电动起立床训练预防肺部感染的临床观察.doc

电动起立床训练预防肺部感染的临床观察 单位代码11840密级公开分类号R49学号022831605073硕士学位论文电动起立床训练预防肺部感染的临床观察Clinical Observationof ElectricErecting BedTraining toPrevent PulmonaryInfection研究生马光慧培养类别全日制导师组长杨俊生导师成员寿锡凌吕桦史丽萍学位类别临床医学硕士专业学位学科（领域）名称康复医学与理疗学研究方向康复医学与理疗学二一九年六月独创性声明秉承学校严谨的学风与优良的科学道德，本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。 尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，不包含本人或他人已申请学位或其他用途使用过的成果。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 作者签名日期年月日导师签名日期年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。 本人授权西安医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于（请在以下相应方框内打“”） 1、保密，在年解密后适用本授权书。 2、不保密?。 作者签名日期年月日导师签名日期年月日西安医学院临床医学硕士专业学位论文I摘要目的观察电动起立床训练预防瘫痪卧床患者肺部感染的有效性并探讨其作用机理，分析瘫痪卧床患者发生肺部感染的相关因素，以期为临床早期预防肺部感染的发生提供帮助。 方法本研究选取瘫痪卧床的脑卒中和颅脑损伤后患者共60例，随机分为对照组与观察组，每组各30例，统计每位患者的临床资料，对照组采用常规的治疗，观察组在对照组的基础上联合电动起立床训练，治疗10次后或者出现肺部感染时，停止观察，给予采血及胸部影像学检查（CT或X线片），评估治疗后两组患者是否发生肺部感染，并在两组患者的临床资料中选取数个因素，分析其发生肺部感染的相关因素。 结果1.实验前两组患者在年龄、性别、病程、主要临床资料等方面经统计学处理均无明显差异。 2.实验后效果评价观察组肺部感染的发生率13.3%，对照组的为40.0%，两组相比差异具有统计学意义(P0.05)。 实验后两组患者血常规中白细胞计数比较有差异，具有统计学意义(P0.05)。 3.肺部感染的相关因素分析结果将单因素分析中有意义的因素，按=0.05水平，引入Logistic回归模型计算，发现侵入性操作、低蛋白血症、年龄60岁的回归系数值均大于0，OR值分别为14. 241、14. 246、8.414，电动起立床训练的回归系数0，OR值为0.075，表明侵入性操作、低蛋白血症、年龄60岁为脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者发生肺部感染的独立危险因素，而进行电动起立床训练是其肺部感染发生的一个保护性因素。 结论电动起立床训练能有效预防脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者的肺部感染，值得临床应用与推广；脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者合并低蛋白血症、侵入性操作及高龄者更容易发生肺部感染。 1.1.2研究意义脑卒中和颅脑损伤后的患者在临床中比较常见，有数据显示，我国脑卒中的发病率在世界排名第一，40岁以上居民脑卒中的患病率在我国大约为2%1，且颅脑损伤住院患者的数量近年来呈逐渐增长的趋势,年增长率为6.37%2。 临床发现，脑卒中和颅脑损伤后的并发症是影响其病情变化的重要因素。 对于脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者来说，因疾病本身导致的不能站立、吞咽困难、自身机体抵抗能力较弱、呼吸道防御功能降低等因素，会致使身体各个系统都出现一系列的问题，如肺部感染、便秘、褥疮、肌肉萎缩、静脉血栓、消化不良、泌尿系的感染等，不但影响了患者个人的生活质量，也给他们的家庭及社会造成了巨大的负担；而肺部感染是瘫痪卧床患者极为多发的且比较严重的一种并发症，具有发生率高、危害性大等特点3。 有研究指出人体肺部的感染约占到全部医院感染的50.0%4，且有部分患者的感染病情可呈持续性的进展，若不能得到及时的治疗，不仅仅可以加重患者原有的病情，还可转化为肺部的其他疾病，最终因呼吸衰竭而导致死亡。 目前临床上主要是通过控制基础疾病、加强护理等方式来预防肺部感染，效果不太理想，也有人建议预防性应用抗生素，但其效果尚有争议。 所以如何在脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者的临床康复中采取有效的措施预防肺部感染，发现肺部感染发生的危险因素尤为重要，这对于患者康复疗效及其生活质量的提高都具有重要意义。 西安医学院临床医学硕士专业学位论文2电动起立床是康复医学科必不可少的康复器材之一。 它作为一种常规的康复治疗手段，其倾斜度在0-90可调，最主要的功能就是让使用者处于被动直立的状态，帮助使用者的各个系统处于正常的生理状态，现在临床上主要用来预防卧床综合征，如改善下肢功能状态、体位性低血压、肌肉萎缩、肺部感染、骨质疏松等等。 我导师杨俊生主任医师所带领的团队近年来把电动起立床应用于脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者的心肺康复治疗中，取得了相对较好的临床效果，发现使用电动起立床训练的瘫痪卧床患者肺部感染的发生率较低。 现为进一步观察电动起立床训练对脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者肺部感染预防的有效性及其机制，并分析其肺部感染发生的相关因素，以期为临床早期预防脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者的肺部感染提供帮助，最大程度的减少肺部感染的发生，促进其康复疗效，提高患者的生活质量及改善其预后，提出此课题，以获得客观真实准确的评价，具有较好的创新性及实用性，同时这对于进一步指导临床工作，医疗资源的合理利用也都具有重要的意义。 西安医学院临床医学硕士专业学位论文32文献回顾2.1脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者肺部感染的原因脑卒中和颅脑损伤后瘫痪卧床患者发生肺部感染的原因有很多，主要具体如下 （1）呼吸功能减退肺部扩张受限、肺循环淤血卧床数周后，机体缺少正常的活动，患者全身肌力的就会减退，同样呼吸肌的肌力也会下降，这样就会使膈肌的运动幅度受到一定程度的影响，再加上卧位时胸廓外部阻力和弹性阻力均会有一定程度的增加，不利于胸部的扩张，呼吸功能受到限制，肺的顺应性降低，肺活量明显下降，从而增加了肺部感染的发生5。 另外，长期卧床使血液循环不畅，血液瘀滞，血流速度较正常状态下缓慢，容易在肺部形成微血栓或者瘀血的状态，比较容易诱发细菌在肺内堆积，进而也会增加了肺部感染发生的风险。 呼吸道防御功能降低由于卧床患者的全身各个系统的机能是逐渐退化的，呼吸器官也不能除外，这使得呼吸道对病原微生物的清除能力下降、机体自然防御机能减弱、免疫功能降低、能量代谢率下降，从而对病原菌的抵抗力也会有所降低，进而导致肺部感染的概率较正常人明显升高6。 呼吸道分泌物外排受阻卧床状态下胸廓的运动幅度较直立位生理状态下的小，这就会影响呼吸运动，导致咳嗽咳痰无力，再加上脑卒中和颅脑损伤后患者的咳嗽反射较正常状态下会有一定程度的降低，使痰液更容易潴留在气管、支气管和肺内，其随重力可流向肺底，致使肺底部的肺泡不张，使坠积性肺炎更容易发生。 （2）胃肠功能减退生理状态下，人在直立位时口腔与肛门有落差存在，瘫痪卧床患者较正常人体位发生改变，口腔与肛门位于同一水平，落差消失，胃肠蠕动较正常状态下减慢，易出现肠胀气，胃肠内容物滞留，进而发生便秘。 肠内容物滞留在肠道内容易在肠内微生物的作用下发生化学反应，产生致病菌，分泌的有害物质和炎症因子。 有研究报道肺损害与肠源性内毒素血症及肠道的血运循环障碍有一定的关系；另外，在中医理论里有“肺与大肠相表里”的观点，即肺和大肠在生理上有密切的关系，病理上也会相互有影响。 所以这些有害物质及炎症因子也会对呼西安医学院临床医学硕士专业学位论文4吸系统的免疫反应产生比较大的影响，进而容易发生肺部感染。 另外，对于脑卒中和颅脑损伤后的患者，人体在应激状态下会出现应激性胃溃疡甚至胃出血，这也会影响到胃肠道的正常吸收功能，易导致营养不良，出现低蛋白血症、贫血等，会降低机体的抵抗力及免疫力，从而也增加肺部感染的风险。 （3）其他原因侵入性操作有些患者在脑卒中和颅脑损伤后早期常常因病情的需要要进行一些侵入性操作，如留置胃管、气管切开、留置尿管、深静脉或外周静脉置管等等，增加了机体对异物的接触，这些都会破坏机体正常的自然屏障，易导致细菌入侵。 吞咽障碍的患者比较容易发生误吸或者呛咳，留置胃管较易引起反流性食管炎，从而引起吸入性肺炎；呼吸道的有创操作也会对呼吸气道黏膜屏障造成一定的损伤，也会削弱咳嗽反射及黏膜上纤毛的运动，这也增加了肺部感染的机会。 合并基础疾病文献报道，脑卒中患者如果存在低蛋白血症、糖尿病史或既往有吸烟史等基础病史，也可导致感染风险增加7。 吸烟者与正常人相比，其呼吸道粘液分泌增加、支气管粘膜的清除能力下降及小气道会变狭窄，使其肺功能降低，再加上呼吸道的清除能力也会有所下降，进而增加了肺部的感染可能8。 2.2脑卒中和颅脑损伤患者肺部感染发生的机制目前认为脑卒中和颅脑损伤后患者的肺部感染是一种多种因素及机制参与的病理生理过程，其中中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征是肺部感染发生发展的主要机制，具体如下 （1）中枢神经系统与免疫系统失衡在正常情况下，机体的中枢神经系统与免疫系统是动态平衡的关系。 研究表明脑卒中和颅脑损伤后的患者由于中枢神经系统损伤可导致中枢神经系统和免疫系统的调节失衡，会出现继发性的免疫功能缺陷，不仅仅能减少炎症反应，还能削弱人体对病原体的抵抗力，从而增加了感染的风险；另外鼻咽部携带的病原微生物也会趁机侵入机体，极易引起肺部感染。 也有研究发现，中枢神经系统损伤后机体也会产生过度的保护反应即抗炎反应来进一步促进组织的愈合，消除机体内坏死的细胞，会导致继发性的免疫抑制，这样也会促进感染的发生发展，这也成为肺部感染较容西安医学院临床医学硕士专业学位论文5易发生的基础之一9。 脑卒中和颅脑损伤的患者在急性期时由于机体正常生理状态突然发生改变，导致机体处于高应激和高分解状态，蛋白的消耗速度较正常生理状态下比较快，从而使机体处于负氮平衡状态；再加上人体在应激状态下会出现应激性胃溃疡甚至胃出血，影响了胃肠道的吸收功能，容易出现营养不良，而营养不良是降低机体抵抗力及免疫力的首要原因，从而也促使机体易发生感染。 （2）呼吸道防御功能降低脑卒中后脑组织的水肿会导致颅内压升高，造成受损的脑组织局部呈缺血缺氧的状态，刺激下丘脑及其核团，致使下丘脑和延髓孤束核的功能紊乱10，及颅脑损伤后引起全身的应激反应，这些都会引起机体交感肾上腺素系统处于过度兴奋的状态，致使血液中儿茶酚胺类物质释放太多，从而收缩全身血管11，增加了体循环的压力，血液由体循环进入肺循环，肺循环压力增加，体液潴留于肺组织内，进而形成肺水肿，即神经源性肺水肿。 神经源性肺水肿导致肺内血氧弥散功能降低，进而会引起低氧血症,这也是肺部感染比较容易发生的因素之一。 同时，脑卒中和颅脑损伤后引发的脑组织水肿也可影响呼吸中枢，易引起中枢性的呼吸功能障碍，也使脑组织呈缺血缺氧状态，出现低氧现象，进而导致一系列的恶性循环。 在这些因素共同作用下，最终导致呼吸道防御能力下降，极易引发肺部的感染。 （3）误吸吞咽过程的正常进行需要在口、咽、食管等部位的综合协调，通常情况下吞咽过程分为4个时期，即先行期、口腔期、咽期及食管期。 无论在任何时期只要出现吞咽异常，都将可能会引起一系列并发症，如营养不良、脱水、肺炎等等。 脑卒中和颅脑损伤后的患者口咽部感觉障碍、神经支配肌肉协调运动障碍都非常常见，从而影响到正常吞咽过程的前3个时期而导致吞咽功能障碍，这样一方面会导致患者口腔内病原菌的累积直接造成细菌性肺炎，另一方面也会出现口腔分泌物増多，直接增加了误吸的风险。 另外，正常状态下异物和食物不容易进入下呼吸道，咳嗽反射作为保护误吸的一个重要生理过程，其在卒中发生后也会受到严重的影响，呼气峰流速是衡量咳嗽有效性的一个重要指标，研究发现在卒中后呼气峰流速较正常状态下明显降低20。 吞咽障碍、咳嗽反射的减弱极大地增加了脑卒中和颅脑损伤患者误吸发生的风险，从而增加了吸入性肺炎发生的风险。 西安医学院临床医学硕士专业学位论文6 （4）其他医疗护理中形成的医源性因素也比较容易引起脑卒中或颅脑损伤的患者肺部感染的发生，如侵袭性操作通气、药物的应用（脱水剂、抑酸药、糖皮质激素等）、未严格无菌操作、环境因素等等12。 2.3肺部感染的干预措施近年来，关于如何预防肺部感染的临床措施及护理方法相关研究层出不穷，然而，由于其相关危险因素多病理生理机制复杂，虽然部分预防策略已应用于临床实践，但许多预防策略仍存在争议，有待于进一步的研究。 肺部感染在一定程度上会使患者的住院时间增加，不仅会降低了其康复疗效，也会增加患者及其家庭的经济负担。 此外，重症肺部感染得不到有效控制时往往会导致机体多系统功能障碍，严重者可危及生命。 肺部感染大多为医院获得性感染，抗生素的使用比较容易产生耐药性，从而使治疗更加棘手，对患者的预后也有一定程度的影响。 因此，釆取有效措施来减少瘫痪卧床患者肺部感染的发生具有重要的意义。 目前肺部感染的预防措施可归纳为两大类，即药物干预措施和非药物干预措施。 2.3.1药物干预措施 （1）预防性使用抗生素有人建议预防性使用抗生素来预防肺部感染，但是有研究显示在脑卒中患者的急性期进行预防性应用抗生素并不能使患者肺部感染的发生率降低，且有报道认为滥用抗生素亦是引起肺部感染的重要因素之一13，因为抗生素治疗极其容易产生耐药性，而且人体内的正常菌群极易被广谱抗生素抑制，导致菌群失调，致使有高度耐药性的致病菌进行大量的增殖分化，一旦发生感染则很难控制，所以目前尚无明确的证据支持预防应用抗生素对脑卒中患者肺部感染的预防有确切效果。 刘亮14等人搜索了PubMed、Embase和Web ofKnowledge数据库，进行了系统性的回顾和荟萃分析，表明预防性使用抗生素治疗并没有降低卒中后肺炎的发生或者其死亡率，即使降低了感染的风险也只是在尿路感染方面。 而陈晓彬15运用前瞻性的研究方法西安医学院临床医学硕士专业学位论文7来观察预防性使用抗生素是否会对急性缺血脑性卒中患者肺炎发生率有影响，得出的结论为预防性抗生素的应用在一定程度上可以降低急性缺血性脑卒中病人肺部感染的发病率，且对病人的远期预后亦是可能有益的，但是此研究未使用双盲法，因此其结果的科学性及客观性会有一定的局限性。 （2）中药预防中药在很多疾病的预防中都可以起到很好的作用，其在临床中的应用也相对比较广泛，同样肺部感染也可以通过一些中药来进行预防，以助于能有效地辅助患者的康复治疗，来减少其并发症的发生并提高康复疗效，从而可以促进患者病情的恢复并改善其预后。 陈以卫16等观察大柴胡汤对卒中相关性肺炎的预防疗效，对照组予以控制基础疾病、脱水降颅压、脑保护、改善脑循环、营养脑细胞等常规治疗，治疗组在对照组的前提下，加用大柴胡汤饮片煎服，结果发现治疗组的肺部感染率（16%）较对照组低（28%）。 杨玉书17的研究运用痰热清来预防重症患者的院内肺部感染也取得了较好的效果，并指出痰热清也具有调节机体免疫的功能，来阻止内源性致热源释放，最终达到降温、抗病毒的疗效从而改善患者的预后。 张亚平18等发现红草汤可以通过益气养血、化瘀通络、补髓健脑、荣养脏腑和经络等的作用来增强中风患者机体的免疫力，进而增加了其脏器的功能，特别是肺、气道的自净能力，从而达到预防肺部感染的目的。 江颖19等的研究发现清肺化痰通腑汤联合常规的西药治疗及护理能够显著降低脑卒中患者肺部感染的发生，也能进一步改善神经功能缺损症状，降低并发症，进而使其预后得到改善。 （2）增强咳嗽反射的药物有研究发现卒中可以影响患者的咳嗽功能，且在脑卒中患者中可以观察到咳嗽反射过程中气流峰流量较正常人约减少1/320。 Kulnik21对其前期研究试验数据的进行二次分析表明增强自主咳嗽反射对肺部感染的预防有一定的作用，但是该研究仍在初始阶段，其具体疗效仍需要进一步的研究来证实并验证其临床疗效。 具有增强咳嗽反射作用的药物主要以管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin convertingenzyme inhibitor,ACEI)类为主。 Shinohara22等进行五项亚洲研究荟萃分析，结果表明血管紧张素转化酶抑制剂似乎比其他抗高血压药物或安慰剂能更有效地降低卒中后患者的肺炎风险，尤其是在亚洲人群当中，这一方面可能与ACEI能造成缓激肽西安医学院临床医学硕士专业学位论文8在组织内的累积，体内过多的缓激肽可以直接刺激肺内的细胞诱发患者咳嗽有关；另一方面ACEIs也可以通过抑制缓激肽的分解间接的刺激磷脂酶A2激活了花生四烯酸代谢途径，从而增加了前列腺素的合成，C-纤维感受器被前列腺素E2刺激诱发了咳嗽，进而间接增加了咳嗽反应的敏感性。 詹增土23等的研究也发现血管紧张素转化酶抑制剂能降低卒中性肺炎的发病率，可能是通过增加咳嗽反射来提高吞咽功能减少误吸的发生，进而降低吸入性肺炎的发生，但仍还需要进一步的研究来证实这些发现。 （4）调节免疫功能药物通过增强免疫系统的功能来达到预防肺部感染的发生是目前各国学者研究的热点，这主要是通过药物作用于脑卒中或颅脑损伤后患者免疫功能障碍的病理生理机制的不同环节，从而改善了患者机体的免疫功能，以达到其目的。 但这类药物目前多处于基础研究或动物实验阶段，有效性及其安全性尚有待进一步的临床试验去证实，主要以受体阻滞剂普萘洛尔为主，这对于有高血压病及心脏系统疾病的卒中患者可以为一种新的可尝试的选择。 另外，近年来他汀类药物也被证明对预防肺炎的发生发展和临床病程有积极的作用，Scheitz等24对因缺血性脑卒中入院的481例接受溶栓治疗的患者进行后分析发现，在入院前使用过并在入院后持续使用他汀类药物，可以降低卒中后肺炎的发生，并指出他汀类药物具有多效性免疫调节的特性。 （5）调节肠道菌群药物肠道微生物的稳态对宿主的健康有着至关重要的作用，肠道微生物菌群紊乱不仅会引起各种各样的肠道疾病还会引起肺部的相关疾病。 近年随着人们对肺部疾病深入的研究，越来越多的研究25证明了肠道微生物和肺之间存在着某种重要的联系；另外，中医有“肺与大肠相表里、脾胃学说”等理论来将肺和肠道两者的生理和病理进行了关联，从免疫的角度来说就是胃肠道黏膜和呼吸道的黏膜都是组成公共黏膜免疫系统的一部分，当一处黏膜发生病理上的改变时，可以传递到另一处，这是通过黏膜免疫的途径26。 所以，可以通过调节肠道菌群的药物出发，改善胃肠道功能、缓解便秘等，来达到预防肺部感染的目的。 益生菌不仅能够促进机体消化、吸收营养物质，缓解患者的营养状况，另外在维持和调节肠道菌群及肺免疫防御中也都有着积极的作用。 Yoda K27用加热灭活的西安医学院临床医学硕士专业学位论文9加氏乳杆菌来饲养小鼠，发现小鼠肺部的细胞因子及免疫分子（IFN-、IL-2rb、IL-12a、IL-12rb 1、perforin 1、TNF、Klrk 1、CD247）mRNA表达明显增加，这说明了乳酸杆菌可以通过激活小鼠呼吸系统的免疫反应途径及增加炎症反应信号来增强宿主呼吸道对感染的防御功能，但是在其发病机理、互相作用等方面仍有很多一系列的问题有待于得到进一步的解决。 金鑫28等早期给予重症脑卒中患者添加益生菌的滋养量肠内营养发现其有助于提高患者肠内营养的耐受性,改善患者营养状态，同时也可以降低炎性因子的水平，从而降低了肺炎的发生率，但仍需开展多中心、大样本、高质量研究来进行更深一步的论证。 另外有研究发现作为益生菌之一的鼠李糖乳杆菌，可以通过激活宿主的免疫反应途径，来增加其自身抗感染的能力，这样不仅能使肠道减轻伤寒沙门菌的感染，而且也能够对抗呼吸系统肺炎链球菌的感染29。 Southam DS30等的研究发现进入小鼠鼻腔的液体、颗粒、甚至微生物在较短时间内同样也可以在胃肠道中发现，如大小为2.5L的菌种进入鼻腔后很快能够在胃肠道内被检测到。 这也表明了，消化道黏膜的免疫系统可以被用来作为外来抗原和微生物接触机体的初始传感器，且任何打破肠道菌群稳态的变化都可能会对呼吸系统的免疫反应产生相对较大的影响31，即肺和大肠在生理上密切相关联，病理上可以互相影响。 总之，肠道微生物在肺部健康中起着非常重要的作用，从调节肠道微生物的角度来预防或治疗肺部疾病将会是一个新的突破口，不过其作用机制仍需我们继续探寻，为临床的进一步治疗提供更加充分的依据。 （6）其他药物临床上也有其他药物被用于肺部感染的预防，例如具有止咳化痰作用的氨溴索使患者的呼吸道、痰液湿化，能有效增加纤毛清除黏液的功能，即通过促进支气管纤毛的排空运动，进而可促进排除气道分泌物，这对患者的呼吸系统具有很好的保护作用，陈波等32通过临床试验发现氨溴索在脑卒中相关性肺炎的防治中有着比较好的综合效果。 有学者的研究指出磷酸二酯酶III特异性抑制剂西洛他唑也具有预防肺部感染的作用，Netsu S33的研究已经证实了这一点，但是它不能缩短留置鼻饲管的急性缺血性脑梗死患者在重症监护病房的住院时间，有待于更多的学者进一步研究。 西安医学院临床医学硕士专业学位论文102.3.2非药物干预措施 （1）护理措施干预为了预防住院患者的肺部感染，医护工作者应在日常工作中要做好最基本预防措施，包括保持温湿度适宜的环境、消毒隔离管理制度的严格执行、遵循无菌操作的原则、按需吸痰、加强手卫生工作、保持患者口腔卫生等等34。 目前预防肺部感染的护理模式主要有早期综合护理、集束化护理、循证护理、规范化护理、组合式护理等35。 吴洁芝36的研究发现对重型颅脑伤的患者采用早期综合护理干预措施（即呼吸道进行科学化的管理、病房内保持适宜的温度和湿度、护理用具及时的消毒）能够在很大程度上减少重型颅脑伤患者肺部感染的发生率，同时也能改善其临床治疗效果，也能使患者的生活质量得到进一步的提高。 梁淑玲37将110例脑卒中患者随机分为两组，对照组患者采用常规护理，观察组患者在对照组的基础上予以集束化护理，主要包括排痰护理、误吸护理、吞咽筛检及安全指导，结果两组患者的护理干预效果具有较大的差异性（P0.05），即脑卒中相关性肺炎的发生可以通过集束化护理来预防。 （2）促进痰液排出肺部感染的发生与呼吸道分泌物排出受阻也有相当大的关系，所以气道通畅对肺部感染的预防尤为重要，加强气道管理，促进痰液排出也是瘫痪卧床患者肺部感染预防及治疗中不可或缺的一部分。 影响痰液排出的要素是气管纤毛的清除功能、痰液的粘稠度、痰液滞留的部位及其相对应的支气管开口38。 促进痰液排出的主要方法有每间隔2个小时对卧床患者进行一次翻身及体位改变，在其可承受的范围内拍背，及时吸痰，促进痰液的排出；必要时可借助振动排痰机来促进痰液外排；痰量多或有明确吸入史的患者可借助支气管镜来吸引。 近年来，临床中广泛应用的胸部物理治疗（是通过变换体位、叩击后背、气道湿化、吸引等手段），尤其在老年脑卒中患者肺部感染的预防中疗效较好39。 纤支镜技术也是一种能有效促进痰液排出的手段，谭世繁40等的研究发现对重症脑卒中患者较早的使用床边纤支镜技术能有效降低其肺部感染的发生率，同时也能有效缩短患者的肺部感染控制时间、降低其的机械通气率及死亡率。 另外，增加咳嗽反射也可以促进气道分泌物的排出。 西安医学院临床医学硕士专业学位论文11Kulnik21的研究发现随着自发性咳嗽高峰咳嗽流量的增加，肺炎的发生风险降低，可能是因为用力的咳嗽可形成由肺内冲出的高速的气流，高速气流可以促进分泌物移动而排出体外。 （3）呼吸功能训练有效的呼吸功能康复训练不仅仅可以增强患者的呼吸功能，提高其呼吸肌的运动耐力，而且还可提高患者的生活质量，增加其参与社会活动的能力，从而进一步改善患者的身心状态及其长期坚持促进健康的行为。 呼吸肌训练可有效改善呼吸肌活力，促进吸气肌、呼气肌主动参与有效收缩，增加肺活动度和肺泡通气量，从而达到提高肺功能的作用。 王依川41等探讨呼吸肌功能训练对意识清醒的脑外伤术后卧床患者的影响，对观察组进行呼吸肌训练，观察2周后可见患者的呼吸频率、心率较前均有明显的改善，且肺部感染等并发症的发生率较对照组有明显降低。 阚晶晶42的研究发现强化肺部功能锻练（缩唇呼吸、腹式呼吸法、用力呼气训练）能预防长期卧床患者肺部感染的发生，而且也可以避免因感染所致的并发症导致原发疾病的加重，促进患者的康复的顺利进行，进一步提高他们的生活质量。 刘蓝冰43等观察呼吸训练器对预防脑卒中后吞咽功能障碍患者肺部感染的影响，对照组予以常规治疗，治疗组在对照组基础上早期联合呼吸训练器治疗（2次/日），治疗4周后发现治疗组患者的吞咽功能障碍改善较对照组显著，且治疗组合并肺部感染的只有1例，对照组有16例，组间总有效率的差异比较有统计学意义（P0.05）。 （4）吞咽功能锻炼正常的吞咽功能是气道的保护机制，正常情况下食物和异物不易进入下呼吸道，但是如果这个保护机制遭到破坏，可使得含有定植菌的口咽分泌物从口腔经过喉进入肺内，进而感染形成肺炎44。 吞咽功能障碍在神经系统疾病中较为常见，尤其是在脑卒中及颅脑损伤的患者中，不仅会导致患者的营养不良、脱水，还可引起吸入性肺炎而致肺部感染的发生，所以吞咽功能的康复锻炼尤为重要。 研究表明，对吞咽功能有障碍的患者进行早期评估和康复锻炼可以降低其肺部感染的发生率。 病理生理及大量的临床证据表明大脑皮质具有可塑性，主要表现在结构重建、功能重组，所以对吞咽功能障碍患者给予早期康复锻炼，能提高吞咽反射的灵活性，减少误吸的发生，降低吸入性肺炎的发生率，从而减少肺部感染。 西安医学院临床医学硕士专业学位论文12吞咽功能康复锻炼的主要措施有口唇闭锁训练以增强口轮匝肌的功能；通过提高呼吸控制的能力来强化腹肌，进而提高咳嗽的灵敏度；寒冷刺激提高软腭及咽喉部的敏感度，以增强吞咽反射的水平。 纪蓉45等对脑梗死患者进行吞咽功能联合强化认知期的功能训练，发现患者的吞咽反射的水平及咽部肌肉的收缩能力可得到显著的提高，同时也增强了吞咽功能再学习的训练疗效，降低其吸入性肺炎的发生，从而进一步缩短其康复的时间，提高了患者的生存质量。 贺喜武46等对颅脑损伤气管切开的患者进行吞咽功能训练，发现可有效降低患者的肺部感染，缩短气管切开套管留置时间，减轻患者及其家庭的经济负担，提高预后。 牛瑛琳47等选取病程1周内的急性脑卒中患者67例，以此来研究针刺结合医护合作模式对急性脑卒中患者卒中相关性肺炎的影响，随机分为两组，两组均采用神经内科的常规治疗及在一般护理模式下专业系统的康复训练，观察组在对照组的基础上联合医护合作模式下的针刺治疗，发现针刺疗法配合医护合作模式能有效减少卒中相关性肺炎的发生，这可能与针刺能改善卒中患者舌咽部肌肉功能，进而减少了患者的误吸有关。 （5）缩短卧床时间卧床时间的长短是肺部感染的重要原因之一，卧床时间越长肺部感染的发生率会越高，这是因为患者由于长期卧床致使其长期处于被动的体位，比较容易使肺下部发生瘀血和水肿等，进而易引起坠积性肺炎的发生48。 朱剑刚49的研究表明对于急性脑卒中患者，卧床一周以上的其肺部感染发生率是卧床一周以内的发生率的2.5倍。 因此，只要患者生命体征平稳，就可