类风湿关节炎1.ppt

类风湿关节炎 RheumatoidArthritis RA 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科唐福林 慢性 对称性 多关节炎症为主要表现的系统性疾病靶器官主要为关节滑膜 也可侵犯浆膜 肺 心脏 血管 神经 眼等组织器官是最常见的一种自身免疫性疾病 也是关节残疾的主要原因之一 流行病学 我国的患病率约为0 3 女性多发 男女之比为1 3左右可发生于任何年龄 40岁 60岁间发病常见其他因素如社会经济状况 教育水平 精神紧张等均可诱发RA的发生 病因和发病机制 遗传易感性 HLA DR性别环境因素 感染 吸烟 饮食等免疫紊乱 目前尚无定论 病理 病理损害主要出现于关节滑膜关节滑膜的炎症反应滑膜血管增殖侵蚀关节软骨软骨下骨破坏 关节腔狭窄和关节畸形还可累及其他组织和器官 包括皮下组织 心 血管 肺 脾 淋巴结 眼和浆膜等处的结缔组织 GeorgSchettCellsofthesynoviuminrheumatoidarthritis Osteoclasts ArthritisResearch Therapy2007 9 203GeorgSchett ErosivearthritisArthritisResearch Therapy2007 9 Suppl1 S2 RA滑膜中OC大量聚集 TNF IL 1增加OC祖细胞移行 LibbyKindle etal JOURNALOFBONEANDMINERALRESEARCH 2006 21 2 193 206 基本病理改变1 关节滑膜炎2 血管炎3 类风湿小结 临床表现 以对称性 慢性 进行性多关节炎为特征有时伴有多系统损害病程和病情有个体差异严重者可致关节畸形和功能丧失 临床表现 关节症状 近端指间关节 掌指关节 腕 肘 肩 膝和足趾关节最常受累对称性 持续性肿胀和压痛 常伴有晨僵最常见关节畸形是腕和肘关节强直 掌指关节的半脱位 手指尺侧偏斜和呈 天鹅颈 样及钮扣花样表现重症患者关节呈纤维性或骨性强直 并因关节周围肌肉萎缩 痉挛失去关节功能 致使生活不能自理 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节晚期受影响的关节 临床表现 关节外表现 1 皮肤 皮下结节 手掌红斑 网状青斑等血液系统 贫血 血小板增多 Felty综合症消化系统 肝酶升高肺脏 胸膜炎 胸腔积液 肺实质结节 Caplan s综合症 肺间质病变 临床表现 关节外表现 2 心脏 心包炎 瓣膜病变 冠状动脉炎眼 干燥性角结膜炎等 治疗药物致眼病神经系统 神经受压肌肉 废用性萎缩等 治疗药物致肌病肾脏淀粉样变性病类风湿血管炎 临床表现 特殊类型 1 Felty综合症关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大 贫血 血小板减少 发热及体重减轻 临床表现 特殊类型 2 回纹型风湿症反复发作的急性关节炎 数小时内迅速波及多个关节 好发于手指 腕 肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和X线均正常 滑膜液和滑膜组织无RA急性期的特征性变化 50 患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎 并出现RA的特征性改变 临床表现 特殊类型 3 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合症 RS3PE Syndromeofremittingseronegativesymmetricsynovitiswithpittingedema临床表现为对称性腕关节 屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症 伴手背部的可凹性水肿肘 肩 髋 膝 踝和足关节可受累RF阴性 临床表现 特殊类型 4 成人Still病成人Still病临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎 即Still病 临床表现为发热 关节痛或关节炎 淋巴结肿大 咽炎 脾肿大 一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常 实验室检查 活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血 白细胞数大多正常 有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG IgM IgA可增高补体多数正常或轻度升高60 80 患者有高水平RF其他自身抗体 如AKA APF 抗CCP抗体等对RA诊断有较高的特异性 影像学检查 疾病初期应摄包括腕关节的双手相 双足相 胸片和其他受累关节X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀 关节附近轻度骨质疏松 继之出现关节间隙变窄 关节破坏 关节脱位或融合CT MRI早期诊断 X线进展分期 1 I期 早期 1 X线检查无破坏性改变2可见骨质疏松II期 中期 1 骨质疏松 可有轻度软骨破坏 有或无轻度软骨下骨质破坏2 有关节活动受限 但无关节畸形3邻近肌肉萎缩4有关节外组织病损 如结节和腱鞘炎 带 者为病变分期的必备条件 X线进展分期 2 III期 严重期 1 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2 关节畸形如半脱位 尺侧偏斜 无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有广泛的关节外组织病损 如结节或腱鞘炎IV期 末期 1 纤维性或骨性强直2III期标准内各条 带 者为病变分期的必备条件 诊断 诊断主要依靠临床表现 自身抗体 X线改变 尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相 典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断 不利于早期诊断 对不典型 早期RA患者 可行MRI以求早期诊断 RA1987年ACR分类标准 晨僵 关节及关节周围晨僵 不小于1小时 持续6周 三个或三个以上关节区域的关节炎 14个关节区域 双侧 PIP MCP晨 腕关节 肘关节 膝关节 踝关节以及跖趾关节 中至少3个区域同时出现关节炎 包括软组织肿胀和关节积液 持续6周 手关节炎 腕关节 MCP或PIP中至少一个区域关节炎 持续6周 对称性关节炎 对称关节区域关节同时受累 不限于绝对的解剖对称 持续6周 类风湿结节 发现于骨性突起 伸肌表面或关节旁的皮下结节 血清RF RF阳性 该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于5 X 改变 手和腕关节的后前位相可见典型的RA影像学改变 如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松 不包括仅有骨关节炎的相关改变 满足以上4条分类标准 在除外其他疾病后可以诊断RA 诊断要点 活动性判断 疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或C反应蛋白 诊断要点 缓解标准 晨僵时间低于15分钟无疲劳感无关节痛活动时无关节痛或关节无压痛无关节或腱鞘肿胀血沉 魏氏法 女性小于30mm h 男性小于20mm h符合五条或五条以上并至少连续2个月者为缓解 下列情况不能认为疾病缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热 鉴别诊断 骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他 感染性和反应性关节炎等 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs以减少或延缓骨破坏防止关节破坏 保护关节功能 最大限度地提高患者生活质量是最高目标 治疗 药物治疗 NSAIDsDMARDs糖皮质激素生物制剂植物药制剂 NSAIDs 具有抗炎 止痛 退热 消肿作用 选择性COX 2抑制剂 如昔布类 与传统的NSAIDs比 能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应 肾脏 外周血细胞减少 凝血障碍 再生障碍性贫血 肝损害等剂型 剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏 DMARDs 较NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用药 SAARD 有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤 非生物制剂DMARD治疗建议 高 中 低 24 6且 24 6 否 有 疾病活动度 病程 月 预后不良指征 起始点 疾病活动度 不良预后特征 中或高 低 不良预后特征 2A 病程小于6个月 疾病活动度 起始点 不良预后特征 中或高 低 不良预后特征 2B 病程6 24个月 疾病活动度 不良预后特征 起始点 高 低或中 不良预后特征 2C 病程大于24个月 Leirisalo RepoM etal ACR1999 Abstractnumber 357 传统DMARD不能有效抑制RA骨侵蚀 6 5 4 3 2 1 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 8 9 病程 年 Larsen 均值 肿胀关节计数 关节破坏 炎症症状 n 145 6 5 4 3 2 1 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 8 9 病程 年 Larsen 均值 肿胀关节计数 关节破坏 炎症症状 n 145 糖皮质激素 1 迅速减轻关节疼痛 肿胀 在关节炎急性发作 或伴有心 肺 眼和神经系统等器官受累的重症患者 剂量视病情而调整小剂量能缓解多数患者的症状 可作为DMARDs起效前的 桥梁 作用 或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向 应同时服用DMARDs 糖皮质激素 2 激素治疗RA的原则 不需用大剂量时则用小剂量 能短期使用者 不长期使用 治疗过程中 注意感染 补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状 改善关节功能 但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量 GC副作用 青光眼 骨质疏松 诱发或加重溃疡病 还有 植物制剂 雷公藤青藤碱白芍总甙 生物制剂 TNF 拮抗剂在中 长期RA的应用 对MTX单药治疗反应不佳同时病情高度活动 有预后不良特征的患者或者病情高度活动 不论有无预后不良因素患者 用于MTX联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳同时病情至少中度活动的患者 不管这些患者有无预后不良的因素专家小组认为用其它非生物制剂DMARDs代替MTX应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异 TNF 拮抗剂在早期RA的应用 建议应用TNF 拮抗剂联合MTX治疗从未接受过DMARDs治疗病情高度活动病程不超过3个月具有预后不良的特征同时患者没有治疗费用限制 治疗 外科治疗 滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术 治疗 其他 免疫治疗 血浆置换 免疫吸附等自体外周血干细胞移植疗法 治疗策略 治疗时机非常重要推荐首选甲氨蝶呤 MTX 柳氮磺吡啶 羟氯喹视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗为防止疾病复发原则上不停药 治疗注意事项 经治疗后的症状缓解 不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展 但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药 但可依据病情逐渐减量维持治疗 直至最终停用 预后 大多数患者病程迁延头2 3年致残率较高 3年内关节破坏达70 积极 正确治疗使80 以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残 影响