Ilizarov外固定架骨搬移技术在治疗胫骨骨缺损中的应用.doc

Ilizarov外固定架骨搬移技术在治疗胫骨骨缺损中的应用作者：曹金林 周洪翔【摘要】 目的 分析Ilizarov外固定架骨搬移技术在治疗胫骨骨缺损的临床疗效。方法 2006年1月至2012年10月采用胫骨骨缺损端清创、重建Ilizarov外固定架固定及胫骨干骺端截骨骨搬移治疗胫骨骨缺损。结果 20例骨缺损达到骨性愈合，3例骨缺损端再次形成骨不连,4例钉道感染，3例肢体短缩畸形存在，术后截骨端骨延长515 cm，平均延长8cm，无血管及神经损伤的症状出现；术后外固定支架固定612个月，平均8个月，所有病例延长区新骨组织形成良好。结论 采用Ilizarov外固定架骨搬移技术治疗胫骨骨缺损能达到一次手术使骨缺损不需植骨达到骨性愈合及均衡肢体长度的临床治疗作用，是治疗胫骨骨缺损的理想方法。【关键词】 骨缺损；外固定支架；骨搬移小腿严重创伤后，最常见的并发症为皮肤软组织缺损，胫骨感染性骨不连、骨缺损，同时伴有肢体的短缩。传统治疗骨不连骨缺损方法是经反复手术清创，待感染控制后二期手术植骨或者骨瓣修复术，其临床治疗周期长、肢体功能障碍重、再次骨不连及感染发生率高。本科自2006年1月至今，采用Ilizarov外固定支架系统骨搬移治疗23例此类患者，取得满意的临床疗效。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组23例患者，男20例，女3例；年龄18-60 岁，平均38岁。车祸伤18例，高处坠落伤1例，重物砸伤4例。受伤至手术时间0.512个月，平均3个月。骨缺损或肢体短缩例，皮肤缺损并骨外露者例。 1.2 治疗方法 手术前明确骨端及创面感染情况，有感染者术前行抗炎治疗。术中取出所有原内固定器械，彻底清除创面内坏死组织、增生肉芽、死骨，修整骨折断端直至有较丰富血供及两骨端髓腔相通。创面内反复用双氧水、生理盐水、稀碘伏冲洗，清创后创面达到相对清洁干净。分别于骨缺损远近端、胫骨平台下安放Ilizarov外固定架和钻入克氏针，并调整好骨折对位对线方向。胫骨结节下方行截骨，试行撑开胫骨截骨端，确保胫骨截骨处完全切断。若小腿软组织缺损可行复合组织皮瓣修复封闭创面。1.3 术后处理 术后常规抗炎治疗。于术后1周开始行胫骨骨搬移延长，按1 mm/天的速度延长，分4次/天和6次/天完成。每天进行钉道的消毒护理，防止钉道感染，注意钉道皮肤张力，必要时行针道皮肤的切开减张。患者术后1周下地活动，自行完成每天的骨搬移延长，每半月复查X线片，了解骨延长情况。后期根据骨缺损段骨搬移情况停止骨搬移延长，将Ilizarov外固定架固定至骨端骨性愈合。2 结 果 本组病例若软组织缺损创面较大，同侧肢体转移皮瓣不能修复创面者，先一期行游离复合组织疲惫那修复创面，骨缺损行钢板内固定或者单边外固定架固定，待创面愈合后再二期行骨搬移术。若缺损面积较小能通过同侧小腿转移皮瓣修复创面，同期行皮瓣修复和骨搬移手术，在骨搬移过程中，无血管及神经损伤症状出现。术后截骨端骨搬移了515 cm，平均延长了8 cm。有3例患者骨缺损处再次形成骨不连，经自体松质骨植骨后骨性愈合；有1 例患者骨缺损处过度牵张导致成角畸形；有4例患者出现钉道感染，经加强钉道护理或更换螺钉位置后感染控制。所有病例骨搬移区新骨组织形成良好而达到骨性愈合。术后有20例患者双下肢长度基本恢复一致，有3例患者仍有23 cm左右的肢体短缩存在。术后Ilizarov外固定架固定612个月左右，平均8个月。典型病例：患者张某，男性，29岁，车祸伤导致右小腿大面积皮肤软组织、血管神经缺损，同时伴有胫骨严重粉碎性骨折，经过急诊清创后，将完全游离骨折片清除，导致胫骨长达15cm缺损，临时单边外支架固定骨折，游离股前外侧皮瓣修复创面并同时旋股外侧动脉降支桥接修复胫后动脉，待皮瓣存活后1月余行Ilizarov外固定架固架骨搬移治疗胫骨缺损，6个月后胫骨达到骨性愈合，恢复下肢行走功能。3 讨 论 胫骨因其解剖结构的特殊性，骨折后感染性骨不连为其后期常见并发症，常发生在胫骨中下段，多见于开放性骨折、严重多发性损伤及早期处理不当，常伴有局部软组织瘢痕或缺损、骨端死骨形成及骨缺损、关节功能障碍及肢体短缩。在临床上这是相互影响及相互制约的问题。传统治疗方法是经反复多次手术将创面内感染控制后再行植骨以促进骨端愈合。其治疗周期长，后期肢体不等长、再感染及骨不连发生率高，给患者带来极大痛若。 在治疗胫骨骨缺损首先要消灭骨端感染，彻底清创是其治疗的关键。原内固定物有较多炎性组织包裹，自身作为异物而不利于彻底清创，感染造成内固定物松动而失去固定作用，故应取除；骨端间的炎性及坏死组织、可疑失活组织及纤维瘢痕为感染源，影响骨端感染的控制及紧密接触对合，应彻底清除；骨折两端硬化骨本身无血供，再生能力差，需彻底的去除，直至有较丰富血供的骨端及骨髓腔相通，清创后增加了26 cm的骨缺。彻底清创后提高了创面的清洁度，缩小了局部软组织的缺损范围，大部分皮肤缺损创面可以封闭，使骨折端有较丰富血供及相对良好的软组织覆盖，若不能缝合创面，不宜带张力缝合，在骨搬移过程中，骨端会戳出皮肤，影响骨搬移和骨折愈合。 骨缺损的治疗本质就是建立骨折断端间持续稳定的接触，自体植骨是促进骨折端愈合的较好方法，但任何内固定器械及植骨材料作为异物置入感染创面均会增加感染发生的机会。外固定支架创伤小、不干扰骨折端周围的软组织及血供、避免了在感染创面内异物的置入，为骨折端提供了即刻的稳定作用，减少了骨折端的剪切、旋转和分离应力的刺激，为骨折端创面感染控制及骨折端愈合创造了稳定的基础。骨搬移过程中遵循缓慢牵伸延长的原则，成人在术后1周开始延长，小儿生长速度较快，在术后4 d开始延长，时间过早将会增加截骨端的出血，过迟可能不能将截骨端延开；成人按1 mm/d的速度延长，小儿前1周按1.5 mm/d速度延长，以后按1 mm/d的速度延长；术后每半个月拍片检查，了解骨端愈合及延长情况。骨端延长后会增加外固定钉道处皮肤的张力而产生疼痛，需即时切开。 Ilizarov外固定器主要经皮固定，小切口截骨，创伤比较小，术后恢复快，随存在骨质缺损，因固定比较稳定，可以允许更多的日常活动，甚至下地负重活动，防止下肢膝关节、踝关节僵硬。对于长度骨缺损，通过牵张成骨最多可以治疗20cm左右骨缺损。在治疗过程中，也发现一些问题，最常见是钉道感染，其次在手术操作中容易血管神经，对克氏针固定时要求高，在骨搬移后期，骨端靠近后难以骨性愈合，同侧为骨缺损区周围软组织填充其内，阻挡两骨端靠近，有时需经过再次手术，清除骨端嵌入软组织，必要时予以植骨。当骨端周围软组织瘢痕和带有张力缝合后，在搬移过程中会戳破软组织导致骨质外露，故对骨缺损区软组织覆盖要求比较高，通常需进行皮瓣覆盖。总之，Ilizarov外固定架骨搬移术为我们在治疗小腿骨