胃食管反流病的中西医结合诊疗及研究进展.doc

胃食管反流病的中西医结合诊疗及研究进展日期：2005-07-20来源：点击：206GERD在西方国家十分常见，约占人群的7%15%，人群中烧心的发生率为21%44%，GERD患者中48%79%有反流性食管炎。关键字： 胃食管反流中西医 当胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(GERD)。GERD在西方国家十分常见，约占人群的7%15%，人群中烧心的发生率为21%44%，GERD患者中48%79%有反流性食管炎。流行病学调查发现，北京地区成年人胃食管反流典型症状(烧心和反酸、反食)的发生率为10.19%，上海地区成年人胃食管反流相关症状发生率为7.76%，据此推测两地区GERD的患病率为5.77%，反流性食管炎的患病率为1.92%。胃食管反流病包括内镜阴性的GERD和内镜阳性的GERD。内镜阳性的GERD是指胃镜下可看到食管粘膜充血、水肿，有食管粘膜破损的表现；内镜阴性的GERD指胃镜下食管粘膜正常的胃食管反流病，约占GERD的1/3。部分重度反流性食管炎可发展成为Barretts食管，后者为癌前病变。一、发病原因和病理生理GERD是上消化道动力障碍性疾病，是抗反流的防御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击作用增强，保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。抗反流机制包括食管下端括约肌压力、食管的廓清能力、食管粘膜组织的抵抗力等，反流物包括胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)。研究表明，下食管括约肌(LES)功能失调、食管的清除功能及组织抵抗力的下降在GERD的发生中起着重要作用，可表现为自由反流、用力性反流和反射性反流，分别由LES压力低下、胃排空延迟、腹内压升高使跨膈压增加、一过性LES松弛(TLESR)、食管体部收缩振幅下降引起反流。最近研究表明，TLESR(一过性下食管括约肌松弛)是引起GERD的重要原因，而胃排空障碍、胃内压增加是TLESR增加的主要机制。GERD不仅可以有消化期的动力减缓，而且还可以有消化间期移行性复合运动的异常，即MMC期明显减少，不能清除胃内容物和十二指肠反流物。GERD还存在着胃电节律紊乱。 GERD是一种酸相关疾病。但研究表明，GERD时酸反流可正常，或常有酸反流，但胃酸分泌不一定增多，实际上是酸的错位。多数反流还同时伴有十二指肠液的反流。在酸性环境下，胃酸和胃蛋白酶是主要的攻击因子，在碱性环境下，胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子。但胃酸能加重胆酸对粘膜的损害作用。二、中医病因病机 胃食管反流病以反酸、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、咽异物感为主，在中医的病因病机研究上，根据其临床表现，本病分属于祖国医学之吐酸、嘈杂胸痹、胃痛、噎膈、梅核气等范畴。祖国医学认为，其病机主要与肝失疏泄、胃失和降有关。医家心法吞酸说：凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。 肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，促进脾胃的消化功能；胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷，与脾相表里，共司升清降浊。郁怒伤肝，木失条达，横逆犯胃，胃失和降，即出现嗳气吞酸，胸胁胀痛。发病原因多考虑与酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关；病机为肝胃不和，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等脏腑。三、临床表现食管症状 反酸，反食餐后、弯腰、平卧时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔，症状多在烧心前出现。 烧心，胸骨后疼痛 多在食后30分钟至1小时左右发生，半卧位、躯体前倾或剧烈运动可诱发，有时疼痛向背部、肩胛区、颈、耳部、甚至双臂放射；以前认为烧心是由于胃酸刺激食管深层的感觉神经末梢所致，但现在发现胃酸缺乏者也有同样感觉，且烧灼感严重程度不一定与病变的性质一致。其机制可能是由于食管动力障碍，反流物对食管粘膜直接刺激所引起。 咽下疼痛，吞咽困难初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下疼痛、吞咽困难；后期可由于食管瘢痕形成狭窄，引起永久性吞咽困难。癔球感 即咽异物感，中医称之为梅核气。金匮要略妇人杂病脉证并治最早描述了妇人咽中如有炙脔的症状。明赤水玄珠卷三立梅核气病名：生生子曰：梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。本证相当于咽部神经官能症或癔球。现在认为可能与食管动力异常，食管运动节律不协调有关。食管外症状胃食管反流可引起与上呼吸道、头、颈、胸等部位有关的症状和疾病。如GERD易诱发和加重诱发哮喘，原因是反流物直接刺激上呼吸道迷走神经感受器，使气管平滑肌紧张性增高，或微酸吸入肺部，使气道反应性升高而诱发和加重哮喘。另外，GERD还可引起咳嗽，咽喉痛，声嘶，中耳炎，心动过缓，吞咽晕厥等。甚至可出现反复发作性肺炎，严重者可出现肺间质纤维化。引起这些症状的机制可能为：(1) 吸入少量胃内容物，引起肺部损伤，发生继发感染；(2) 反流时对食管刺激引起神经反射异常。心理障碍 胃食管反流患者更易出现焦虑、抑郁、甚至强迫等心理异常。四、辅助检查1、胃镜：内镜阳性的胃食管反流病也叫反流性食管炎。可见食管粘膜充血、水肿、条状或片状红斑，甚至糜烂、溃疡。伴齿状线上移，贲门口松弛等。 2、食管压力测定：食管测压并不直接反映反流，但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。食管下端压力正常为1.332.67kpa，若低于1.33kpa，或有频繁出现的TLESR，提示有胃食管反流。3、24小时PH监测：食管PH监测是诊断GERD的金标准。正常值是14.72分，大于15分为阳性。轻度：1550分；中度：51100分；大于100分：重度。4、24小时胆汁监测：以胆红素吸收值0.14即可认为有异常反流，胆汁反流总时间%超过2.581.07，反流次数13次，反流时间超过5分钟次数2次，最长时间16分钟，即可认为有胆汁反流存在。5、 钡餐造影：较不敏感，假阴性较多。食管炎患者可见食管下端粘膜粗乱，或有食管蠕动减弱、运动不协调或不规则收缩，重症患者可见食管龛影或食管狭窄。6、食管滴酸试验：可在15分钟内，胸骨后出现烧灼感或疼痛。7、胃-食管闪烁显像：可估计胃-食管的反流量，敏感性与特异性约90%。五、鉴别诊断1、消化性溃疡：以胃痛、反酸、烧心为主要表现，与胃食管反流病症状有相似之处。借助胃镜、钡餐造影可以诊断。2、 裂孔疝：食管裂孔疝易并发胃食管反流，上消化道造影可以确诊。3、冠心病-心绞痛：食管源性胸痛易与心绞痛混淆，可根据病史、伴随症状、诱发因素、缓解因素、心电图、胃镜、PH监测等确定诊断。4、功能性烧心：没有病理性胃食管反流、存在病理性基础的动力障碍或结构性异常所致的发作性胸骨后烧灼感。六、食管反流病的诊断标准(1)反流症状典型，无幽门梗阻及系统疾病，可从临床诊断。(2)如符合以下条件之一，可以确诊GERD：a. 反流症状(反酸、反胃和烧心)典型，内镜检查存在食管下段炎症，无十二指肠溃疡、幽门梗阻、呕吐等继发的反流性食管炎，为内镜阳性的反流病；b. 反流症状典型，内镜检查食管正常；症状不重或不典型，内镜检查食管正常。但如有关检查支持，可以诊断为内镜阴性的反流病。可酌情选用食管PH监测、Bilitec2000监测、核素胃食管反流检查、食管钡餐、食管测压、食管滴酸试验等。 另外，还可选用质子泵抑制剂(PPI)试验，奥美拉唑20mg，每日二次，共七天。患者症状消失或显著好转，提示明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，考虑GERD诊断。反流性食管炎的内镜诊断及分级：(1999年8月25日烟台全国反流性食管病/炎研讨会制定)见下表：七、治疗（一） 治疗目的1、 减轻或消除症状；2、 治疗食管炎，防治并发症；3、 预防复发。（二） 一般治疗 改善生活方式：低糖、低脂饮食，避免饱食。戒烟酒、咖啡、巧克力，避免饱食，必要时少时多餐，餐后不要马上卧床，睡眠时抬高床头20cm。腰带不要过紧，保持大便通畅。慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等，以免降低LES压。（三） 西医治疗1 .药物(1)抑酸剂 PPI口服：奥美拉唑20mg，每日12次，疗程8周，维持量1020mg，至少6个月。轻度也可选用H2受体拮抗剂。(2)促动力剂 吗丁啉10mg，每日三次；莫沙必利10mg，每日三次。(3)粘膜保护剂 硫糖铝1g，每日4次。2.药物应用 轻度可选用抑酸剂或促动力剂单独使用；中、重度可联和两种或三种药一起使用。目前提出阶梯疗法。(1) 下梯治疗：开始用PPI，23个月控制病情后，减少剂量或改用H2RA(H2受体拮抗剂)/促动力剂；(2) 上梯治疗：开始选用一般治疗，或H2RA/促动力剂单用，必要时合用，如仍无效，则采用PPI治疗。病情严重者，选用下梯治疗，病情较轻者，选用上梯治疗。(3) 维持治疗：GERD是一种慢性疾病，易反复发作，需长期维持治疗。轻度需间歇性按需治疗；中、重度宜长期维持治疗，至少6个月，一般维持一年左右。3.介入治疗和手术治疗 反流性食管炎合并食管狭窄时，可考虑内镜扩张治疗，内科保守治疗无效或有严重并发症时，需手术治疗。 （四） 中医辨证论治对于辩证分型，还未达成统一认识。陈泽民等在中医胃肠病学中提出了辨证分型：肝胃不和、脾虚气滞、脾虚胃热、肝郁化热、气虚血瘀。段氏提出了五个证型：肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚弱、胃热气逆、痰气郁阻。我们认为，辩证时应首先分清辨寒热虚实。实热证多见舌质红，苔黄腻，脉弦滑数；虚寒证多见舌质淡，苔白，脉沉滑。治疗大法以和胃降逆、调节气机升降为主。1.肝胃郁热证口中泛酸，胃脘胀痛，两胁胀闷，嗳腐酸臭，口干口苦，心烦易怒，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：肝胃郁热，胃失和降治法：清肝泄火，和胃降逆方药：左金丸加减黄连6g 吴茱萸5g 栀子10g 黄芩10g 乌贼骨20g 煅瓦楞30g2.肝胃不和证反酸嗳气，两胁胀痛，胃脘胀满，胸骨后疼痛，食欲不振，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证：肝气郁结，胃失和降治法：疏肝理气，和胃降逆方药：柴胡疏肝散加减柴胡10g 白芍10g 陈皮10g 枳壳10g 香附10g 川芎10g 炙甘草5g3.脾虚气滞证反酸或泛吐清水，胃脘胀满，胸骨后隐隐作痛，嗳气则舒，食欲减退，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。辨证：脾虚气滞，胃失和降治法：健脾消胀，和胃降逆方药：健脾消胀方加减(北京中医医院传统药方)党参20g 茯苓20g 枳实10g 厚朴10g 炒白术20g 焦三仙30g 丹参15g 4.脾胃虚寒证泛吐酸水，呕吐清涎，胃脘隐痛，胀闷不舒，喜暖喜按，纳差，喜热饮，大便稀溏。舌质淡，苔白腻，脉沉迟。辨证：脾胃虚弱，肝气犯胃治法：健脾温中，疏肝理气方药：理中汤加减党参20g 茯苓20g 炒白术20g 干姜10g 炙甘草5g5.气虚血瘀证反酸日久，胸骨后疼痛难忍，吞咽困难，饮食不下，咽中可有异物感，面色不华，倦怠乏力，形体消瘦，口干咽燥。舌质暗，有瘀点，脉弦涩。 辨证：气阴两虚，血脉瘀阻治法：益气养阴，化瘀散结方药：启膈散加减沙参10g 茯苓15g 郁金10g 砂仁壳5g 川贝10g 丹参15g 荷叶蒂10g杵头糠10g（五） 中医临证经验侯冬梅等用消噎汤(苏梗、半夏、枳壳、代赭石、蒲公英等)治疗反流性食管炎疗效好，尤其对脾胃升降失调、气机紊乱者更佳。喻秀兰等用黄连汤加味治疗反流性食管炎疗效较好，而且发现黄连汤加味可治疗其他消化道相关炎症。马立德用小陷胸汤加味治疗反流性食管炎有一定疗效。杨勇用中药四逆散加西药奥美拉唑治疗难治性反流性食管炎，发现内镜下及食管粘膜病理组织均有较大改善。董志芳以公英白及膏(蒲公英、白及、三七参、鸡子清、蜂蜜等配成膏药)噙咽治疗反流性食管炎疗效达98%。八、预后及转归目前认为该病的发展趋势为：内镜下阴性的胃食管反流病-内镜下阳性的胃食管反流病反流性食管炎-Barrette食管-异型增生-恶性变。但目前还未成定论。九、总结与展望食管反流病的病因、发病机制目前尚未完全明了。对食管动力学改变与异常反流的因果关系，以及食管清除能力 下降的机制等问题，尚无明确结论或存在争议。目前还未有一个统一、规范、公认的中医辩证分型方法和标准。对胃食管反流病与中医证型的关系，缺乏大规模循证医学依据。在中医临床研究中，大多为单方、验方治疗本病的临床观察，极少采用24小时PH监测和食管压力测定，缺乏严格科研设计下的多样本、大规模、多中心、双盲、对照研究。临床报道不够严谨，缺乏科学性和可重复性。今后需在基础医学的纵深研究上加强力量，从分子生物学水平研究和筛选治疗胃食管反流病的中药，研究中药药理，开发新的剂型；在临床上从循证医学角度研究胃食管反流病的病因病机、辩证分型、预后转归。参考文献 潘国宗，许国铭，郭慧平，等. 北京上海胃食管反流症状的流行病学调查.中华消化杂志，1999;19(4)：3 卢干，梁国土. 1998年中华医学会全国胃肠电及胃肠动力疾病学术会(包头)会议纪要-胃食管反流病.中华消化杂志，1999;