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子宫肌瘤概述 武汉科技大学附属天佑医院张琳 子宫肌瘤 女性生殖系统最常见良性肿瘤好发年龄 30 50岁发病率 25 左右 约占女性全部良性肿瘤的51 8 常用治疗方法 非手术治疗 手术切除 巨检 大体观 实性肿瘤 表面光滑 与周围组织有明显界限肌瘤核的切面呈白色 不规则漩涡状大小不一 病因 病因及其机制目前仍不十分清楚激素依赖性肿瘤雌激素孕激素各种肽类生长因子 1 雌激素 极少见于青春期前 多发于性成熟期 尤其在妊娠期增长迅速 绝经后多发生萎缩常合并内膜增生过长 内异症 内膜息肉甚至子宫内膜癌 提示其发生可能与雌激素有关动物实验表明 大剂量外源性雌激素刺激后 正常子宫也可发生肌瘤肌瘤局部高E2环境的存在 病因 2 孕激素 抗孕激素制剂米非司酮的应用可使肌瘤明显缩小子宫肌瘤组织孕激素受体明显高于周围正常子宫肌组织 病因 3 生长因子 病因 肌瘤组织中碱性成纤维细胞生长因子 bFGF 的mRNA水平及蛋白水平明显高于正常子宫肌组织转化生长因子 TGF 和血小板来源的生长因子 PDGF 与肌瘤的发生有关 子宫肌瘤发病有遗传倾向 子宫肌瘤患者的亲代子宫肌瘤发病率明显高于正常人群不同的种族和地区其发病率也不一样 美国黑人子宫肌瘤发病率是白人的3 4倍 4 遗传因素 病因 分类 按肌瘤所在部位分 1 子宫体部者称子宫体肌瘤约占96 2 子宫颈部者称子宫颈肌瘤约占2 2 以上1 2 同时存在约占1 8 按生长方式分 1 肌壁间肌瘤约占60 70 2 浆膜下肌瘤约占20 阔韧带内肌瘤 3 粘膜下肌瘤约占10 15 按数量多少分1 单发肌瘤2 多发性子宫肌瘤 临床表现 主要和生长部位有关 而与肌瘤大小和个数关系不大较大的浆膜下肌瘤可以无明显症状 而较小的粘膜下肌瘤可以表现为月经明显增多 主要症状 1 月经改变周期缩短 经期延长 经量增多或不规则阴道流血 最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤 浆膜下较出血原因 a 宫腔变形增大 内膜面积增加b 肌瘤妨碍子宫收缩 2 腹部包块下腹质硬包块 形态规则或不规则 一般活动度良好 若与周围组织粘连则活动度差 3 白带增多粘膜下肌瘤 尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤 因表面粘膜溃疡和坏死 可产生大量血性或有臭味的白带 4 压迫症状子宫前壁肌瘤可压迫膀胱 发生尿频 排尿障碍 尿潴留后壁肌瘤可压迫直肠 引起腹泻或便秘阔韧带肌瘤可压迫输尿管和髂内外静脉 引起肾积水 静脉回流不畅 下肢浮肿 疼痛 5 疼痛不是一般肌瘤常见症状多数见于肌瘤红色变性 或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转 6 不孕发生率大约25 40 肌瘤压迫输卵管使之扭曲 或使宫腔变形以致妨碍精卵着床 7 继发贫血长期月经过多 可造成继发性贫血 体征 体征决定于肌瘤的大小 数目 位置以及有无变性子宫增大超过妊娠3 4个月子宫大小时 可在腹部触及妇科检查 子宫大 硬 形态不规则浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连 活动粘膜下肌瘤如未脱出 子宫多为均匀性增大 有时瘤结节脱出阴道内 呈红色 实质性包块 表面光滑 若伴有感染 有渗出液覆盖 排出液有臭味大的肌瘤变性时 子宫可变软 有压痛 诊断 1 B超 多表现低回声光团2 CT 可显示肌瘤与周围器官的关系3 核磁共振 软组织显影准确 可判断肌瘤具体位置4 宫腔镜检查 对诊断壁间内突肌瘤及粘膜下肌瘤准确度最高5 腹腔镜检查 直视下明确肌瘤与子宫及附件的关系 治疗 治疗必须根据1 肌瘤大小及部位2 有无症状3 患者年龄及对于生育要求4 诊断是否明确5 最近发展情况及并发症 手术治疗最常用的治疗手段适应症1 有明显的症状2 肌瘤超过孕三个月大小3 肌瘤生长迅速 有恶性变之可能4 粘膜下肌瘤有蒂 特别是突出宫颈口者5 青年妇女尚未生育为避免影响生育 可及早行肌瘤剔除术6 肌瘤有蒂扭转或发生感染时 但需先控制炎症 手术范围 肌瘤剔除术35岁以下未婚或已婚未育者 或患者不愿切除子宫子宫次全切除术不需保留生育功能 宫颈无病变者子宫全切除术患者无生育要求 子宫超过孕3月大小 或同时合并宫颈疾病 手术方式1经腹2经阴道3腹腔镜手术4宫腔镜手术 注意事项1 无论以何种术式切除子宫肌瘤 术前必须仔细检查宫颈2 子宫切除时是否保留卵巢 一般认为年龄在50岁以下 卵巢外观正常可保留 否则切除一侧或双侧 3 较大宫颈和 或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系 易损伤输尿管 若需行子宫切除 应先进行肌瘤剔除术 后再按正规操作进行子宫切除 非手术治疗 药物治疗子宫动脉栓塞术高强度聚焦超声超声引导下射频 药物治疗 雄激素促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 米非司酮 mifepristone 丹那唑三烯睾诺酮 gestrinone 其他 1 雄激素机制 对抗雌激素 使子宫平滑肌或血管平滑肌收缩 促进子宫内膜萎缩 控制子宫出血 抑制垂体 通过垂体 卵巢轴 抑制卵巢的内分泌功能 提前绝经 肌瘤缩小 适用于 近绝经期合并子宫肌瘤患者 每月总量不宜超过300mg 高血压患者和肝肾功能不全者一般不用常用方法 甲基睾丸素5 10mg po bid 连服20天 连用3个周期 亦可用丙酸睾丸酮25mg肌注 每周两次 月经来潮时可每日25mg 连用3天 2 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 为人工合成的十肽类化合物 作用同天然GnRH 但活性高于天然GnRH与垂体GnRH受体亲和力强 长期连续应用可使受体耗尽 出现降调作用 出现暂时性绝经 药物性卵巢切除 机理 治疗子宫肌瘤的药物 临床意义 缩小子宫及肌瘤 降低手术难度 开辟新手术途径 增加阴式子宫切除术及内窥镜手术的可行性显著改善肌瘤相关症状 改善贫血状态 方便患者选择时间手术 治疗子宫肌瘤的药物 GnRH a 既减少了输血的可能性及需要量 同时也减少了术后与贫血有关的并发症约1 3的围绝经期患者给药4个月后 达到绝经 肌瘤不再生长 从而避免了手术 种类及用法 a 抑那通 leuprorelin 3 75mg 皮下注射 每28天1次 b 诺雷德 goserelin 3 6mg 肌内注射 每28天1次 c 达必佳和达菲林 triptorelin 均为3 75mg 皮下注射 每28天1次 均用药3 6个月 治疗子宫肌瘤的药物 GnRH a 副作用 低雌激素状态 如潮热 多汗 阴道干燥 性欲下降 情绪波动 骨质疏松 主张3个月后反加疗法即补充少量的雌 孕激素 可减轻副作用 而不降低治疗子宫肌瘤的疗效缺点 GnRHa停药后肌瘤即会迅速增长 另外 治疗价格昂贵 尚难以在国内普及 治疗子宫肌瘤的药物 GnRH a 3 米非司酮 作用机制 竞争性阻断孕激素与其受体结合 抑制肌瘤的生长 减少子宫动脉血流 使肌瘤体积缩小和术中失血减少 治疗子宫肌瘤的药物 临床作用 与GnRHa比较 疗效无显著差异 故其适应证基本同GnRHa 米非司酮10mg d 口服 连续3个月副反应 轻微潮热 关节疼痛和转氨酶暂时性升高 停药即可恢复特点 GnRHa和米非司酮治疗子宫肌瘤在临床疗效方面无显著差异 米非司酮副作用较轻 价格便宜 但停药后复发较早因此 米非司酮在子宫肌瘤药物治疗方面可能是一种更为经济更有前途的药物 治疗子宫肌瘤的药物 米非司酮 4 丹那唑 danazol 作用机理 使卵巢停止排卵 性激素分泌减少与雄激素受体结合 合成雄激素增多 其代谢产物又有轻度雄激素内分泌活性 所以男性化作用强 直接抑制卵巢甾体激素的合成酶 使雌二醇和孕酮的代谢增强 造成持续性雌激素和孕激素水平下降 治疗子宫肌瘤的药物 临床作用 逐渐闭经或月经量减少 缓解症状 停药后数周卵巢排卵功能迅速恢复 月经正常来潮 服用丹那唑8周子宫肌瘤开始缩小 适应证 与GnRHa相同 用法 月经开始后每日口服400mg 共6个月 依症状变化 可逐渐增加至每天600 800mg 副作用 多毛 痤疮 体重增加 肝功能损害等 停药后副作用消失 治疗子宫肌瘤的药物 丹那唑 5 三烯睾诺酮 商品名为内美通或孕三烯酮 强抗孕激素 抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用用法 2 5 5mg 2 3次 w po 副反应 体重增加 痤疮 皮质醇增多症和潮热等 肝功能异常 停药后副反应一般于2个月内消退 治疗子宫肌瘤的药物 治疗子宫肌瘤的药物 6 其他左旋18甲基炔诺酮宫内释放环 商品名曼月乐 能有效地控制子宫肌瘤生长 减少出血 芳香化酶抑制剂 中药对治疗子宫肌瘤也有一定疗效 治疗中应注意问题 药物治疗一般可作为术前准备 不能以药物治疗取代手术 因此当肌瘤增大很快或子宫肌瘤的子宫增大如孕12周大小时仍应考虑手术治疗 对短期内生长较快的肌瘤 不应采用药物治疗 应尽快手术 以免延误治疗 子宫肌瘤的药物治疗 肌瘤变性不排除恶变时 短期生长较快 不排除恶变时 感染或浆膜下肌瘤发生扭转时 粘膜下肌瘤药物疗效不好 手术治疗 不宜采用药物治疗的情况 子宫肌瘤的药物治疗 子宫大于12周 宜采用药物治疗的情况 较大子宫肌瘤 术前需要将肌瘤体积缩小 减少手术难度 为腹腔镜手术或阴式子宫切除提供机会肌瘤合并贫血 避免术中输血 可以药物治疗达到闭经 贫血得以纠正后择期手术子宫肌瘤直径稍大于4cm 年轻 希望生育 但又不愿意马上行肌瘤剔除术者或肌瘤大 拟行肌瘤摘除术前准备 子宫肌瘤的药物治疗 宜采用药物治疗的情况 因肌瘤拟行内镜手术 术前 如宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术 可先药物治疗 缩小瘤体 以便减少术中出血 有外科手术禁忌者需明确的是 药物治疗肌瘤虽可缩小 停药后仍可复发 除非经药物治疗后患者过渡到自然绝经阶段 肌瘤方可渐渐萎缩 子宫肌瘤的药物治疗 什么是UAE 常采用Seldinger法 在局部麻醉下行股动脉穿刺 置入4F或5F的cobra导管 在x线数字减影血管造影 DSA 下通过同轴导丝的引导 超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种介入性治疗技术 子宫动脉栓塞术 UAE 优点 微创 操作简单 不需全麻和开腹 失血少或无失血住院时间短 康复快 保留子宫 UAE治疗子宫肌瘤的机理 肌瘤患者局部血供非常充足 造影可见杂乱的血管网 栓塞左右子宫动脉后 肌瘤部位的血管征象可完全消失肌瘤细胞分裂相对活跃 对缺血缺氧耐受力差 故栓塞后细胞变性坏死早 程度重正常子宫有3套动脉 子宫动脉 卵巢动脉和阴道动脉 供血 且盆腔有丰富的侧枝循环 因此变化不大 子宫动脉栓塞术 UAE后行开腹手术切除子宫的病理检查证实 UAE1周后肌瘤发生炎性改变 2周后开始出现点状坏死 3周后大量片状坏死 随着时间延长坏死范围增大 而正常子宫肌组织无明显变化 子宫动脉栓塞术的适应证 症状性子宫肌瘤 患者要求保留子宫或者希望避免手术者以下几种情况不提倡使用 瘤蒂细长的浆膜下肌瘤 较小或蒂长的粘膜下肌瘤 巨大的肌壁间肌瘤年轻患者要求生育者治疗前 对患者进行评价 以确定子宫肌瘤是其症状的唯一或主要原因 并排除其他妇产科疾患 子宫动脉栓塞术的禁忌证 a 有心 肺 肝 肾等重要器官的病变 b 有凝血功能障碍 如血友病 c 妇科急慢性炎症 d 盆腔有手术史 因盆腔侧枝循环不丰富 e 不能排除子宫恶性肿瘤 f 卵巢 附件 肿块 g 严重动脉硬化 h 合并张力性尿失禁或子宫脱垂或者妊娠 i 有血管造影禁忌如造影剂过敏等 子宫动脉栓塞术的并发症 严重的并发症较低 约为1 主要分为以下2类 1 与操作有关的并发症穿刺部位血肿 腹膜后血肿 血管附壁血栓甚至肺栓塞下肢感觉运动障碍误栓如误将栓塞剂注入髂内动脉的分支所致的盆腔器官缺血 坏死 下肢麻痹 膀胱坏死 坏疽等 和误栓阴道支动脉致阴唇溃疡等 2 与栓塞有关的并发症梗塞后综合征 疼痛 发热 恶心呕吐 厌食及其它不适泌尿生殖系感染子宫坏死和闭经 但均罕见UAE后肌瘤脱落 常见于粘膜下肌瘤不规则阴道出血 子宫动脉栓塞术的并发症 子宫动脉栓塞术疗效评估 治疗后 近期疗效较好 肌瘤部位血管征象完全消失 肌瘤逐渐萎缩甚至消失 经量明显减少 月经周期恢复正常 出血控制理想如果UAE失败 其他治疗仍可进行 对手术来说更容易 更安全 术前栓塞的结果 中远期疗效 需要进一步探讨 a 复发 复发率较低b 对子宫 卵巢的生理功能影响 理论上对子宫和卵巢的生理功能无明显影响 但是有UAE治疗可能加速卵巢功能的衰竭的报道 有待于进一步探讨 c 对生育及妊娠的影响 已有子宫肌瘤患者UAE治疗后成功妊娠和正常分娩的专题报道 但仍需长时间的临床观察 子宫动脉栓塞术疗效评估 新兴的无创肿瘤治疗技术 高强度聚焦超声 HIFU 高强度聚焦超声治疗原理 高热效应 能在0 5秒内能迅速将目标区域组织温度骤升至70 以上 使细胞内蛋白迅速出现凝固性坏死 空化效应 通过气泡的强烈膨胀和萎缩运动 使肿瘤细胞产生机械性破坏 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤 实验证明HIFU能有效使人离体子宫肌瘤产生凝固性坏死 而对兔卵巢功能不产生影响 HIFU治疗子宫肌瘤疗效肯定 无创 无痛苦 尤其对肌瘤直径在8cm以内效果更佳 治疗疗效与病灶大小 直径7cm以上肌瘤显效不明显或较晚出现效果 病灶病理组织 肌瘤效果好 腺肌瘤较差 靶皮距离 皮肤厚度等有关 高强度聚焦超声 治疗的无创伤性 通过超声声影的改变 监测病灶 优点 腹痛 一般轻微 不需处理 必要时镇痛 阴道流血性分泌物或阴道出血 对症处理 轻度发热 一般不需处理 皮肤烧伤 对症处理 副作用 高强度聚焦超声 展望 处于探索阶段 一种极为有前途的新治疗手段 安全 无创性 由于B超在妇产科领域的广泛应用 意味着HIFU在妇产科领域的应用前景广阔 不仅可用于子宫肌瘤的治疗 极有可能还可对妇科晚期肿瘤 复发肿瘤和计划生育妊娠的终止和子宫内膜异位症进行治疗 超声引导下射频治疗子宫肌瘤 近年来 射频治疗子宫肌瘤和功能性子宫出血取得了较好疗效射频治疗肿瘤最早用于治疗肝癌 国外用于治疗肝癌 乳腺癌 前列腺癌等已经取得可喜疗效 用于治疗子宫肌瘤方面的研究国内外报道不多 超声引导下射频治疗子宫肌瘤 湛群等报道 5cm的子宫肌瘤一次性治愈率可达97 83 李权会等的研究结果表明 射频治疗子宫肌瘤的有效率为100 治愈率90 5 另有有效率为97 2 治愈率为66 9 的报道 超声引导下射频治疗子宫肌瘤的机理 射频频率达到每秒15万次 高频震动 高频振动下 人体液中大量电解质离子相互摩擦并与其它微粒相碰撞而产生生物