甲状腺手术切口缝合技巧.doc

指南与共识文章编号:1005-2208200810-0818-03甲状腺手术切口缝合技术和材料选择专家共识2008中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6文献标志码:C随着人们生活水平的不断提高病人对颈部术后切口外观的重视程度也越来越高。临床外科医生应在保证甲状腺手术质量的同时通过采用正确的方法选择合适的缝合材料减少切口瘢痕降低其外显性最大程度地满足病人的美容要求提高生活质量。1甲状腺手术的切口及入路理想的甲状腺手术切口选择必须满足术野显露充分、便于操作、愈合后隐蔽美观的要求。1.1一般甲状腺手术切口与入路1.1.1颈前弧形切口也称为Kocher切口是最常用的甲状腺手术切口。适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌中央区淋巴结清扫的手术。具体方法是在胸骨切迹上方12cm沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口。注意要避免切口与局部皮纹不平行形成交叉。该切口手术愈合后因有颈部皮纹遮掩而最为隐蔽。在不影响操作的前提下切口应尽量短以满足病人的美观需求一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可。对于巨大甲状腺肿有时需要将颈部弧形切口沿患侧胸锁乳突肌向上延长以便充分显露。应当指出虽然切口的长短和瘢痕大小能够影响外观但一个偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口对视觉的冲击作用则更大。因此在做颈前弧形切口时应尽量按人体美学的原则力求颈部切口对称。常用的显露甲状腺的入路包括:1经颈正中线入路即沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群之间较为疏松的筋膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。对于绝大部分病人该入路能够很好地显露甲状腺。颈正中线入路的优点是一般不需结扎颈前静脉无须切断舌骨下肌群出血少、术野清晰术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻伤口表面平坦。此入路目前最为常用损伤最小符合现代外科微创的治疗原则熟练掌握该入路可满足绝大多数甲状腺疾病的手术显露要求。2横断舌骨下肌群入路对于部分甲状腺瘤体较大者估计颈正中线入路很难予以充分显露时可选择横断舌骨下肌群入路。在横断舌骨下肌群前应缝扎颈前静脉的近心与远心端于中上1/3处横断舌骨下肌群注意避免与切口在同一水平以免损伤舌下神经降支和术后颈部各层组织相互粘连固定影响颈部外观和活动。横断舌骨下肌群入路的优点是显露清楚。缺点是需要切断肌肉群易出血可造成术后血肿、颈前皮肤与肌肉的粘连及肌肉对端缝合后条索状瘢痕的形成影响术后颈部的美观。选用该入路可不游离皮瓣。3颈侧方入路沿胸锁乳突肌前缘纵行切开病变侧颈深筋膜浅层沿此间隙向外游离胸锁乳突肌下疏松结缔组织注意勿损伤颈内静脉向内游离甲状腺被膜与舌骨下肌群间疏松组织向内、外牵拉开肌肉后可充分暴露出甲状腺?橹蓖獠嗳肼返挠诺闶遣恍枨卸仙喙窍录撼鲅俣杂谠俅问质醯牟艘子谘罢艺；蛳喽哉慕馄什愦巍淙钡闶侵琢鼋洗笫毕月恫宦舛椅薹奔婀舜砹讲嗉鬃聪俨”洹?.1.2颈前“T”形切口较少采用。仅适用于胸骨后甲状腺肿和个别下极延伸至胸骨后的病人。绝大多数的胸骨后甲状腺肿可通过常规的颈部切口即可完成手术只有当甲状腺完全位于胸骨后当常规颈前弧形切口确实难以满足手术要求时可采用颈前“T”形切口既可充分暴露甲状腺上极同时又能兼顾位置较低的甲状腺下极的处理避免了术中意外的发生。先按常规做颈前弧形切口同时从弧形切口中点沿中线向下做一纵行切口根据甲状腺下极的位置决定纵形切口的长短劈开胸骨者可达第3肋软骨平面或剑突水平。1.2颈淋巴结清扫术的切口1.2.1“L”形切口若原手术系甲状腺常用的颈前弧形切口术中证实为甲状腺癌而需附加颈淋巴结清扫术时可沿胸锁乳突肌后缘向上延长形成“L”形切口。各种改进的“L”形切口均是以此为基础。该切口是术中发现甲状腺癌进行颈淋巴结清扫术的常用切口。采用“L”形切口的最大的弊端是切口不美观无论从正面或侧面均能发现切口瘢痕美学效果差。此外该切口术中对锁骨上窝暴露不够理想。1.2.2单臂弧形切口该切口自乳突呈“Z”形向下行走于斜方肌前缘或表面跨锁骨中前1/3达胸骨切迹下23?818?中国实用外科杂志2008年10月第28卷第10期? 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. cm颈中线处。一些改良的单臂弧形切口均以此为基础。该切口较为隐蔽易被头发及衣领所覆盖正面观不易被人发现且术野显露良好充分覆盖了颈部重要血管及神经术后不易发生瘢痕挛缩。1.2.3长低位弧形切口在距胸骨切迹上约110cm处按皮纹方向做低弧形切口自健侧胸锁乳突肌前缘至患侧胸锁乳突肌外缘单侧癌或自一侧斜方肌前缘至另一侧斜方肌前缘双侧癌。该切口的优点是能满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要皮瓣血运良好不易发生坏死切口线与皮纹一致可避免术后瘢痕挛缩。由于切口低至近锁骨处更趋隐蔽易于遮盖。其缺点是上方显露不够充分手术操作难度大。1.3甲状腺再次手术的切口和入路1.3.1切口尽量利用原切口从原皮肤切口瘢痕处切开如原皮肤切口瘢痕较重也可将其切除。如经原皮肤切口确实很难获得良好的显露亦可另做皮肤切口。1.3.2手术入路首次手术的颈正中线入路者常有气管前粘连和瘢痕形成致使气管前间隙解剖不清故再次手术颈白线切开可能困难。有时偏离正中线避开原颈白线瘢痕切开颈白线也能够到达腺体或气管表面然后再进行解剖分离这样多能顺利解剖显露病变腺体有效地避免副损伤。有时也可从舌骨下肌群间隙中进入在腺体的不同部位做解剖性显露寻找正常的解剖间隙并沿此间隙寻找甲状腺外科被膜在甲状腺外科被膜与甲状腺固有被膜之间隙进行游离操作完成甲状腺的手术显露。颈侧方入路在甲状腺再次手术显露甲状腺时较为实用因为甲状腺外侧的解剖结构在首次手术时所受影响常较小手术时切开患侧的胸锁乳突肌内侧缘先显露患侧腺体外侧由外侧逐步向内侧显露患侧甲状腺。需要强调的是无论采取上述何种入路由于首次手术造成的甲状腺与舌骨下肌群粘连甲状腺再次手术如有困难时可不必坚持不横断舌骨下肌群。具体应根据病人实际情况选择不横断或横断舌骨下肌群显露甲状腺的方法。同时由于甲状腺固有膜与外科被膜之间的解剖关系遭到破坏操作过程中可能渗血、出血相对较初次手术为多。建议此时采用高频电刀进行解剖止血操作术野则清晰干净。对于甲状腺癌的再次手术如须行颈淋巴结清扫时操作顺序原则上应先清扫转移淋巴结再切除原发灶。因为甲状腺外侧区首次手术未涉及或涉及较少正常的解剖关系破坏较少由此入路可明显减少副损伤。1.4内镜甲状腺手术的切口和入路内镜甲状腺手术使手术切口微小化并隐藏起来由于颈部无手术瘢痕在较大程度上满足了病人对美观的需求。同时内镜甲状腺手术也克服了传统甲状腺手术后颈前皮肤感觉异常以及吞咽不适等缺陷。1.4.1颈部入路是一种小切口内镜辅助方法即Miccoli术式或改良的Miccoli术式。在胸骨切迹上方210cm做一115310cm的切口在舌骨下肌群深面建立手术空间伸入器械在内镜视野下实施操作。其优点是创伤小手术瘢痕短接近开放手术容易掌握缺点是有时手术显露不满意。1.4.2锁骨下入路一种方法是在患侧锁骨下做一小切口放置超声刀一个在对侧锁骨下切口放置内镜一个在患侧颈侧方切口放置抓钳。另一种方法是一个切口在患侧锁骨下另两个切口在胸骨柄前方和同侧锁骨下方。锁骨下入路分离范围小颈部基本不留瘢痕但需要多个切口着低衣领服装时仍可见瘢痕。1.4.3胸前壁入路一种方法是在双侧乳晕上部及乳腺内缘分别做切口另一种方法是在双侧乳晕上部及患侧锁骨下或平乳头水平的胸骨前分别做切口。其优点是可同时处理两侧甲状腺病灶手术适应证范围广颈部无瘢痕美容效果好是目前最理想、最多采用的方法。其缺点是切口距病灶较远皮下分离范围较大操作难度高。1.4.4腋窝入路在患侧腋窝前缘作切口沿胸大肌表层筋膜进入颈阔肌下间隙所有器械均由该切口放置。其优点是剥离范围较小切口隐蔽在腋下美容效果好。缺点是从侧方显露操作甲状腺手术时间长处理对侧甲状腺病灶非常困难应用者较少。2甲状腺手术的缝合技术和材料在缝合技术方面特别强调采用合理的缝合方法使组织分层缝合严密对合忌留死腔。缝合要求针距、边距均匀一致且结扎松紧适度。缝合材料则涉及缝针和缝线的选择。2.1甲状腺手术的缝合技术常用的甲状腺手术缝合技术包括:间断结节缝合、间断内翻缝合、间断褥式交锁缝合单纯连续缝合与连续锁边缝合较为少用。贯穿缝合和“8”字缝合主要用于重要甲状腺血管的缝扎处理。2.1.1甲状腺腺体的缝合甲状腺大部或部分切除后保留的部分甲状腺的缝合方法包括单纯结节缝合、间断内翻缝合、间断褥式交锁缝合、单纯连续缝合及连续锁边缝合等后二者临床上较为少用。无论采取何种缝合方法缝合时一定要将缝线穿过甲状腺创面的底部既有利于止血又能防止形成死腔避免术后血肿形成压迫窒息。缝合时要将甲状腺的固有被膜同时缝合既可保证缝合可靠又可防止结扎时缝线切割腺体导致出血。但注意缝合不可过深以防缝扎到甲状腺后方的喉返神经。2.1.2颈白线和舌骨下肌群的缝合颈白线可采用单纯结节缝合和单纯连续缝合但以间断缝合居多。缝合颈白线应不带肌肉仅缝合颈白线即可防止术后出现明显的瘢痕。如作舌骨下肌群横断在缝合残存甲状腺后应将横断的舌骨下肌群缝合建议采用间断交锁褥式缝合。这种间断交锁褥式缝合有两个明显的优点:即对肌肉止血可靠且打结后缝线不易将肌肉割断。亦有采用单纯结节缝合但要求对横断的舌骨下肌群完善止血缝合对合准确力求平整。2.1.3颈阔肌和皮下组织的缝合可将皮下组织及颈阔?918?中国实用外科杂志2008年10月第28卷第10期? 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 肌作为一层缝合亦可根据病人皮下组织的多少采用分层缝合。缝合通常采用单纯结节缝合。值得提出的是必须强调无论如何缝合均必须缝合颈阔肌否则皮下组织与舌骨下肌群形成粘连影响颈部美观。此外缝合皮下组织和颈阔肌时边距不宜过大以免术后可能引起较粗的瘢痕同时要注意避免该层缝合后局部上下缘凹凸不平。2.1.4皮肤的缝合皮肤缝合原则要讲究美观。只要有可能建议采用连续皮内缝合的方法缝合颈部皮肤。这样颈部皮肤既无针孔又无皮肤间断缝合愈合后切口皮肤区的蜈蚣样改变。具体方法:距切口角110115cm处的皮肤进针于皮下潜行出切口角部再紧贴切口角边缘真皮层入针于一侧真皮层水平潜行并在该侧真皮层穿出然后再于出针的对侧真皮层正对出针点处进针行同样缝合两侧交替直至切口的另一端皮肤出针。针距在切口角处短一点012cm切口的中部可长一点015cm以免切口的两端部分瘢痕较中间部分明显。缝合的过程中注意拉紧缝线使切口对合整齐。在采用皮内连续缝合时注意伤口对合紧密避免异物刺激会收到最佳效果。此外传统的丝线间断皮肤全层缝合方法临床也较多采用。但有时出现缝线反应切口留有缝线瘢痕等是其不足。丝线间断皮肤全层缝合的方法对再次甲状腺手术的病人较为适用。2.2甲状腺手术的缝合材料甲状腺的缝合材料多年来临床沿用320或220丝线进行甲状腺残留腺体的缝合。近年来由于各种新的缝合材料的不断问世使甲状腺手术缝合材料有了更多的选择。人工合成可吸收缝合材料的广泛应用使甲状腺手术后机体内无永久性缝线的存留。新的人工合成可吸收缝线的使用对于提高甲状腺手术的质量具有重要的影响。通常甲状腺手术可采用420人工合成多股编织可吸收缝线如抗菌薇乔VicrylPlus进行甲状腺残留腺体的缝合。目前认为合成人工合成可吸收缝线具有组织相容性好、易吸收、张力强度高等优点同时如选择无创缝针可减少创伤。颈白线和舌骨下肌群的缝合传统上采用220丝线也有采用320或420人工合成多股编织可吸收缝线进行缝合。颈阔肌和皮下组织的缝合传统上采用420或320丝线。注意有个别病例丝线缝合造成局部急慢性非特异性炎性反应甚至形成异物肉芽肿和缝线窦道。因此采用420人工合成多股编织可吸收缝线进行缝合皮下无异物残留可减轻局部炎性反应有利于减轻瘢痕增生。研究证明采用具有抗菌涂层的人工合成可吸收缝线可有效降低外科手术部位感染。?裟诜旌辖槭籽娓窠舷傅摹栊源蟮娜斯铣傻刹豢晌辗煜呷缙绽砹镻rolene缝合便于术后拆除减少可吸收缝线的存留期间局部反应。也有用520人工合成可吸收缝线缝合颈部皮肤。关于颈部皮内缝合我们更倾向于建议选用可拆除的不可吸收缝线缝合。应当指出在甲状腺手术的缝合技术和材料方面缝合技术最为重要。但如果手术医生能够熟悉各种缝线的不同特点并且懂得如何选择必将有助于获得最佳的伤口愈合效果。目前关于何种情况下使用何种缝线材料尚远未达到共识在实施甲状腺手术时我们还是提倡根据各方面的具体情况来选择缝线的种类。杨连粤张浩执笔上接801页前壁间断缝合的方法如胆管直径细小则采用间断缝合。如胆管的条件不适合端端吻合则行胆管空肠Roux2en2Y吻合。5腹腔镜肝脏切除时肝创面的处理目前国际上用于腹腔镜肝切除的手术器械主要包括:超声刀、直线切割闭合器、Ligasure、氩气刀、微波刀、高压水刀、多功能手术解剖器。其中超声刀、多功能手术解剖器、高压水刀能分离解剖出肝脏断面的各种管道根据其粗细不同予电凝烧灼止血、钛夹夹闭或缝扎直线切割闭合器将肝脏切线上的肝组织及管道一起夹闭氩气刀及微波刀将肝脏断面上的细小管道在切肝前予凝闭较粗管道需用钛夹夹闭或缝扎。6肝脏手术中缝合材料的选择