 肝炎8项 床旁胸片 床旁超声心动图 急性心肌梗死“常规治疗” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治疗”后常规治疗（参见相关治疗须知） 急性心肌梗死护理常规 特级护理 级护理 卧床 床旁活动 禁食 、流食 、半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 急性心肌梗死“常规治疗” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治疗”后常规治疗（参见相关治疗须知） 急性心肌梗死护理常规 特级护理 级护理 卧床 床旁活动 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常规治疗” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治疗”后常规治疗（参见相关治疗须知）护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 如果患者可以转出CCU： 办理转出CCU事项 如果患者不能转出CCU： 记录原因病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第四天（普通病房第一天）住院第五天至住院第六天（普通病房第二天至第三天）住院第七天（出院日）诊疗工作 上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房纪录 急性心肌梗死“常规治疗” 完成“转科志” 完成上级医师查房纪录 上级医师查房与诊疗评估 确定患者是否可以出院 完成上级医师查房纪录 “直接PTCA”患者或“直接 PTCA+支架”患者术后治疗 预防手术并发症，预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院纪录”的副本交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。医嘱 急性心肌梗死护理常规 级护理 卧床 床旁活动 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常规治疗” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治疗”后常规治疗（参见相关治疗须知） 急性心肌梗死护理常规 级护理 卧床 床旁活动 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常规治疗” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治疗”后常规治疗（参见相关治疗须知）急性心肌梗死护理常规 急性心肌梗死护理常规 级护理 卧床 床旁活动 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常规治疗” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治疗”后常规治疗（参见相关治疗须知）护理工作 疾病恢复期心理与生活护