糖尿病运动疗法5月.ppt

糖尿病运动疗法内分泌科王钧 糖尿病运动治疗的历史 早在1300多年前 我国隋朝名医巢元方 在他所主持编辑的 诸病源侯论 一书中说道 糖尿病人应 先行一百二十步 多者千步 然后食之 这是最早关于糖尿病运动疗法的记载 19世纪中叶 美国糖尿病专家Joslin就把糖尿病的治疗 比做是驾驭一辆三匹马的战车 这三匹马分别是饮食治疗 胰岛素治疗 当时还没有口服降糖药 和运动治疗 目前的困境 我国已超越印度成为糖尿病第一大国 据推算 中国现有9240万成年人罹患糖尿病 还有1 48亿成年人正处于糖尿病前期 因此 糖尿病的预防与治疗已成为日益重要的公共健康问题 糖尿病患者对运动治疗的依从性差 美国只有39 的糖尿病成年患者进行积极的运动 在中国这个数字会更低 缺乏系统 规范 实用性的糖尿病患者运动治疗的规范和指南 糖尿病专业人员在糖尿病运动治疗方面流于口号式宣传 口号式指导 标准不一 最新的指南 2010年美国运动医学会 AmericanCollegeofSportsMedicine ACSM 和美国糖尿病学会 AmericanDiabetesAssociation ADA 综合既往大量临床研究报道和系统评价的结果 联合推出2010年糖尿病运动新指南2013年中华医学会糖尿病学分会颁布了中国糖尿病运动治疗指南 运动与糖尿病生理机制 1缺乏运动本身就是糖尿病的病因 增加运动有助于预防糖尿病 高血糖原因 肌肉和脂肪组织中葡萄糖利用减少以及肝糖输出增多 22型糖尿病的病因核心是胰岛素抵抗 运动可以改善肌肉组织对胰岛素的敏感性 3人体骨骼肌的收缩运动时 骨骼肌本身所储存的肌糖原是较早被利用的糖 能量 而人体血液中的葡萄糖随时给予补充能量 运动与糖尿病生理机制 1肝糖原是维持血糖水平的重要 蓄水池 肝脏通过糖异生作用补充糖供应的不足 以维持血糖水平的稳定 剧烈运动后 骨骼肌中产生大量的乳酸 经血液循环运至肝脏 在肝脏通过糖异生作用再次生成葡萄糖被利用 3运动时 储存在肝内和肌肉内的糖原分解成葡萄糖 成为运动的能源 不断消耗 从而使血糖下降 运动后 肝脏与肌肉又使血液中的葡萄糖变为糖原储存 从而血糖持续下降 适量运动的降血糖作用可持续12h左右 运动与糖尿病生理机制 骨骼肌摄取葡萄糖有两个明确途径 骨骼肌收缩介导的途径 运动时 和胰岛素介导的途径 静息时 据报道 在2型糖尿病患者体内胰岛素介导途径是受损的 而肌肉收缩刺激血糖转运的机制没有因为胰岛素抵抗或2型糖尿病而受损 骨骼肌的葡萄糖转运是由葡萄糖转运蛋白介导的 无论是胰岛素介导途径还是骨骼肌收缩介导途径 GLUT4 葡萄糖转运蛋白亚型中的一种 都是主要的转运蛋白 国内外的研究均已证实 科学的运动可以改善胰岛素敏感性 运动可促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取和利用 提高胰岛素转运血糖的活性 运动使肌细胞内葡萄糖转运磷酸化作用加强 肌糖原合成成倍增加 还促进骨骼肌细胞的葡萄糖转运蛋白 4 GLUT4 及转运蛋白核糖核酸 GLUT 4mRNA 的含量增加 通过受体后的作用机制减少了胰岛素抵抗 运动治疗的意义 促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重 改善血脂情况提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善心肺功能防治骨质疏松增强身体灵活度改善情绪 防止抑郁症 美国糖尿病运动指南 询证医学 1抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重量 ACSM证据分级A 2建议改善血糖控制和降低CVD风险的运动干预 例如 快走 150分钟 周 通常达不到减肥的效果3研究结果显示 成功保持大幅度减重效果的人 至少进行了1年大约7小时 周的中度至重度运动 4若仅仅依靠单独运动来减轻体重 运动量最高达60min d是需要的 每天约1小时的中等强度的有氧运动 至少损失的脂肪相当于限制热量摄人 解读 要减肥 运动量要大 坚持时间长 美国糖尿病运动指南 询证医学 运动可能使2型糖尿病患者在心理上获益 有研究 AHEAD 显示 生活方式强化干预的受试者 体重降低幅度超过了减重前体重的7 并且乐于进行中等强度PA 超过175分钟 周 12个月后 他们的生活质量量表的得分增加 抑郁症状也获得改善 运动干预相关的研究结果显示 血糖控制获益大小 涉及到运动教练对运动的监督 对强度不同的训练进行频繁监督 可以使2型糖尿病患者的血糖控制和胰岛素敏感性获得显著改善 但是 一旦监督缺失 患者的依从性和血糖控制水平都显示降低 糖尿病预防与运动治疗 中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变 即1天1次或2次持续20分钟的低 中等强度运动 10分钟的剧烈运动或仅仅5分钟的更为剧烈的运动 就能明显减少46 的糖尿病发生风险 DPS和DPP研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的改变降低了58 的糖尿病发生率 并且在DPP研究中生活方式改变组比二甲双胍组 降低31 的糖尿病发生率 效果更好 预防糖尿病与运动治疗 至少应该推荐进行2 5小时 周的中等强度至剧烈强度的体育运动 作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的2型糖尿病的发生 为了预防和管理T2DM 青少年应限制屏幕时间 看电视 玩电脑或视频游戏 在60分钟 天以下 至少做60分钟 天的体育锻炼 运动类型 有氧运动 概念 大肌肉群运动消耗葡萄糖 动员脂肪 刺激心肺常见的运动形式有 行走 慢跑 爬楼梯游泳骑自行车跳舞打太极拳 打球等 运动类型 无氧运动 概念通常为特定肌肉的力量训练由于氧气不足 使乳酸生成增加 导致气急 肌肉酸痛等常见运动形式 举重一百米赛跑过去不主张采用此种运动 糖尿病患者运动类型 有氧运动无氧运动 抗阻运动有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼 也就是说 在运动过程中 人体吸入的氧气与需求相等 简单来说 是指任何富韵律性的运动 其运动时间较长 约15分钟或以上 运动强度在中等或中上的程度 最大心率之75 至85 是不是 有氧运动 衡量的标准是心率 最大心率 220 年龄 岁 糖尿病患者的运动类型 抗阻运动 无氧运动 肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动 阻力的大小根据患肢肌力而定 以经过用力后能克服阻力完成运动为度 阻力可由他人 自身的健肢或器械 如哑铃 沙袋 弹簧 橡皮筋等 进行 无氧运动的最大特征是 运动时氧气的摄取量非常低 由于速度过快及爆发力过猛 人体内的糖分来不及经过氧气分解 而不得不依靠 无氧供能 这种运运动会在体内产生过多的乳酸 导致肌肉疲劳不能持久 所以无氧运动后 人总会疲惫不堪 肌肉疼痛要持续几天才能消失 有氧运动 1992年WHO提出最好的运动是步行的建议 2003年国际DM联盟提出将运动穿插于日常生活中 如步行上楼梯 做家务 踏自行车或步行上班 花更多的时间种花 生活中能手工做的工作尽量不用工具等 有氧运动应该进行至少3天 周 但间隔时间不得超过2天 因为 运动相关的胰岛素敏感性增加具有短期效应 2型糖尿病患者最低限度应进行每周150分钟中等或更高强度的运动 有氧运动应持续至少10 20分钟 每周进行3 5次 有氧运动 所有种族人群的观察研究结果显示 每周进行约150分钟中等强度的运动 可以减少相关的发病率和死亡率 有氧运动至少应在中等强度 相当于VO2max 最大摄氧量 的40 60 对于大多数2型糖尿病患者来说 快走是一种中等强度的运动 阻力训练 阻力训练应至少每周进行两次 2 3间隔日 阻力训练的强度应为中度或重度以期在力量和胰岛素敏感性方面获得最佳收益 最低标准为5 10种运动 且要所有主要的肌群最少要有一种运动 训练早期每种10 15次反复 随着时间的推移 提高运动强度 如 某一动作绝对或相对的阻力或负荷 增加目前强度的全部反复次数 8 10次 阻力运动 器械式重量和自由重量 如 哑铃 杠铃 对于增加特定肌肉群的肌力可能相当 更大的重量或阻力 或许可以用来优化胰岛素敏感性和血糖控制 建议有氧运动和阻力训练两者一起进行 对于2型糖尿病患者 相比单一的有氧运动或阻力训练 联合训练 每周3次 在血糖控制方面可以有更大获益 而且 迄今为止 所有相关的研究结果显示 同一天进行有氧运动和阻力训练 总的持续时间和热量消耗达到最大 使用客观的评估工具 研究发现 使用计步器的受试者的运动量增加了26 9 和基线水平相比 一个重要的增加运动量的方法是设定目标 如 每天步行10 000步 高血糖与运动 因此 2型糖尿病患者一般不需要因为高血糖而延缓运动 只要他们感觉良好就行 如果他们进行 艰苦的 体育运动 而血糖水平升高到16 7mmol L或以上 为谨慎起见 需要确保足够的水分 2型糖尿病患者如果饭后高血糖 那么进行有氧运动的过程中血糖仍可能下降 因为此时内源性胰岛素水平可能增加 低血糖与运动治疗 仅通过生活方式来控制血糖的患者 运动时出现低血糖的可能性最小 因此 没必要采取严格的措施 运动前后可以进行血糖监测 可以用来评估该项运动独特效果 使用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者 运动对胰岛素有影响 对于运动前血糖水平少于5 5mmol L的患者 ADA建议 在进行任何体育运动之前 摄入15g碳水化合物 但仅适用因使用胰岛素或胰岛素促泌剂易导致低血糖的患者 运动与低血糖 发生运动后低血糖 更大的原因在于 碳水化合物的贮存器 即肌糖原和肝糖原 在剧烈运动期间枯竭 尤其是对使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者 高强度的运动通常可以导致肌糖原大量消耗 进而使运动后低血糖风险增加 在这种情况下需要在运动后30分钟内摄入5 30g碳水化台物 以降低低血糖发生风险 并可以更有效地恢复肌糖原储备 不同运动所消耗的热量 糖尿病运动治疗的实施 1 糖尿病的运动治疗需掌握其适应证及禁忌证绝对适应证 糖耐量减低者 无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者 相对适应证 有微量白蛋白尿 无眼底出血的单纯性视网膜病 无明显自主神经障碍的糖尿病外周神经病变等轻度合并症的患者 在饮食指导和药物控制血糖后 再进行运动疗法 无酮症酸中毒的1型糖尿病患者 在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗 能有效控制血糖在良好的水平 禁忌证 糖尿病酮症酸中毒 FPG大于16 7mmol L 增殖性视网膜病 肾病 严重心脑血管疾病 不稳定性心绞痛 严重心律失常 一过性脑缺血发作 合并急性感染的患者 2 糖尿病患者的运动处方应以中等强度 有氧运动为主 每周至少3次 每次不低于20分钟的基础上 强调多样性及趣味性 3 糖尿病的运动处方应针对患者的个体情况进行个性化的制定 做到因人而异 4 糖尿病患者运动处方的制定 并发症的处理等过程需要包括康复医师 糖尿病专科医师 运动治疗师在内的专业人员的指导 5糖尿病运动治疗应贯穿于糖尿病全过程 6 糖尿病运动需监测运动强度 运动实施的状况 患者机体对运动的反应 包括血糖的反应 心肺的反应等 以及用药的变化 运动后的恢复期监测 7 糖尿病的运动治疗计划的调整应遵循由少至多 由轻至重 由稀至繁 有周期性 适度恢复的原则 糖尿病运动治疗的特殊问题 1 糖尿病合并冠心病的患者 适当有规律的运动比单纯药物治疗有更好的疗效 2 糖尿病合并心脏病患者运动强度取决于病情 必须个体化 一般以较低运动强度 每次为20 45分钟 最长不超过1小时 每周3 4天为宜 3 运动形式应选用节律比较缓慢 能使上 下肢大组肌群适当活动的项目 高血压病1 合并高血压的患者 在血压控制稳定后 建议在运动师的监督下进行中等强度运动 2 运动强度应为低至中等 避免憋气 爆发用力动作或高强度的运动 防止血压过度增高 脑血管病合并新近发生脑血管意外并有肢体偏瘫的糖尿病患者 应先进行脑卒中常规肢体康复训练 脑卒中常规肢体康复训练通常采用日常生活动作的训练 其运动强度多为低强度运动 一旦患者体能和运动耐力有所恢复后 再根据血糖及胰岛素情况按照糖尿病的运动处方进行调整 且整个运动治疗需要在运动医学或康复医学专业人员的监督下进行 其他 适当运动对降低糖尿病肾病患者尿微量白蛋白有积极作用 运动治疗对改善抑郁患者的情绪有一定的积极作用 运动并发症的处理 常见的运动并发症包括运动损伤 糖尿病相关并发症的加重 心脑血管事件 意外伤害事件 运动损伤包括擦伤 挫伤 撕裂伤 肌肉拉伤 韧带拉伤 关节扭伤 关节脱位 骨折 脑脊髓神经损伤 运动损伤的发生率与运动方式 运动强度 运动时间以及运动者的年龄和身体状况有很大关系 发生运动并发症的原因主要有以下几个方面 1主要原则掌握不当 2运动治疗处方不当 3运动准备不充分 4运动意外事故 1糖尿病及并发症加重的处理 1 现场处理 出现糖尿病及并发症加重首先立即停止运动 根据不同并发症做相应的处理 如冠心病心绞痛发作 可先服用硝酸甘油 如血压显著升高 可给予硝苯地平舌下含服 如心跳呼吸停止 应立即进行心肺复苏等 并立即呼叫救护车送至医疗中心处理 2 预防措施 糖尿病教育 运动前进行体检并评估运动风险 2低血糖反应的处理 1 现场处理 运动中低血糖和迟发性低血糖 均应立即进食含10 15克碳水化合物的食物 15分钟后血糖如果仍低于3 9mmol L 再给予含同等量的食物 15克葡萄糖可使血糖升高1 2mmol L 进食后未能纠正的严重低血糖应送医疗中心抢救 2 预防措施 进行运动前 后以及运动过程每隔30分钟检测血糖及时发现低血糖 并对儿童和青少年糖尿病患者和监护人进行糖尿病和运动相关的教育 告知他们低血糖的紧急处理方式 是预防和及时纠正低血糖的必要措施 3运动创伤的处理 1 现场处理 肌肉拉伤 关节扭伤均可进行冷冻加压包扎 发生骨折应先固定 再送医院 头部碰撞后 先止血 加压包扎等 如果运动损伤引起活动障碍 应送医院进行处理 严重创伤如骨折 利器伤 头颅外伤等应及时送医院处理 2 预防措施 运动前进行热身运