地区评审专家对我院二甲评审反馈问题的整改情况汇报.doc

XX县人民医院对市评审专家二甲评审反馈问题的整改情况 汇 报尊敬的市创“二甲”评审专家组： 感谢各位不辞辛劳到我院进行二甲评审工作，根据对我院创“二甲”时评审提出的意见，现对完成情况汇报如下:一、医院现基本概况1、人员结构：现有职工292名，卫生专业技术人员262人，临床医师84人，护士130人，其中高级职称21人，中级职称57人，初级148人，未定级36人。2、基础设施：医院占地面积8450平方米;房屋建筑物面积12318平方米，均为业务用房;拥有固定资产3440万元。医院编制床位数200张，现实际开放床位数200张。3、业务开展情况：医院现开设了16个临床和医技科室，其中内科3个（包括感染性疾病科）、外科2个、儿科、ICU，中医科、眼耳鼻喉科、口腔科、眼科及皮肤科目前只开设门诊。二、高度重视，加强组织管理继续加强了组织力量管理，使我院二甲工作持续进行。经过市专家评审后提出建议，确立了6月份工作进度，责任落实到科室；加强了医院内渲外染，把创建工作当成一件大事、实事来抓。 三、针对问题扎实整改，推动工作持续改进1、加强人才队伍建设，加快高级人才培养步伐，不断充实专业人才队伍结构，以满足工作需要（此项工作将持续进行）。2、重症医学科尽快列入医院执业范围（已完成）。3、尽快组建耳鼻喉科、康复科病房，尽快开展血液透析工作（康复科病房拟于7月份开设，耳鼻喉科拟于今年年底开设，血液透析拟于明年开设）。4、组建临床专家组开展定期病历检查，以达到病历质量持续改进的目的（此项工作已开展，将持续进行）。5、加强ICU质控、加大专科培训力度（此项工作已开展落实，将持续进行）。6、拓展急诊科急救业务、提高急救水平（此项工作已开展，将持续进行）。7、加大科研立项工作，积极开展并规范新技术、新项目管理工作（此项工作将持续进行）。8、加大感染科专业人才培养，拓展感染性疾病业务，增加医院经济增长点（此项工作将持续进行）。9、加强核心制度的落实，完善核心制度相关记录本（此项工作进行了落实）。10、加强三基三严知识的培训，进一步提高医务人员的诊疗水平（此项工作进行了落实）。11、完善临床带教备课、讲课资料和带教培训资料（此项工作进行了落实）。12、加强抗生素的应用管理，尤其是围手术期抗生素的管理（此项工作进行了落实）。13、门诊日志、门诊病历书写欠规范（此项工作进行了落实）。14、加强人才资源的配置，完善三级医师查房（此项工作将持续进行）。15、加强对病历书写规范的培训，规范病历各种文书的书写。儿科病历模板应突出专科特色（此项工作进行了落实）。16、规范电子医嘱的书写模式，完善续打功能，使之能及时打印，确保医疗安全（此项工作已完成）。17、建议定期对本阶段的医疗纠纷及差错事故，进行分析，总结教训，提高全院职工的医疗安全意识（此项工作已完成）。18、加强单病种质量控制，目前医院只有平产分娩及阴道助产进行单病种控制（此项工作将持续进行，拟增加5项单病种）。 19、进一步完善科护士长工作职责及工作制度，要求开展工作要有活动记录（工作已基本完成，并将持续进行）。20、护理部按照卫生部护理文件书写指南的要求制订出本院的护理文件书写指南，规范护理文件书写（已完成）。21、加大ICU、手术室、急诊科护士的专科培训，以确保专科护士持证上岗，保障医疗护理安全（已完成专科培训计划，将按计划进行）。22、加强临床科室的会诊管理，要求会诊内容填写完善（进行了落实）。23、院感科每年应完成一次医院感染现患率的调查以便及时掌握医院感染的本底资料，确定目标性监测的对象（工作已完成）。24、手术室所有可复用器械应统一由消毒供应中心清洗、打包、消毒、灭菌。加强外来器械的管理，手术器械消毒灭菌质量实行可追溯制（进行了落实，未完成）。25、加强医院感染基本知识的学习和训练，熟悉掌握医院感染诊断标准、暴发报告时限和各种侵入性操作预防感染操作规程，降低漏报和误报率，严防医源性感染的发生（工作已开展）。26、消毒供应中心和放射从业人员每年应进行一次健康体检，并建立健康档案（工作已开展，将完成2012年度）。27、加强重点部门的管理，改善其流程和布局，并开展消毒效果的监测（供应室布局流程已完成）。28、加强抗感染药物敏感性监测，提高病原送检率（工作已落实）。29、加强对一次性医疗用品和消毒药品、器械的管理（工作已落实）。30、加强合理用药相关知识的培训和学习，加大对病历用药合理性的督查和处罚力度（工作持续进行）。31、采取有力措施，降低药品收入占医院医疗总收入的比例，确保药品比严格控制在40%以内（工作持续进行，我院用药比例严格控制在40%以内，去年为36%，5月为32%。）。32、根据本院实际，制定对行政后勤、医技、临床科室的质量管理考核办法和标准，每月组织实施检查一次。同时，职能科室也要制定对医护人员的考核标准，并实施奖惩（5月份考核已完成，工作持续进行）。33、建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、控感、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制（目前科室未成立，工作持续进行）。 34、建立健全医疗服务信息公布和报告分析制度（目前已完成）。 35、加大医德医风建设，提高职工服务意识（工作持续进行）。36、进一步加强影像报告的书写规范（工作进行了落实）。37、加强对用血的管理，建立健全临床用血疗效评价和签收制度（工作进行了落实）。38、病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。（工作已完成）。39、规范病理科各房间设置，各室应有显著标识（进行了落实，工作已完成）。40、完善病理科试剂、耗材出入库记录表，并规范填写；完善各类试剂耗材的三证复印件存档（工作未进行落实）。41、加强内部审计工作，完善内部监督制约机制（工作未完成）。42、完善内部分配核算管理，建立按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制（工作进行了落实）。43、尽快使用更适合管理的医院信息管理模块（工作行了落实）。 四、下一阶段工作计划1、经地区专家评审专家评审查后，针对提出的问题扎实整改，加强了督查力度，严格执行奖