糖尿病讲座第4课.ppt

肥胖相关疾病与对策 青医附院内分泌科杨乃龙 肥胖的流行病学资料 全球 肥胖12亿减肥市场费用100亿 年美国 死于肥胖30万 年肥胖短命3 5岁中国 肥胖9000万超重2亿 肥胖对相关疾病的危险性 脂肪肝75 2性糖尿病61 痛风50 内膜癌34 高血压17 冠心病17 乳腺癌11 1991 2004年全国餐饮网点总营业额 492亿 4369亿 7486亿 8800亿 有害的食品环境 麦当劳在118个国家开设30000家餐厅接待4600万人 天香港居民每42000人就有一家麦当劳美国1 4的食用蔬菜是法式炸薯条美国70年代热量摄入3300千卡 天 90年代末增至3800千卡 天中国70年代脂肪摄入占总热量的10 90年代则占30 导致肥胖的最佳解释 科学 杂志这样说 当前的肥胖流行病大部分是由促使超量摄入食物和不鼓励体育活动的环境所造成的一份有关肥胖的医学院报告 在肥胖增长的时间里 基因并没有什么真正的转变 问题的根源在于促进富含能量的食谱和活动量的减少 导致肥胖的最佳解释 华尔街期刊 这样指出 瑞典每天消耗7000千卡的发木工人正在被机器所替代马来西亚公路建设中重机器正在取代镐和铲中国自行车的销量正在下降 更多的人在购买轻便摩托车 儿童肥胖的危机 非洲 肥胖的儿童与营养不良的儿童的比例为3 1加拿大 17岁前患T2DM的儿童 追踪15年 他们经历着失明 截肢 透析 早产和冠脉搭桥术肥胖儿童的社会和心理问题 瑙鲁岛的忧愁磷矿惹来得麻烦崇尚肥胖糖尿病之岛 皮玛印地安人的悲哀引水事件生活方式的改变糖尿病之族 亚太地区肥胖诊断指南 BMI 正常范围18 5 22 9超重 23肥胖前期23 24 9 度肥胖25 29 9 度肥胖 30 身高 M2 体重 Kg WHO肥胖诊断标准 BMI 正常范围18 5 24 9超重 25肥胖前期25 29 9 度肥胖30 34 9 度肥胖35 39 9 度肥胖 40 身高 M2 体重 Kg 营养过剩与脂肪肝 基本概念 肝细胞的脂肪变性演变过程 脂肪变 脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化分急性与慢性 酒精性与非酒精性与胰岛素抵抗明显相关 流行现状 B超普查 16 4 23 USA 成人10 40 3 4与肥胖有关脂肪性肝炎 2 5 T2DM 40 50 合并高血脂 21 发病机制 单纯性脂肪肝FFA入肝 TG合成及脂化 肝细胞脂肪变性脂肪性肝炎脂肪变 坏死 纤维化 炎细胞浸润脂肪性肝硬化 肝纤维化 多见于大泡性脂肪肝 必须经过脂肪性肝炎 脂肪肝与胰岛素抵抗 胰岛素抵抗及糖代谢紊乱是其原发因素非酒精性脂肪肝是胰岛素抵抗的一部分两者互为因果 胰岛素抵抗综合症 临床特征 75 肝肿大脾肿大 25 黄疸 15 门脉高压 8 肝硬化少见 辅助检查 影像学诊断不能准确反映炎症及早期肝硬化实验室诊断判断是否合并脂肪性肝炎 临床标准 饮酒 40g W 50 100ml 0 8 1g乙醇 3ml威士忌 10ml葡萄酒 25ml啤酒HBV及HCV标志 影像学检查NAFL ALT rGT TG NAFHNAFL 非酒精性脂肪肝 nonalcoholicfattyliverNAFH 非酒精性脂肪肝炎 nonalcoholicsteatohepatitis NASH发展为肝硬化的危险因素 年龄 50岁内脏性肥胖女性腰围 80cm男性腰围 88cm体重反复波动AST ALT 1 防治措施 逐步减重 5kg M饮食控制 参考糖尿病饮食改善IR 二甲双胍 罗格列酮 文迪雅 降脂药可损害肝脏 仅用于血脂升高者必需磷脂 易善复 肝得健 适合所有的肝病 肥胖与痛风 何谓痛风 血尿酸升高造成尿酸盐结晶沉积表现为急性关节炎 痛风石常伴有尿路结石随生活水平改善而患病率增加 本病是多原因的 英格兰 美国报道40 80 有家族史越来越多的研究表明 痛风与肥胖高血压 血脂异常 糖尿病 胰岛素抵抗关系密切肾脏病 血液病 高嘌呤食物也可引起高尿酸血症 痛风的发生 高尿酸血症只有10 20 发生痛风痛风意味着尿酸盐结晶 沉积在关节所致的反应性关节炎和痛风石痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度pH7 4 温度38C 尿酸钠溶解度为380umol L 临床表现 急性关节炎 起病急骤常常午夜因剧痛而惊醒最常累及拇趾关节 依次为踝 跟 膝 腕 指 肘90 呈单一发作可伴有关节积液 发热 白细胞增多春秋季发病 饮酒高蛋白饮食诱发 临床表现 痛风石及慢性关节炎 痛风石系尿酸结晶所致的慢性反应性增生最常见于关节附近和耳廓呈黄白色隆起 小如芝麻大如鸡蛋初期质软 可坚硬如石若破溃可有白色糊状物流出招致关节僵硬 畸形 临床表现 痛风肾病 90 100 痛风患者有肾损害可有蛋白尿血尿 进而发生高血压肾功能不全尽管17 25 死于尿毒症 但常常是合并高血压 动脉硬化 肾结石共同作用的结果 临床表现 尿路结石 高尿酸血症中40 发生结石 是一般人群的200倍多为纯尿酸结石 X线不显影可有血尿 肾绞痛 痛风与代谢综合症 痛风常与胰岛素抵抗伴发目前已把高尿酸血症及痛风列如代谢综合症的一个表现 痛风容易合并的疾病 75 痛风合并肥胖症50 痛风合并高血压20 痛风合并糖尿病常合并高血脂 脂肪肝 冠心病 痛风的诊断 血尿酸 男性 420umol L 女性 350umol L 可确定高尿酸血症关节腔穿刺液观察到尿酸结晶X线检查 软组织肿胀 痛风石沉积 穿凿样透亮缺损秋水仙碱迅速显效者 痛风的防治目标 控制高尿酸血症 预防尿酸沉积迅速终止急性关节炎发作处理痛风石疾病 提高生活质量 如何预防血尿酸升高及尿酸盐沉积 可疑人群常规查血尿酸减少富含嘌呤食物摄入 如动物内脏 鱼虾类 蛤蟹等海味 肉类 豌豆调整饮食防治过胖每日饮水2000ml在以上 促进尿酸排泄保持尿液碱性戒酒 穿鞋要舒适 饮食控制对痛风的防治作用 长期高热量 高脂肪 高蛋白及高嘌呤饮食可使血尿酸增加限制嘌呤饮食一周后血尿酸下降限制高热量饮食 积极减轻体重每日总热量及三大营养素含量参考糖尿病饮食 如何终止急性关节炎发作 秋水仙碱 0 5mg h 总量4 8mg 毒性较大 恶心 呕吐 肝损害消炎痛 50mg 一日三次也可应用强地松 30mg d 慢性期的治疗 促进尿酸排泄苯溴马龙25 100mg d抑制尿酸合成别嘌呤醇0 1 每日3次 肥胖症的饮食控制 每日热量1000 1600Kcal d蛋白质0 8 1 2g Kg10 30 膳食热卡来自脂肪至少100g碳水化合物 能量控制 确定膳食能量摄入的水准 女性1200Kcal d 男性1800Kcal d低热量饮食 LCD 800 1200Kcal d极低热量饮食 VLCD 400 800Kcal d 合理控制总热能 不同体型 劳动强度热能需要 不同热量饮食内容 能量消耗 每日能量消耗的组成 静息代谢 RMR 占60 75 运动生热效应 TEE 静态生活占5 运动员可达40 食物产热效应 TEF 兼性生热作用 环境 情绪 运动增加能量消耗 运动的能量消耗是安静的几倍及几十倍 1h静坐消耗80Kcal 1h走路消耗180 200Kcal 1h跑步消耗500 700Kcal 体力活动与体重减轻 运动与体重指数和体脂存在负相关每减少1Kg体重 需亏空能量7000 8000Kcal 每天要少吃或多消耗1000Kcal运动后的膳食也影响能量平衡减重过快可引起脱水 运动与食品交换份 食品交换份1个鸡蛋 1片面包 1听啤酒 1勺油 90Kcal运动交换单位1个运动单位 散步30分钟 跳舞20分钟 游泳10分钟 消耗90Kcal每人每天不少于2个运动单位 目前的减肥药物 西布曲明 曲美 可秀 诺美亭奥力司他 赛尼可 肥胖患者生活方式的干预 WingRRetal DiabetesCare1998 21 350 9 0 6 12 24 12 10 8 6 4 2 0 2 运动 n 31 对照 n 31 饮食 n 35 饮食 运动 n 32 体重减轻 kg 月 适度体重减轻4 5Kg降低2型糖尿病的危险26 美国2型糖尿病预防计划DPP 2 多中心 24个中心大样本 3000例IGT随机分组 强化生活方式改变 二甲双胍 每天1700mg 850mgBid 安慰剂 强化生活方式改变组方案 饮食管理总热量摄入1200 1800卡脂肪占总热量的20 每周中度运动 至少150分钟健康教育16次长期随访指导营养师 糖尿病教员 心理咨询 运动教育重点自我监测 解决出现的问题每2月随访定期上课 集体活动 DPP 2结果I 93 完成计划平均干预处理2 8年74 达到每周运动150分钟体重下降7公斤IGT T2DM年转变率强化生活方式改良组4 8 二甲双胍7 4 安慰剂11 0 与安慰剂组比较 发生DM相对危险度生活方式改良组下降58 二甲双胍组下降31 DPP 2结果II 体重减轻10 的益处 所有病因所导致的死亡减少20 糖尿病相关的死亡降低