咳嗽患者 护理查房.ppt

中医经典科2018 04 24 咳嗽患者护理查房 汇报病史及生命体征 辅助检查及结果 治疗 护理难点 查房内容 查房目的 辩证施护 健康教育及评价 01 查房目的 1 熟悉咳嗽病人的临床表现 治疗 护理 2 个案分析 进行辩证施护 3 有针对性的进行健康教育和指导 患者及家属 促进康复 提高生活质量 4 解决护理中的困惑及护理难点 5 提高护士的学习和思考能力 病情观察能力 了解中医辩证施护 病例介绍 患者 邱迪丰 男 86岁 以咳嗽 咳痰伴神志改变10余天为主诉于2018 3 1212 06由急诊接送入住ICU 2018 3 1514 00因病情较前稳定于2018 03 15由ICU转入我科 现症 患者神志清楚 精神差 咳嗽咳痰较前减少 为淡黄粘痰 自主吐痰能力较差 进食呛咳 鼻饲管进食 口干 四肢乏力 言语欠佳 患者自起病来 精神欠佳 饮食睡眠可 导尿管中血尿减少 前列腺癌术后反复出现血尿 现大便正常 4 12 4 15有4日未解 体重无明显减轻 查体 双肺呼吸音粗 可及痰鸣音 右足跟见 期压疮3cm 3cm 四史 1 现病史 患者家属诉患者约10天前受凉后开始出现咳嗽 为黄白粘稠痰 同时伴神志改变 四肢乏力 言语欠佳 以肺部感染收住入院 患者自起病来 精神欠佳 饮食睡眠可 小便可 大便未解 体重无明显减轻 2 既往史 既往有冠心病 压疮 下肢深静脉血栓病史 否认高血压 糖尿病 否认肝炎 结核病史 于2007年在郴州市第一人民医院行前列腺电切及双侧睾丸摘除术 无重大外伤史 无输血史 否认食物 药物过敏史 3 个人史 生于原籍 无外地长期居住史 无疫区长期居住史 无烟酒嗜好 无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 无冶游史 无重大精神创伤史 4 家族史 父母亲已故 家族中无类似病史及传染性疾病 无家族性遗传性疾病 恶性肿瘤病史 目前诊断 中医诊断 咳嗽脾肾阳虚湿浊淤阻 目前诊断 西医诊断 1 肺部感染2 双侧基底节区腔隙性脑梗3 冠心病缺血性心肌病心功能3级4 尿路感染 5 压疮6 前列腺癌术后复发 7 左下肢深静脉血栓8 脑白质疏松9 脑萎缩10 脑动脉硬化11 肺气肿12 双侧胸腔少量积液13 前列腺增生14 双下肢动脉硬化15 中度贫血16 低蛋白血症 护理体查 T36 8 P80次 分R20次 分BP128 81mmHg四诊 神志精神等神疲乏力 纳呆 口微干 二便尚可 夜寐欠安 舌淡紫 苔薄白 脉细涩 辅助检查 血气组套 提示大致正常 凝血常规 DD 凝血酶时间 12 5s提示高凝状态 血常规 五分群 提示感染 中度贫血 C反应蛋白 提示炎性反应 肝功能 提示肝功能损伤 空腹血葡萄糖 7 01mmol L提示血糖偏高 心肌酶 提示肿瘤可能 电解质 大致正常 血清蛋白 提示低蛋白血症 N末端脑钠肽前体 提示心功能不全 降钙素原 0大致正常 尿常规 提示尿血加重 低蛋白血症 男性肿瘤九项 偏高 不排除前列腺癌再发可能 辅助检查 接CT室结果回报 双侧基底节区斑点片状低密度影 考虑血管周围间隙或腔隙性脑梗塞 双肺纤维化病变 考虑双下肺膨胀不全 主动脉及部分冠脉钙化 提示动脉硬化 双侧胸腔少量积液 考虑心包少量积液 肝内多发囊性病变 考虑囊肿 胆囊稍大 意义待定 左肾盂肾盏稍扩张 双输尿管上段稍扩张 原因待查 请结合临床 考虑前列腺增生 钙化 建议进一步检查 心脏彩超 二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全 左室收缩 舒张功能减低 双下肢血管彩超 双下肢动脉硬化并多发斑块形成 左侧股总静脉 股浅静脉及股深静脉声像改变 考虑 静脉血栓形成 右侧股深静脉声像改变 考虑 静脉血流缓慢 左小腿皮下组织水肿 中医辨病辨证依据 依据病人病情 四诊合参 痰热蕴肺脾虚湿盛之咳嗽 老年患者脾气亏虚 水湿不化 气虚不摄 水湿溢于脉外见水肿 痰多 湿浊不化久蕴化热犯 复感外邪诱发本病 见咳嗽痰多 色黄白粘稠痰 舌红 苔黄腻 其治则 清肺化痰 健脾利湿 治疗方案 1 中医经典科护理常规 一级护理 告病重 心电监护 测BP HR R SPO2 神志Q4h 记24小时出入量 氧气吸入Q1h 予以上气垫床 鼻饲饮食 2 中医辩证予温肾健脾 化痰祛瘀 处方变化 3 西医予抗感染 雾化吸入 药物 止咳化痰 调脂 维持水电解质酸碱平衡 稳定内环境 营养支持等对症支持治疗 护理评估 1 患者属城镇居民 家中条件较好 子女孝顺 家属渴望治愈患者的愿望强烈 2 患者病情重 咳嗽咳痰无力有感染和窒息的危险 3 长期卧床 营养缺乏 有压疮的危险且压疮难以愈合 4 患者精神差 言语不利 交流障碍 拔管困难 胃管 尿管 护理诊断 低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物过多 粘稠致痰液不易咳出有关自理生活缺陷 与疾病限制绝对卧床体温升高 与感染有关皮肤完整性受损的可能 与卧床时间长 年老体弱 营养缺乏有关潜在的危险 窒息 坠床 非计划性拔管潜在并发症 感染性休克 护理目标 1 患者感染得到有效控制2 无再发压疮及改善压疮3 患者能拔管 胃管 尿管 4 患者精神状态改善5 患者能自主翻身6 未发生潜在危险 护理措施 清理呼吸道低效 1 保持病室清洁 维持室温在18 22 湿度在50 60 2 给予勤翻身拍背 3雾化吸入和胸部叩击4 机械吸痰 每次吸引的时间少于15s 吸痰动作迅速 轻柔 在吸痰前 中 后 适当提高吸入氧的浓度 避免吸痰引起的低氧血症 严格无菌操作 避免呼吸道交叉感染 雾化过程中观察病人 雾化时间不宜过长 一般10min 20min为宜 防止感染 雾化后嘱患者家属清洁雾化器 达到清洁 避免细菌进入呼吸道5用药护理 遵医嘱给予抗生素 化痰的药物 静滴 口服 雾化吸入 掌握疗效和不良反应 护理措施 自理缺陷 躯体移动障碍 自理缺陷 1 保证食物的温度 防止烫伤 2 及时提供便器 协助做好便后清洁卫生 3 鼓励病人逐步进行各项自理活动 躯体移动障碍 1 保持肢体功能位 协助病人经常翻身 更换体位 2 严密观察患侧肢体血运和受压情况 并做好肢体按摩 3 使用气垫床 脚手圈减少压力 护理措施 患者的体温维持在正常范围内 1 降温 可采用物理降温和药物降温方法 2 饮食 给予流质饮食 给病人多喂水 以补充高热消耗的大量水分 并促进毒素和代谢产物的排除 3 保持清洁与舒适 加强口腔护理 加强皮肤护理 每日温水擦拭 及时更换汗湿衣被 防止受凉 保持皮肤清洁干燥 4 加强病情观察 观察体温 并观察其热性及临床过程 伴随症状 治疗效果等 5用药护理 遵医嘱使用抗生素 观察疗效和不良反应 护理措施 患者呼吸平稳 1 保持室内空气新鲜 2 给患者取有利于呼吸的体位 如半坐卧位或高枕卧位 因合适的体位有利于呼吸和咳痰 从而减轻呼吸困难 持续低流量吸氧 3遵医嘱予以雾化及化痰药 护理措施 控制感染 预防压疮 1 为病人提供洁净 清新的环境 每日1次移动空气消毒机消毒1 5小时 保持床单干净整洁 平软 如有血迹 排泄物 分泌物等及时更换 每日口腔护理 会阴护理bid 2 定期翻身 减压 使用气垫床 经常更换体位每2 3小时翻身1次 保持床铺平整 清洁 干燥 无碎屑 同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥 指导家属为患者选择宽松 纯棉制品衣服 勤换洗 每日温水擦拭 避免用力擦 搓 洗骨突受压部位 擦干后扑上爽身粉 指导病人及家属正确使用便器和减压用品 如气圈 气垫 海绵垫 4 关节处破损处需严格限制局部活动 5 局部护理 我们实际做的书写 护理措施 潜在的危险 1 窒息 有痰不易咳出 及时清除口腔内的分泌物 必要时给予吸痰 2 误吸 老年人咽部感觉减退 协调功能不良 吞咽反射降减弱了防止异物进入气到的反射性动作 容易发生食物误吸 1 进食或鼻饲均采取坐位或半卧位 进食后不直平卧休息而应保持原体位30min以上 以避免胃内容物返流 休息时协助病人取患侧位或头高位 也可减少返流和误吸 2 避免进食中咳嗽 导致误吸 卧床病人 每次进餐前协助病人翻身 叩背排痰 必要时吸痰 待病人平稳后再进餐 如病人进餐过程中呛咳 停上进餐 尽量鼓励病人自行咳痰 尤其食后不易立即刺激咽喉部 如口腔护理 吸痰等操作 以防起恶心而误吸3 坠床 护理不当 1 给予安好床档 必要时给予约束 2 加强巡视病人 3 挂好标识 4 做好陪护人员健康宣教4 拔管 不习惯 不舒适 1 给予约束 2 加强巡视 3 固定好管路 置于合适的位置 护理措施 潜在并发症 1病情监测 有无心率加快 血压下降 呼吸困难 有无神志变化 有无口唇紫绀2 若发生感染性休克抢救 1 体位 病人取仰卧中凹位 抬高头胸部20 抬高下肢约30 有利于呼吸和静脉血回流 2 吸氧 给予高流量吸氧 维持PO2 60mmHg改善缺氧状况 3 补充血容量 快速建立两条静脉通路 遵医嘱给予右旋糖酐或平衡溶液维持有效血量 降低血液粘滞度 防止DIC 4 用药护理 遵医嘱给予多巴胺 间羟胺活性药物 5 纠正电解质 水 酸碱平衡絮乱 效果评价 1 患者咳嗽咳痰较前好转 2 患者神志清楚 不能在床上进行翻身 检查欠合作 3 高热得到控制 现体温在正常范围内 4 呼吸尚平稳 5 患者压疮处较前好转 6 患者无窒息无坠床的发生 7 患者无并发症 护理难点 1 家属配合度不够2 更好更有效的气道湿化3 患者痰液较多 护理欠佳 拓展 黄帝内经 素问 生气通天论阳气者 若天与日 失其所 则折寿而不彰 故天运当以日光明 是故阳因而上 卫外者也 阳气 与人体的关系 就像天和太阳的关系一样 一旦人 损耗了他的 阳气 就会不知不觉地减少寿命 所以 就像 天的运行离不开太阳的照耀 一样 人也离不开阳气的温煦 因此 阳气具有 像太阳一样的 趋上的性质 同时为人体提供 护卫 的功能 拓展 黄帝内经 素问 上古天真论八八 天癸竭 精少 賢脏衰 形体皆极 则齿发去 肾者主水 受五脏六腑之精而藏之 故五脏盛 乃能泻 今五脏皆衰 筋骨解堕 天癸尽矣 到了六十四岁 天癸枯竭 精气少 肾脏衰退 形体衰惫 牙齿和头发脱落 肾是人体中主管水的脏器 能接受五脏六腑的精气而贮藏起来 所以只有五脏旺盛 肾脏才有精气排泄 现在的年纪大了 五