[医药卫生]自发性气胸的护理

,万山分院内科刘明勤,自发性气胸,山分院内科刘明勤,下一页,疾病概述 是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸按病理生理变化又分为闭合性(单纯性) 、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类。,下一页,临床表现1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快,脉搏细速，甚至休克。2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。,下一页,【诊断】一病史及症状: 可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发病，主要症状为呼吸困难、患侧刀割样胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重烦躁不安，可出现紫绀、出冷汗、甚至休克。,二查体发现： 少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征)。,护理,1： 心理护理 自发性气胸可反复发作，因此，患者心理负担大，易焦虑、恐惧，顾虑较多。治疗效果不佳，还有的患者担心治疗费用较高，因此，情绪不稳定。针对其心理特点，制定出相应的护理措施。在建立良好信任的基础上，给患者诚挚的安慰和鼓励。同时，介绍同类患者与其认识，谈体会，消除顾虑，坚定信心，使其愉快地接受治疗，以取得最佳配合。做好家属的工作，帮助解决经济负担，给予心理支持。,下一页,2. 一般护理 提供舒适、安静的休养环境，保持适宜的温度及湿度，调节温度在1820为宜，湿度应在50%70%。如果胸腔内气体量少，一般无明显呼吸困难，可不用吸氧，应以限制活动、卧床休息为主，避免过多搬动，气体可逐渐被吸收。,如果有明显的呼吸困难或胸痛，应给予半坐位，并给予吸氧，应用止痛剂等对症治疗，必要时给予排气治疗以减轻症状。应多食蔬菜和水果及含粗纤维的食物，以保持大便通畅，或常规给予润肠剂，以减少大便用力引起胸腹腔内压高，延误胸膜裂口愈合。剧烈咳嗽时要服用镇咳剂，支气管痉挛者可应用支气管扩张剂，可缓解症状。,3： 呼吸困难的护理 患者因不同程度的气胸，均伴有呼吸困难。取半卧位，给予氧气吸入，注意观察呼吸情况，预防张力性气胸的发生。呼吸困难严重时，及时报告医生，必要时行胸腔穿刺或引流术，观察排气情况及呼吸症状有无改善。,下一页,4： 排气的护理 肺萎缩20%的患者，胸腔内的气体大都可在24周内被吸收。肺萎缩20%或症状明显者，可每日或隔日抽气一次，每次抽气以不超过1000ml为宜。一般抽气至胸腔内压力为0-0.196kPa（0-2cmH2O）。抽气穿刺时要严格消毒，按无菌技术操作规程进行。抽气后观察4872h，如气胸未见好转，可改用胸腔闭式引流，经引流排气后，肺完全复张，应夹管观察12日，如不再出现气胸，可拔管停止引流。,5： 胸腔闭式引流的护理（略）。 6： 皮下气肿护理 皮下气肿是气胸较为常见的并发症，尤其是胸腔闭式插管引流极易发生。气肿大小不一，范围小者大多可以自行吸收，无需特殊处理;对范围大者要严密观察气肿发展情况，尤其颈部皮下气肿要防止气肿严重而压迫气管使呼吸困难加重或窒息。皮下气肿较多时，可用12号针头数根，在气肿部位消毒皮肤后斜行插入皮下，用手掌从气肿周围向针头处挤压，以利气体从针头排出。,下一页,7： 胸膜粘连疗法的护理 胸膜粘连术是将无菌的刺激性物质注入胸膜腔,产生无菌性胸膜炎症，使脏层、壁层胸膜粘连，达到防治气胸的目的。将粘连剂注入胸后，协助患者定时更换体位，使粘连剂均匀分布在胸膜表面。,下一页,8： 病情的观察 对于气胸患者，要密切观察病情变化，如果体温升高、寒战、胸痛加重、白细胞增高，常提示并发胸膜炎或脓气胸，应及时留取痰液标本，了解感染细菌的种类，给予敏感的抗菌药。对于原发病应根据年龄、病情采取相应的治疗和护理措施。在护理过程中注意脉搏、血压以及呼吸的变化。如果发现呼吸困难加重、皮肤发绀、大汗、四肢冷、血压下降、脉搏细弱等休克症状，应立即进行抢救。,9： 预防 气胸是一种良性疾病，大部分可痊愈，一般在2年之内约20%的气胸可复发。因而要避免诱因，积极治疗原发病，尽量避免屏气用力、提取重物、剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，还应保持大便通畅等。,下一页,自发性气胸病人的健康教育,自发性气胸病人的健康教育,1、疾病简介 气胸是指肺组织及脏层胸膜破裂，空气逸入胸膜腔，气胸使胸腔内压力增加，甚至变为正压引起肺压缩，静脉回流心脏发生障碍造成不同程度的肺、心功能障碍。其病因主要继发于肺部基础疾病，从高压环境突然进入低压环境，如航空、潜水作业、举重物、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，正压机械通气。主要表现为突发患侧胸痛、呼吸困难、干咳。,2、心理指导 告诉病人，气促、胸痛为暂时性的，抽气后呼吸困难可缓解，气胸大部会可治愈，以消除其紧张、恐惧的心理，但复发率较高，约5%-30%，其中突发性气胸复发率较高，所以应积极配合治疗、护理，避免诱因，达到更好的愈合。,3、饮食指导 多食纤维丰富的食物，如蔬菜（芹菜、菠菜、白菜等），以防便秘。 4、作息指导 保证充足的睡眠，取舒适体位，多翻身，防止引流管受压。 5、用药指导 其治疗用药主要是从胸腔插管注入粘连剂，由医生执行，作用是使两层胸膜粘连，用药过程中可能出现疼痛，程度可因人而异。其疼痛是由于药物刺激胸膜所致，可渐渐缓解，必 要时可使用镇静剂。,6、特殊指导 （1）配合接受胸腔置管闭式引流。 （2）取舒适体位，在胸腔引流管下方垫一小毛巾以减轻不适。注意防止引流管受压、扭曲及脱管；保持水封瓶低于引流管；需进行必要检查、治疗而运送病人时应用两把血管钳钳紧引流管，防止空气或瓶内水倒吸入胸腔；定时做深呼吸及咳嗽动作，加强胸腔内气体排出。 （3）每日进行数次手臂的全范围活动，防止肩关节粘连。 （4）避免用力屏气，以免影响已破裂胸膜的局部修复。,7、病情观察 配合观察生命体征变化，注意胸痛、气促、干咳等情况。 8、出院指导 （1）极治疗原发病，避免诱因，应戒烟。 （2）应避免屏气、剧烈咳嗽、举重物、打喷嚏。 （3）一旦出现突发胸痛、气促、干咳等，可能为气胸复发，应马上就医。,胸腔穿刺术,1、目的 （1）目的：抽取胸腔液体，进行诊断检查。大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，放出积液或积气减轻症状。向胸腔内注射药物进行治疗。,（2）用物准备：常规消毒治疗盘1套。无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。其它用物。2%l利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、按需要准备试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应备有毛毯。,术前准备 一 病人准备: 1 穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，消除 紧张、恐惧心理，并嘱排尿。2 征得病人及家属同意和配合，并确认病人 已手术同意书上签字。 3嘱病人在操作过程中不要用力咳嗽、深呼吸 或突然转动身体，并确认病人能配合。,穿刺前向病人,穿刺过程中不要剧烈咳嗽,穿刺过程中不要剧烈咳嗽,穿刺过程中不要剧烈咳嗽,病人体位: 胸穿抽气时，病人坐在靠背椅上或靠墙而坐；胸穿抽液时，轻症病人反坐于靠背椅上，面朝椅背，双手平置于椅背上，头部伏于前臂上，如病重患者不能坐立，可取平卧位，举起患侧上臂，以张大肋间。,穿刺部位 宜取实音处，一般在肩胛角下，第7至9肋间隙或腋中线第6至7肋间隙穿刺。气胸者可经锁骨中线第2肋间隙穿刺。包裹性积液宜根据X线透视或超声检查所见决定穿刺部位。,术中护理1 术中配合 协助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，双手平放在椅背薄枕上，头部伏于前臂上（危重病患者可用半坐卧式，用背架或枕头支撑患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺处选肩胛下角线第79肋间，也可选腋中线第67肋间，或腋前线第5肋间，包裹性积液可结合X线或超声波检查定位。,协助医生进行穿刺、抽液、固定。每次抽液完毕取注射器时，应先夹紧橡皮管，防止空气逆流入胸腔，引起气胸。每次胸腔穿刺抽液时，抽液速度不能过快、过多，以防止纵隔移位发生意外。,诊断性抽液50100ml即可。一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。抽液完毕后，按需要留取胸腔积液标本，如治疗需要，可注射药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。,2 病情观察 护士一方面是以平等、体贴、真诚的眼光正视患者，可适当亲切地握住患者的手，进行非语言安慰；另一方面要注意T、P、R、BP等生命体征变化，防止患者过度紧张而出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。,如果患者有上述症状时立即停止抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布压穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧25L/min，心电监护。如果患者症状不缓解，予皮下注射0.1肾上腺素0.30.5mg,并做好记录。,术后护理穿刺完毕，嘱患者卧床休息30min，密切观察患者生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化及听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再离床活动。,观察并记录所有抽出液体的量、颜色和性质。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，勉励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。,胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能,下一页,胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。,下一页,术后护理常规,1 每日更换引流瓶12次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。,下一页,挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处101 5cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。,下一页,方法（2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。,2每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下24 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为6070 cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐500ml，液面低于引流管胸腔出口处6070cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。,下一页,3经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。,下一页,对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。,若引流量超过100ml/h，持续观察46h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。,下一页,术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有210天的潜伏期。,观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为13cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。,4当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。,下一页,5搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。,6操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。,7加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。,8如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。,拔管指证生命体征稳定。引流瓶内无气体溢出。引流液体很少，24小时内引流量100ml应及时通知医生，密切观察血压、脉搏变化，注意有无失血性休克发生。,5、 预防胸腔感染 除严格执行无菌操作外，每天更换水封瓶，注意观察水封瓶中液体的量和性状，手术伤口每天更换敷料，穿刺点及