骨质疏松诊疗规范.doc

骨质疏松症诊疗规范1.概述骨质疏松症 (Osteoporosis, OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。 2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。2.病因病理骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。3.康复住院标准因骨质疏松症所引起的疼痛、运动功能下降，乃至发生骨折，影响患者的日常生活。4.临床症状疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。4.1疼痛：患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。4.2脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。4.3骨折：脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。5.专科体征骨质疏松症患者最常见的体征是脊柱弯曲变形，这些患者由于经常腰背疼痛，负重能力降低，双下肢乏力，因此身体多处于前倾状态，以减轻脊柱的负重。骨质疏松症患者还常常有椎体的压痛，多见于胸段、腰段椎体、钥关节外侧及胸廓，压痛部位常伴有叩击痛。如果骨质疏松症性骨折愈合欠佳，骨折两端骨折对位、对线不良，有可能发生肢体弯曲畸形。骨痛、骨骼畸形、体位异常及肢体乏力还可以导致思者体态及步态异常，活动协调性差等。 6.影像学骨影像学检查和骨密度。摄取病变部位的X线片X线可以发现骨折以及其他病变，如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少（低骨密度）摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能观察到。大体上可见椎体双凹变形，椎体前缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第11、12胸椎和第1、2腰椎。骨密度检测骨密度检测是骨折的预测指标。测量何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度；测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。根据美国最新的国家骨质疏松症基金会制定的治疗指南规定，以下人群需进行骨密度的检测：65以上的绝经后妇女，尽管采取了各种预防措施，这类人群仍有发生骨质疏松的危险，如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗；存在1个或1个以上危险因素、小于65岁的绝经后妇女；伴有脆性骨折的绝经后妇女；需根据BMD测定值来决定治疗的妇女；长期激素代替疗法的妇女；轻微创伤后出现骨折的男性；X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者。WHO建议根据BMD值对骨质疏松症进行分级，规定正常健康成年人的BMD值加减1个标准差（SD）为正常值，较正常值降低（12.5）SD为骨质减少；降低2.5SD以上为骨质疏松症；降低2.5SD以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症。7.药物治疗7.1骨健康基本补充剂（1）钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。（2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为 400800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为8001200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25-OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。7.2 药物干预7.2.1药物干预适应症】具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：1）确诊骨质疏松者（骨密度：T-2.5者），无论是否有过骨折；2）骨量低下患者（骨密度:-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：-已发生过脆性骨折-OSTA筛查为高风险-FRAX工具计算出髋部骨折概率3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值。）7.2.2 抗骨质疏松药物抗骨质疏松的药物有多种，作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主；或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现对国内已经批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用作如下阐述（按药物名称英文字母顺序排列）：（1）双膦酸盐类（Bisphosphonates）双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征是含有P-C-P基团，双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性地结合到骨转化活跃的骨细胞表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。（2）降钙素（Calcitonin）降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的活性并能减少破骨细胞的数量，从而减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物另一突出的特点是能明显缓解骨痛。对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。更适合有骨痛的骨质疏松症患者。两种制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。适应症：SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，每日200IU合成的鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折风险；能明显缓解骨痛。用法：鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。注意事项：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否要做过敏试验。（3）雌激素类雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)补充疗法。能降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折风险。防治绝经后骨质疏松的有效手段。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。适应症：60岁以前围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经症状（如潮热、出汗等）及泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病及结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险；明显缓解绝经相关症状。建议激素补充治疗遵循以下原则：1）明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊）2) 绝经早期（60岁）开始用，收益更大风险更小。3）应用最低有效剂量4）治疗方案个体化5) 局部问题局部治疗6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。（4）甲状旁腺激素（PTH）PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物：小剂量的rhPTH(1-34)有促进骨形成作用。适应症：国外已被批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，国内即将上市。疗效：临床试验表明rhPTH(1-34)能有效治疗绝经后骨质疏松症提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的风险。用法：注射制剂，一般剂量20ug/d,皮下注射。注意事项：一定要在专业医生指导下应用，用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。（5）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素靶器官，与不同的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宫上，则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。适应症：国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。疗效：临床试验表明雷洛昔芬(Raloxifene)可降低骨转化至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度降低发生椎体骨折的风险，降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。用法：每日一片，雷洛昔芬60mg注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期的妇女暂不宜用。（6）锶盐锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶（Strontium Ranelate）是新一代的抗骨质疏松药物。（7）活性维生素D及其类似物包括1,25双羟维生素D3（骨化三醇）和1羟基维生素D3（-骨化醇）。前者因不再需要肝脏肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1,25双羟维生素D3才具活性效应。所以活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功能不全、1羟化酶缺乏的患者。（8）维生素K2（四烯甲萘醌）动物试验和临床试验显示可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。（9）植物雌激素尚无有力的临床证据表明目前植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。（10）中药中药关于改善骨密度、降低骨折风险大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。八、功能评定：入院后2个工作日内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定，出院前进行末期评定。评定项目如下1. 躯体功能评定：关节活动度评定、上下肢肌力评定、脊柱关节活动度、心肺功能评定、疼痛评定、心肺功能评定、感觉评定、肢体形态测定、日常生活活动（ADL）评价、辅助器具使用评价、步态分析、工作能力评定等。2. 特殊检查：局部轻叩实验，骨密度检测。3. 行为心理评估：包括未达诊断标准的一般心理问题和严重心理问题及达到诊断标准的异常心理。如睡眠障碍、疼痛、情绪、创伤后压力等。此外还要注意陪护（亲人）的心理健康及压力。主要量表包括抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、医院情绪量表、事件影响量表、SCL-90等。4. 中医辨证论治：肾阴亏虚型 治法：滋阴补肾肾阳不足型 治法：补益肾阳肾精亏损型 治法：填精补髓、双补肾中阴阳气血两虚型 治法：温补气血瘀血阻络型 治法：活血行气，通络止痛九、康复治疗规范：（一）物理治疗1. 运动治疗：视患者具体情况科选择有氧训练、肌力训练、关节活动训练、呼吸训练、姿势矫正训练、徒手体操、步行步态训练等，如疼痛明显可以考虑推拿按摩手法治疗（手法强度宜轻）。2. 物理因子治疗：物理因子治疗多以解除局部疼痛，增加钙质吸收为主。可根据患者的症状、体征、病程等特点选用低中频电疗、药物离子导入、高频电疗、光疗、热疗、磁疗，骨质疏松治疗仪等。3. 康复教育：在骨质疏松的康复治疗中，在配合药物治疗的同时，多摄入富含钙质的食物，注意维生素的补充，多参加体育锻炼，老年人首选太极拳，太极剑，五禽戏，八段锦等功法。训练中多以缓慢轻柔为主。（二）作业治疗1. 安全教育：日常生活中使用正确的姿势，适当的使用作业治疗自助器具，家庭环境适当改造，正确的防止摔倒方式，家人的配合和教育，工作性质和环境的调整。通过饮食、运动、阳光照射等预防骨质疏松。2. 日常生活能力(ADL)训练：评估患者耐力，肌力心肺功能，部分患者骨质疏松骨折后日常生活能力下降，评估后根据患者的不同情况，进行穿衣，转移，步行，平衡活动，上下楼梯，洗澡等训练。3. 家庭环境改造与工作环境改造：为减少骨质疏松患者发生骨折，患者家庭环境可做适度的调整，其原则是减少活动场所中容易摔倒的障碍物，同时可以增加防护设备，较少意外发生，如扶手安装，门槛改进，照明改进，去除小块地毯以及家具摆放等。工作环境的调整远着时调整容易导致骨折和疼痛的诱因，如文件架高度的调整以及办公桌椅的调整，以及工作性质的调整。4. 娱乐文体性活动治疗：娱乐文体性活动可提高患者整体功能，培养患者爱好，陶冶情操，避免精神紧张，活动内容有手工艺训练、艺术治疗、园艺治疗、操作性音乐治疗、小组治疗（室内小组、户外小组）、治疗性游戏等。5. 适当的选择辅助器具，如洗澡，进食，穿衣器具等。矫形器可辅助力弱的脊柱肌、缓解疼痛、预防可能出现的骨折；矫形器应穿、脱方便；间断应用矫形器，以防止使用矫形器会造成的躯干肌的无力或萎缩加重，长期使用矫形器会造成脊柱的运动功能降低。6. 防跌倒的干预以降低跌倒导致的危险：肢体活动障碍会造成关节活动灵活度减低、下肢乏力、平衡欠佳等。应看医生，并按照医生指示用药；进行增强关节灵活度、肌力及平衡训练，如散步、太极等；适当使用由康复治疗师、医生建议的步行辅助器。感官功能障碍，如视力模糊：白内障、青光眼、其他眼疾。应及时看医生，并按照医生指示用药；佩戴适合的眼镜；当环境光线转变时，如由室内外进入室内，先让眼睛适应并能看清楚时，才开始行走。因疾病引致：如糖尿病、心脏病、中风，前庭功能失调、体位性低血压等造成的眩晕也会造成病员的跌倒，应看医生，并按照医生指示用药；用药后由眩晕，应尽快告诉医生；改变体位时要慢；起床前，可先伸展下肢。帮忙血液回流；适当进行由康复治疗师/医生建议运动；如有需要，应坐下休息或用轮椅代步。下肢乏力和骨质疏松，导致在跌倒时容易引起的髋关节、脊椎骨及腕骨骨折；帕金森氏病导致平衡功能和活动控制能力受损；疼痛症状等均可造成跌倒，应及时看医生，并按照医嘱用药；适当进行由康复治疗师/医生建议的负重练习和使用步行辅助器具；保持均衡饮食，补充足够的钙质及维生素D；适量晒太阳。药物影响造成的止痛药导致精神恍惚、镇静药导致眩晕、视力模糊、降血压药导致的疲倦、抗感冒药导致昏昏欲睡也是跌倒的重要因素，因告诉医生用药后的不适，定时量血压并把情况告诉医生，保持身体活动能力，避免长时间卧床或端坐，避免急速转移体位。心理因素当中的过分自信，高估自己能力，拒绝接受能力退化、减弱的事实；应教育患者认识自己的能力，协助了解安全意识，进行心理辅导。很多外在因素也是导致跌倒的重要因素；光线不足、光线太强均可导致跌倒，应保持光线充足。地面湿滑、凹凸不平等也可导致跌倒，应保持地面干爽，选用防滑的材料铺设地台，及时修理损坏的地面。使用蹲厕、浴缸等也是造成跌倒的重要因素，应安装适当高度的坐厕，使用淋雨并对地面做防滑处理，安装扶手等。助行器、轮椅的问题会导致跌倒，助行器、轮椅的不合适、破损、使用不当均可造成跌倒，应由康复治疗师评估，建议使用合适的助行器、轮椅。身体转移时应速度适宜，使用稳当的椅子等以防止跌倒（三）行为心理治疗1. 睡眠障碍：治疗方法包括认知疗法、刺激物限制疗法、放松疗法、睡眠滴定。2. 疼痛：认知疗法、放松疗法及行为的循序渐进。3. 情绪：认知疗法、行为疗法、放松疗法。4. 创伤后压力：认知疗法、行为疗法、放松疗法、叙事疗法。注：有时以上情况互为因果，因此在治疗中要注意。（四）辅助技术目的：预防因骨质疏松而造成的骨折。方案：1软性护具；2低温定制矫形器注意事项：选择合适的辅助器具（特别老年人建议佩戴硬性矫形器），行走时请佩戴矫形器。（五）中医治疗1. 中药内治法肾阴亏虚型 方药：六味地黄丸、左归丸加减肾阳不足型 方药：肾气丸、右归丸加减肾精亏损型 方药：七宝美髯丹加减气血两虚型 方药：八珍汤加减瘀血阻络型 方药：身痛逐瘀汤加减2. 中药外治法：熏洗、淋洗法； 中药外敷。3. 针灸康复法：毫针疗法、其他针灸疗法：艾灸。4. 推拿康复法：舒筋法、提拿法、揉捏法、点穴拔筋法、拍打叩击法。5. 传统体育康复法：传统功法（五禽戏、太极拳、八段锦）、运动康复疗法。6. 饮食康复法十. 康复护理规范 1. 康复护理评定包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、对疼痛及伤病知识掌握程度的评定。 2. 康复护理 (1)体位护理：良肢位摆放、卧位时用硬坐垫和较低的枕头，使背部肌肉保持挺直，体位变换、体位转移等。 (2)运动要量力而行，循序渐进。 (3)康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、日常生活活动（ADL）等延续性训练。 (4)并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），防压疮护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理。 (5)饮食指导：适量进食蛋白质，含钙丰富的食物，成人每日钙摄入推荐量是800毫克十一.职业社会康复（一）职业康复1.职业康复评价通过面谈、就业意愿评估、职业咨询及功能性能力评估确定职业康复目标，并选择进行患者职业调查、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。2.职业康复根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具；骨质疏松症患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。（1）职业咨询：选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。（2）就业选配：根据患者骨质疏松症程度、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。（3）技能培训：具体可根据患者躯体功能状况及兴趣爱好，选择腰部负重少，环境温度适宜的工种进行培训等。（二）社会康复1.社会康复评价行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。2.社会康复主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对患者提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对患者进行包括相关的社会保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。（2）社区资源使用指导：包括向患者提供相关的就业政策及