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临床疾病诊断技巧徐州医学院附属医院心内科陈清枝 疾病的诊断是个复杂的过程 由多方面的因素所决定 首先要收集各方面的材料 包括病史 发病过程 临床表现 各种阳性体征 必要的实验室检查结果等 因为存在着 同病异症 异病同症 的情况 临床表现具有多样性和矛盾性 必需去粗取精 去伪存真 才能作出正确的论断 否则易误诊 一误诊的教训 误诊是指医生对患者疾病的错误诊断 拖延或遗漏 是疾病诊断过程中的一种特殊现象 误诊已成为影响医疗质量 危及病人安全 造成医疗事故和医疗纠纷的主要原因 医患双方都不愿误诊的发生 为了避免误诊 长期以来人们在诊断学的理论和手段方面做了不懈的努力 但至今临床误诊率并没有因此而下降 据报道 包括国内外一些具有现代化设备的大医院在内 目前误诊率仍在30 左右 复杂疑难病种在40 以上 与本世纪1912年的文献统计没有根本变化 造成误诊的原因很多 涉及到医生 病人 疾病本身 医院设备条件和社会多种因素 据统计 由于医生不正确的思维方式造成的误诊占所有误诊病例的73 33 是误诊的主要原因 造成临床误诊的思维方式主要表现在以下几个方面 经验性思维的双重性 理论型思维方式 偏执的依赖型思维方式 经验性思维的双重性 经验性思维即思维惯性 是指医生通过学习医学理论和经过长期的临床实践 积累了对某一疾病丰富的理性认识和感性认识 头脑中早已形成了对所熟悉疾病的诊断思路或疾病模型 当遇到病人的病情与头脑中潜在的有关疾病的模型相吻合时 大脑就会迅速做出与该疾病相一致的判断 在长期的医疗实践中形成的经验性思维 经过临床实践的检验证明在许多情况下是正确的 经验性思维是一位医生水平的标志 但它也易使人们对已有的临床经验模式化 表现为经验主义 使思维易于被束缚在特定的习惯思维模式内 往往使思维片面 静止和僵化 理论型思维方式 这是经验与理论思维分离的一种表现形式 是指临床经验缺乏 死记硬背疾病的临床表现用于临床医疗实践的思维方式 此类型最易见于年资较低 临床经验不多的青年医生 医学从总体上说是一门实践性和应用性很强的科学 医生已从书本上学到疾病共性的临床表现 而误诊确常常发生在对疾病的个性认识不足 如果不仔细询问病史和查体 不去观察 捕捉客观情况 仅凭个别现象 死搬硬套书本理论知识就不可能做出正确的诊断 偏执的依赖型思维方式 是指医生过分相信和依赖仪器检查的结果 缺乏运用自己头脑进行思维的简单思维方式 高新技术引进临床医学以后 临床诊断手段越来越现代化 目前 临床上有些疾病几乎完全依靠仪器检测来确诊 高新医学技术在很大程度上减轻了医生的繁重事务 推动了临床医学发展 但它只丰富了医生的信息 在广度和深度上增加了医生对疾病的认识 给临床提供了数字形式的简单而明确的参数 弥补了医生感官的局限性 因此它决不能代替医生的思维 因为任何高新检测手段都不是绝对精确和权威的 比如 扫描虽然是目前比较先进的仪器 但它在脑梗塞和脑出血检查中与临床不符合率达20 以上 这里有检测方法本身的问题 比如检测结果缺乏特异性 权威性 仪器不精确 化验试剂不标准等 也有检查者的水平问题 检查者操作方法 认识水平 分析能力均影响检测结果 如果我们只根据报告单的结果 简单地诊断或排除某个疾病 往往导致误诊 据报道 因过分依赖辅助检查而造成误诊者占所有误诊病例的14 例1 女 与他人发生纠纷 被拳击伤腹部2 住院 住院后多次体格检查均未发现器质性病变 因患者有明显的精神症状 故诊断为癔症 经过一段时间的观察治疗后趋于好转 但患者将要出院时突然腹痛 恶心 医生根据上述病史 将腹痛当成 精神病 的一种表现 并认为可能与害怕出院有关 患者腹痛逐渐加重 经上级医生会诊 诊断为急性阑尾炎 手术时发现阑尾已化脓穿孔 本例的误诊是思维惯性造成的 这种惯性一旦形成 不但主观上重复过去的印象 而且在已经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见 本例实际上是在精神因素的基础上 植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎 疾病的本质发生了变化 例 女 因右下腹疼痛2 入院妇产科 超发现盆腔有一实质性肿块 医生未问病史未作触诊 诊断为 盆腔实质性肿块 结肠占位性病变 右附件实质性肿物 后因病人疼痛加剧 急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓 本例是医生以辅助检查代替临床思维而造成的误诊 培养正确的思维方式 减少临床误诊 经验性思维的自我改造 假说性诊断 动态的思维方式 应用系统的方法进行临床思维 经验性思维的自我改造 自我改造的关键是如何突破经验形成过程中所伴随的僵化 片面和静止的思维方式 使经验的积累过程能够适应多种复杂情况 与医学的发展同步 要做到这一点 就必须有辩证思维的头脑 既看到事物的共性 普遍性 又要重视其个性 特殊性 正确看待经验的双重作用 不夸大任何一方的作用 从临床实际出发 不断地更新充实头脑中固有的经验模式 使经验既能启发思路而又不受其限制 要不断学习新知识 使自己的理论及思维不断得到充实 更新 并注意与同行进行交流 任何一种个人的所谓正确思维方式都有不足之处 不同思维方式的交流有助于开阔思路 弥补不足 有利于从深度 广度上认识疾病 假说性诊断 假说是科学认识发展的形式 提出假说性诊断必须要有一定的根据 一要根据医学理论知识 二要根据问诊 体格检查 实验室检查等 一个良好的假说性诊断应具备 1 相容性 2 完备性 3 可推演性 即通过逻辑分析和实践对假说加以检验 动态的思维方式 任何疾病都在不断变化发展之中 在疾病诊断过程中 既要详细了解既往病史 又要前瞻性追踪观察病情动态 要认真观察疾病变化的全过程 而不能满足于某一阶段或某一典型表现 如当原有诊断不符合病情新发展时 应及时分析疾病变化的原因 而不应固守原有结论 临床思维应是一个不断思考 不断完善 不断验证 不断修正的动态过程 应用系统的方法进行临床思维 现代医学已从生物医学模式转变为生物 心理 社会医学模式 随着边缘学科和交叉学科的出现 围绕临床思维问题 应纵横联系各相应相邻学科进行综合研究 包括心理学 社会学 流行病学 预防医学 哲学 辩证法等 要做到这样 还必须有临床医学与基础医学的联盟 医学工作者与非医学工作者的联盟 综上所述 医生对临床资料之所以收集不全或分析不够 是因为有错误的思维方式在起作用 存在于头脑中固有的思维惯性 理论性思维以及惰性思维等不正确的思维方式 使临床思维束缚在特定的 固定的 狭小的柜架内 在疾病的诊断过程中 我们必须以医学理论为基础 用哲学 辩证法的观点客观地 实事求是地采集病史 用比较 分类 归纳 演绎 分析 综合等逻辑思维方式进行临床诊断 除此之外 医生的工作责任心不强 缺乏细致认真的科学作风也是导致误诊不可忽视的主要原因之一 因此 培养医务人员全心全意为病人服务的医德 是获得临床准确诊断的思想基础 培养医生正确的思维方式是减少临床误诊的根本途径 二诊断三部曲 倾听患者及其有关人员诉述 进行辩证地分析和思考 是正确诊断的关键 临床诊断思维是医生对疾病现象进行调查 分析 综合 判断 推理等一系列的思维活动 它是诊断疾病最重要的基本方法 临床诊断常常总是从了解病情 询问病史开始 我们所看到的疾病现象 只是患者病程中的一个片断 一个瞬间 要了解疾病的发生发展 各种症状的特点和演变过程 就必须亲临临床第一线 聆听病人的诉说 按照病人主诉就能分析属于何系统疾病 是单一系统疾病还是多系统疾病 一份好的病史不只是对病人陈述的原始记录 而是要有分析和思考内容 因为患者的诉说可能是凌乱琐碎 缺乏条理 则就需要有一个权衡轻重主次 整理综合加工的过程 疾病发生在病人身上 他们的感受最为真切和重要 病人讲述的每句话或自身感受 尽管我们当时还不理解 不要轻易放过 有时会对诊断有很大帮助 举两个例子 例男性37岁患者 主诉吞咽固体食物时感心悸 头昏3天 经进一步验证和查阅文献 方明确为吞咽时快速性房性心律失常的诊断 另1例高血压患者 从病史得知每当排尿时和排尿后感头昏 头痛 面色苍白 经进一步检查 迅即明确膀胱嗜铬细胞瘤的诊断 起初我们对吞咽食物与心律失常的关系 排尿与高血压的关系并不了解 因此 认真倾听病人诉述和询问病史是医生向病人疾病具体表现的机会 决不要把我们没有听说过的 不了解的或不认识的症状放过 亦不要任意主观臆断 当然 有时由于患者主观感觉多 混杂某种病态的心理作用 其主诉未必非常确切 即是这样 也应细加分析 去伪存真 方有助于诊断 诊断不只是医生本身的主导作用 还要借助病人的信任和合作 要重视和发挥病人在诊断中所起的作用 设身处地为病人着想 建立起良好的医患关系和高尚的医德医风 这是获得正确诊断的基础 询问病史是诊断疾病的钥匙 通过主要症状的分析和症状的组合联系 大致描绘出病理生理的改变 这样的病史就有很高的价值 据有人统计 约50 的病例通过病史可得到初步诊断 表明病史在临床诊断中的重要地位 2 全面细致地临床体检 掌握患者的全身情况和各种体征 是做好临床诊治的基础 临床体检是询问病史的继续 也是受着临床思维的指导下进行的 在一般情况下 要求全面系统 细致正确地查体 但又受病史中印象的引导而有所侧重 可迅速验证原有的印象 通过体检的某些发现 又可再次补充遗漏的病史 因此询问病史和体检是互相联系 彼此交织在一起 从中发现疾病的 机密 有时即使看来是细小的伴随迹象 很可能就是照明诊断路程的火花 例如一中年女性昏迷的病例 因病史不详 正一筹莫展之际 其中一家属诉说患者近几天足痒糜烂 曾用 药水 浸洗 这一看来无关要紧的病史却提醒了医生 患者可能与 药水 有关 并立即检查足部糜烂处并闻到了一股农药气味 使医生恍然大悟 结合患者瞳孔缩小等病征 很快作出有机磷农药中毒的正确诊断 及时拯救了病人 临床体检是一种技术操作 需要通过临床实践反复锻炼方能掌握 它的全面性和细致性是无限度的 因为它受着诊断思维水准高低的影响 若诊断思维水准不高 理性知识和经验积累不丰富 头脑中无准备 对一些体征就可能视而不见 听而不闻 以致漏掉重要的体征 体检有时也有意外的发现 一个小的畸形 肿大的淋巴结 皮下结节 色素沉着等等 有些可能是无意义的 有时可提供重要诊断线索 或证实一个诊断 举两个例子 1例男性20岁患者 间歇性高热半年 住院期间多种检查均无特殊发现 多种抗感染药物治疗无效 后发现左侧颈部有一花生米大小淋巴结 质地较硬 作活检报告为何杰金氏肉芽肿 经化疗控制了病情痊愈出院 另1例系中年男性 主要表现霍纳 Horner 综合征入院 其病因未明 在细致地体检时发现腋下 同侧 可触及一枚直径约1 0cm淋巴结 质较硬 活动 作活检报告为未分化型腺癌 又经胸部断层摄片证实为外周型肺癌 体检的全面 准确 不遗漏有意义的体征是正确诊断的必要条件 3 重视常规的实验室检查外 还需要必要的特殊检查 关于各项实验室检查的程序 一般说来 简易的检查应先于复杂的检查 无创的检查应先于创伤的检查 新的 较复杂的检查不应排除或取代行之有效的旧的检查 血 尿 粪常规实验室检查是在长期临床工作经验中提示有价值的检查 其操作简便 并可提供从病史和体检中不易发现的异常现象 如蛋白尿 糖尿 大便中寄生虫卵 血细胞数量或形态的异常等等 对于初步印象的验证 临床诊断的形成较大的帮助 应给予足够的重视 各项特殊的实验室检查既不可盲目地滥用 也不要因忽略检查而贻误诊断 关键是在适当时机合理选用这些特殊检查 并能结合临床资料确切地作出评价 这也涉及到正确的临床诊断思维 三诊断技巧病变部位定位诊断法病因机理诊断法模板诊断法概率诊断法综合诊断法 1病变部位定位诊断法 病变部位定位诊断法是假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶 这个病变部位可以是一个系统 一个器官 也可以是细胞 例如病变部位可以是肝脏 也可以是胆道 还可以是肝细胞 病人的所有临床表现如症状 体征和辅助检查的异常 都是由此病变部位或病灶引起的 病变部位定位诊断法的临床思维过程是利用病人现有的症状 体征和辅助检查结果 推测或假设病人的病变部位 然后依据医学专业知识讨论假设的病变部位应出现的临床表现 最后 将应该出现的临床表现与病人现有的临床表现相比较 如果两者相一致 则初步诊断成立 如果不一致 则可进一步搜集资料或推翻假设 例如 对主诉黄疸 排白陶土样便和右上腹胀痛的病人 首先 根据此一症状推测病人的病变部位在胆道系统 然后 根据专业知识 已知胆道阻塞的病人除了上述症状外 还应该有血中直接胆红素的升高和胆道扩张等形态学上的改变 接着 给病人作肝功能和肝脏B超或CT检查 以了解病人有无直接胆红素升高和胆管扩张 最后 比较病人的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现 如两者相一致 则诊断成立 此方法的特点是 1使抽象的概念具体化 有利于临床诊断思维 2提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定 因而 它被广泛应用在临床诊断工作中 适用于临床表现和辅助检查结果易于定位的疾病 如咯血 呕血 咳粉红色泡沫痰 腹部肿块及肺部阴影等 特别是影象工作者及外科医生经常使用此种方法 病变部位定位诊断法虽然具有上述优点 并被临床医生广泛应用 但它对于揭示疾病过程的全部内容和实质有一定的局限性 所以 它不能够被用于所有疾病和疾病诊断的全过程 原因有二 原因1有的病人的临床症状是由于心理功能障碍和社会适应性差而引起的 故无病变部位可寻 原因2机体是无数局部构成的一个有机的整体 机体对任何疾病的反应 总是由相应的一系列局部变化构成的 换言之 这一系列的局部变化就导致了整体的改变 如果离开了局部变化之间的相互联系 不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察 就往往会导致对疾病认识上的错误 例如对于表情淡漠 少尿和低血压的病人 就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析 此时 很难判定是那个部位或脏器发生了问题 2病因机理诊断法 病因机理诊断法是根据现有的临床资料 从病因机理入手 利用已知的医学知识 如病理 生理知识 进行归纳 分析和推理来诊断疾病的方法 例如上述谈到的表情淡漠 少尿和低血压病人 医生根据已知的医学知识 可诊断病人为休克状态 接下去是根据休克的病因和发生机理来进一步判断 如果有感染血象 提示感染性休克 如果是在应用青霉素后出现的 则提示过敏性休克等 最后作出疾病的诊断 病因机理诊断法是将病人作为一个整体来考虑问题 人体是由无数细胞组成的一个有机的整体 当局部发生病变后 必然会引起整个机体功能异常 临床医生以这种整体的功能异常为线索 探索疾病的本质 此法的特点是 1诊断的过程 是对病人全身功能评价的过程 2需要扎实的医学知识 特别是病理生理知识 丰富的临床经验和严谨的推理过程 病因机理诊断法主要适用于导致全身病理生理改变的疾病 如高血压 休克 心功能衰竭 呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病 应用此法需要临床医生具有较丰富的临床经验 较强的推理和判断能力 否则 由于主观因素的影响 易导致误诊 3模板诊断法 模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进行反复比较 最终归结为相符和不相符 临床医生又将此法称为 对号入座 诊断法 所谓诊断模板 可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结 也可以是诊断标准 即由众专家共同制定的 供临床医生诊断疾病的蓝本 还可以是临床医生的临床经验 如疾病谱 甲亢时的突眼 酮症酸中毒时的烂苹果气味等 临床医生在全面的收集 占有临床资料后 概括总结出疾病的临床特点 提出相鉴别的各种可能的疾病 如与大脑中诊断模板完全一致 则诊断成立 如只是部分一致 则需进一步搜集临床资料 然后再重复进行比较判断 反复重复此循环 直至肯定或否定诊断 本法适用于具有相对特征性症状 体征或辅助检查结果的疾病 例如 肝硬化时的肝病面容 帕金森病时的慌张步态等 然而 并非所有疾病都可以通过本法得到诊断 有时 可能会遇到 无座可对 使诊断思维陷入困境 例如遇到以长期低热为主诉病人就很难 对号入座 必须采用其他的诊断思维方法来进行诊断分析 概率诊断法 概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法 临床医生在诊断思维过程中通常是首先考虑常见病 然后再考虑少见的疾病 这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提 例如 流感流行时 首先考虑流感 钻矿工人中出现的肺部病变 首先考虑职业病 中老年人的心前区疼痛 首先考虑冠心病 本法以概率为先导 故极易导致临床上的误诊 因此 很少单独使用 5综合诊断法 疾病的诊断过程是一个十分复杂并需要严谨的逻